Apofizită

David este un băiat de 12 ani care se prezintă la departamentul de urgență plângându-se de dureri bilaterale la călcâi. Durerea sa s-a agravat treptat în ultima lună. El este un fotbalist pasionat, dar simptomele sale au ajuns în stadiul în care acum nu mai poate juca din cauza durerii sale.

Apofizita este un termen folosit pentru a descrie un grup de leziuni de tracțiune prin suprasolicitare care cauzează în mod obișnuit durere la adolescenți. Cu toții am auzit de boala Osgood Schlatter. Este cea mai frecventă formă de apofizită. Alte zone anatomice care sunt frecvent afectate includ polul inferior al rotulei (Sinding-Larsen-Johansson), tuberozitatea calcaneană (Sever’s), epicondilul medial al cotului (în spectrul cotului din Little League) și diverse locuri de pe pelvis. Ele sunt subtil diferite de osteocondroză, care se datorează în schimb modificărilor centrului de osificare epifizară.

O apofiză este o zonă de creștere osoasă separată de centrele de osificare. Ea acționează ca un loc de atașare a tendonului sau ligamentului și va fuziona în cele din urmă cu osul pe măsură ce corpul se maturizează. Creșterea rapidă și slăbiciunea relativă a osului, combinate cu mișcările repetitive, determină creșterea forțelor de tracțiune în punctul de atașare. Apofiza este cel mai slab punct al joncțiunii mușchi-tendon-os; solicitările repetate în acest punct duc la fragmentarea și micro-separarea osului. Această creștere anormală duce la umflături și dureri la fața locului. Leziuni similare de suprasolicitare duc la leziuni ale tendoanelor și mușchilor la adulți.

Apofizita este cel mai frecventă la vârstele de creștere maximă, adică între 10-14 ani la fete și 12-16 ani la băieți. Apofizita este în mod tradițional mai frecventă la băieți, dar incidența este în creștere la fete. Acest lucru este probabil legat de creșterea ratelor de participare sportivă în rândul fetelor de această vârstă. Vârsta medie de apariție este mai mică la fete datorită apariției mai timpurii a centrelor de osificare. Fuziunea mai timpurie duce la încetarea simptomelor la o vârstă mai tânără la fete, în comparație cu băieții. În cazul apofizitei membrelor inferioare, până la 50% dintre pacienți vor prezenta simptome bilaterale.

Să ne uităm la câteva radiografii

Acest jucător de baschet de sex masculin în vârstă de 11 ani s-a plâns de dureri la călcâi. Radiografia gleznei sale arată o densitate crescută a apofizei calcaneale, întâlnită în mod obișnuit la copiii între 7 și 14 ani cu boala Sever. Există o pierdere a planurilor de grăsime/țesut moale în regiunea bursei retrocalcaneale, în concordanță cu o inflamație acută.

Acest alergător de cursă lungă de 12 ani se plânge de durere anterioară a genunchiului, localizată la fața inferioară a rotulei. Radiografia laterală a genunchiului ei arată osificarea distrofică a rotulei inferioare, cu îngroșarea subtilă a tendonului rotulian proximal. Aceste modificări sunt în concordanță cu un diagnostic de Sinding-Larsen-Johansson.

Această jucătoare de volei în vârstă de 13 ani se prezintă cu durere progresivă deasupra tuberozității tibiale. Durerea ei este exacerbată de sărituri. Radiografia laterală a genunchiului ei arată o fragmentare a apofizei cu tumefacție a țesuturilor moi suprapuse, clasică pentru boala Osgood Schlatter. Unele fragmentări izolate pot fi normale la nivelul tuberozității tibiale.

Acest băiat de 11 ani se prezintă la Urgențe cu o înrăutățire a durerii de cot. Este un jucător pasionat de crichet și încearcă să facă parte din echipa de minori a județului său, dar constată că durerea se agravează mult mai mult în timpul jocului de bowling. Radiografia AP a cotului său arată o lărgire a physisului la epicondilul medial. Acest lucru este în concordanță cu un diagnostic de Little League Elbow. Este posibil să vedeți, de asemenea, fragmentare.

Acesta este un RMN al unui alergător de cursă lungă de 14 ani de sex masculin care se plânge de dureri anterioare de șold. Durerea sa se agravează din ce în ce mai mult la alergare și îi afectează acum timpii. IRM arată un edem al măduvei osoase și al țesuturilor moi înconjurătoare la nivelul coloanei iliace superioare anterioare care implică originea mușchiului sartorius fără separare, așa cum poate apărea într-o leziune acută prin avulsie. Acest lucru este în concordanță cu o apofizită a ASIS (spinare iliacă anterioară superioară). Radiografiile simple sunt de obicei normale sau pot arăta doar modificări subtile ale apofizitei pelviene.

Historie și examinare

Apofizita are o istorie tipică, iar diagnosticul se bazează în mare parte pe o anamneză și o examinare corecte. Un adolescent se va prezenta cu o durere focală cu debut gradual pe locul implicat. Aceștia sunt de obicei foarte activi și pot trece printr-o creștere acută a nivelului de antrenament. Este posibil ca aceștia să progreseze în prezent către niveluri mai înalte de sport sau să concureze în mai multe sporturi la mai multe clase. Simptomul inițial va fi durerea prezentă la începutul activității fizice. În stadiile incipiente, durerea va dispărea adesea după ce copilul s-a încălzit complet, doar pentru a reveni după ce s-a răcit. Pe măsură ce procesul progresează, copilul va avea simptome persistente pe tot parcursul activității fizice, iar durerea va duce în cele din urmă la încetarea totală a activității.

Examinarea clinică va evidenția sensibilitate punctiformă pe locul afectat. Poate exista o ușoară tumefacție pe zonă. Durerea va fi reprodusă prin contracția rezistată a mușchiului afectat, de exemplu, flexia plantară rezistată a gleznei în boala Sever și extensia rezistată a genunchiului în boala Osgood-Schlatter. O modalitate bună de a evalua acest lucru este de a cere pacientului să demonstreze acțiuni care îi exacerbează durerea.

Diagnostic diferențial

Diagnosticurile și investigațiile alternative trebuie luate în considerare dacă există caracteristici îngrijorătoare în anamneză sau la examen. Trăsăturile atipice la prezentare sunt:

• Durere cu debut brusc
• Pirexie
• Nu suportă greutate
• Antecedente de traumatism
• Punctul de sensibilitate sau vârsta pacientului nu sunt tipice pentru apofizită.

Cele mai frecvente diagnostice diferențiale sunt osteomielita, fracturile prin avulsie, osteocondrita, fracturile de stres și malignitatea. Investigațiile trebuie efectuate în conformitate cu diagnosticul diferențial suspectat.

Cazurile de mai jos și imaginile care le însoțesc evidențiază necesitatea de a avea în minte posibile diagnostice alternative. Pacientul ar trebui să se prezinte cu durere cu debut gradual, pe un situs de apofiză, la vârsta potrivită (10-16 ani) pentru apofizită. Un istoric care include niveluri ridicate sau o creștere bruscă a activității poate fi de ajutor. Orice caracteristică atipică trebuie căutată în mod activ.

Această radiografie a cotului provine de la un băiat de 13 ani, aruncător de baseball, care se prezintă cu durere medială a cotului cu debut brusc. Epicondilul medial este deplasat cu o așchie de os adiacent, reprezentând o fractură prin avulsie a epicondilului medial. Există o tumefacție marcată a țesuturilor moi adiacente și o efuziune articulară. Comparați acest lucru cu radiografia cotului din Liga Mică.

O jucătoare de baschet în vârstă de 10 ani s-a prezentat cu dureri de genunchi apărute brusc în urma unei căzături. Radiografia arată un fragment osos avulsionat din rotula inferioară în punctul de inserție a tendonului, cu o tumefacție moderată a țesuturilor moi suprapuse: o fractură de manșon de rotulă. Acest lucru contrastează cu constatările de osificare distrofică de Sinding-Larsen-Johansson.

O săritoare în lungime de sex feminin în vârstă de 13 ani se prezintă cu durere anterioară a genunchiului în urma unei căzături care a dus la flexia forțată a genunchiului flectat. Ea are dureri semnificative și este incapabilă să ridice piciorul drept. Radiografia ei arată o deplasare a tuberozității tibiale cu o tumefacție semnificativă a țesuturilor moi suprapuse: o fractură prin avulsie a tuberozității tibiale. Comparați acest lucru cu caracteristicile radiografice tipice de fragmentare și umflătură ușoară observate în boala Osgood-Schlatter.

O fetiță de 13 ani se prezintă cu o înrăutățire a durerii la gleznă/calcâi în ultima săptămână. Durerea ei este exacerbată pe când aleargă și joacă fotbal. Ea a fost pirexică în ultimele 24 de ore și este acum incapabilă să suporte greutăți. Radiografia gleznei arată o tumefacție difuză a țesuturilor moi care se sprijină pe capătul distal al peroneului. Există o eroziune suspectă a cortexului distal al fibulei. Aceste constatări sunt suspecte pentru osteomielită a fibulei distale.

Un băiat de 8 ani se prezintă cu dureri de genunchi cu debut gradual în timpul alergării. El începe să observe o umflătură asociată. Mama sa simte că devine din ce în ce mai letargic. Radiografia laterală arată o leziune sclerotică care implică regiunea dia-metafizară a tibiei cu o zonă largă de tranziție și o reacție periostală caracteristică de tip „Sunburst ” observată în osteosarcoame.

Investigații

În ciuda faptului că diagnosticul este clinic, o radiografie de bază este adesea utilă. O radiografie poate ajuta să se asigure că nu există o fractură prin avulsie și un studiu realizat de Rachel et al. a constatat că radiografiile au schimbat managementul la până la 5% dintre pacienții cu boala Sever.

Dezvăluirile de apofizită pot varia la imagistică și este posibil ca unii pacienți să nu prezinte nicio modificare radiologică pe radiografiile simple. Constatările radiografice tipice includ o densitate crescută și o fragmentare la nivelul centrelor de osificare secundară. Adesea poate fi observată o tumefacție a țesuturilor moi suprapuse. Rezonanța magnetică va evidenția un semnal crescut al fluidului, edemul apofizei și fragmentarea.

Această vedere laterală pe peliculă simplă arată apofiza calcaneană cu densitate mare și fragmentare în concordanță cu boala lui Sever.

Comparați radiografia cu această imagine RMN care arată edem și fragmentare la nivelul apofizei calcaneale și care se extinde în tuberozitatea calcaneală adiacentă. Aceste constatări sunt frecvent întâlnite la pacienții cu boala Sever.

Tratament

Apofizita este un proces autolimitat. Majoritatea pacienților vor reveni la o activitate completă după 4-6 săptămâni de repaus sau activitate redusă. În ciuda revenirii cu succes la activitate, pacienții pot continua să aibă unele simptome. Simptomele vor înceta definitiv odată ce centrele de creștere fuzionează.

Accentul tratamentului ar trebui să fie reducerea simptomelor suficient de mult pentru a permite continuarea participării sportive.

Strategii care s-au dovedit a îmbunătăți recuperarea sunt

• analgezia
• modificarea activității
• programe de întindere și întărire musculară

Alte terapii care au puține dovezi, dar care pot fi utile în unele cazuri includ

• aplicarea de gheață
• orteze pentru picior sau ridicarea călcâiului în boala Sever
• taping sau ortezare

Nu există loc pentru intervenția chirurgicală în tratamentul standard al apofizitei. Orice beneficiu pe termen scurt observat în urma intervenției chirurgicale nu poate fi justificat atunci când este pus în balanță cu daunele potențiale aduse unui schelet imatur. Intervenția chirurgicală poate fi considerată o opțiune dacă există o fractură prin avulsie deplasată sau un corp liber într-o articulație afectată.

Prevenție

Apofizita este un proces care poate fi prevenit în mare măsură și, ca urmare, recent s-a pus accentul atât pe programele de prevenire primară, cât și pe cele de prevenire secundară. Poate fi dificil la nivel individual să se facă schimbări, deoarece acești pacienți tind să fie persoane foarte active și competitive. Astfel, unele organisme sportive pentru tineret au impus limite în ceea ce privește participarea la jocuri și odihnă obligatorie pentru a evita eforturile repetitive.

Un sfat simplu de dat părinților și copiilor include:

1. Încurajați 1-2 zile de pauză de la sportul de competiție pe săptămână
2. Încurajați 2-3 luni de pauză de la fiecare sport pe an
3. Participați la o singură echipă pe sport
4. Evitați specializarea timpurie a sportului
5. Evitați creșterea nivelului de antrenament cu mai mult de 10% de la o săptămână la alta
6. Mențineți un somn bun, hidratarea și obiceiurile alimentare.

Consiliere pentru acasă

• Apofizita are un istoric tipic de durere cu debut gradual peste o apofiză la adolescenți foarte activi.
• Este un proces autolimitat, dar poate provoca dureri debilitante.
• Tratamentul trebuie să se concentreze pe analgezie, modificarea activității și programe de întindere a mușchilor.
• Simptomele se vor rezolva definitiv odată ce centrele de osificare fuzionează.

Nu trebuie ratate fragmente

• Toate caracteristicile atipice trebuie investigate în mod corespunzător. Zona din jurul apofizei este un loc comun pentru fracturi de avulsie, osteomielită și malignitate.
• Acesti pacienți prezintă un risc ridicat pentru alte leziuni de suprasolicitare. Toți pacienții ar trebui să primească sfaturi de prevenție secundară.

Și preferatele noastre, controversele

• În ciuda faptului că diagnosticul este clinic, radiografiile de bază pot fi utile pentru a infirma alte diagnostice diferențiale.
• Există puține dovezi care să afișeze un beneficiu suplimentar pentru tratamentul cu bandaje sau atele.
• Ortezele personalizate pot fi utile pentru pacienții care suferă de boala Sever.

David a urmat un program de modificare a activității și de întindere a mușchilor condus de fizioterapeut timp de o lună. I s-au dat sfaturi de prevenție secundară pentru a evita suprasolicitarea. El a revenit acum la participarea la fotbal fără simptome.

Brenner, J. S. (2007). Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Child and Adolescent Athletes. Pediatrics, 119(6), 1242 LP – 1245

Elengard, T., Karlsson, J., & Silbernagel, K. G. (2010). Aspecte ale tratamentului pentru durerea posterioară a călcâiului la tinerii sportivi. Open Access Journal of Sports Medicine, 1, 223-232.

Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Cutter, G.. R., Weber, A., Loftice, J., McMichael, C., Hassell, N., & Lyman, S. (2011). Riscul de rănire gravă pentru tinerii aruncători de baseball: un studiu prospectiv de 10 ani. The American Journal of Sports Medicine, 39(2), 253-257.

Frush, T. J., & Lindenfeld, T. N. (2009). Peri-epifizare și leziuni de suprasolicitare la sportivii adolescenți. Sports Health, 1(3), 201-211.

Gregory, B., & Nyland, J. (2013). Leziuni ale cotului medial la tinerii atleți de aruncare. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 91-100.

Guldhammer, C., Rathleff, M. S., Jensen, H. P., & Holden, S. (2019). Prognosticul pe termen lung și impactul bolii Osgood-Schlatter la 4 ani după diagnosticare: A Retrospective Study (Un studiu retrospectiv). În Orthopaedic Journal of Sports Medicine (Vol. 7, Issue 10, p. 2325967119878136).

James, A. M., Williams, C. M., & Haines, T. P. (2013). „Eficacitatea intervențiilor în reducerea durerii și menținerea activității fizice la copiii și adolescenții cu apofizită calcaneală (boala lui Sever): o revizuire sistematică”. Journal of Foot and Ankle Research, 6(1), 16.

Rachel, J. N., Williams, J. B., Sawyer, J. R., Warner, W. C., & Kelly, D. M. (2011). Este necesară evaluarea radiografică la copiii cu un diagnostic clinic de apofizită calcaneană (boala Sever)? Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5).

Ramponi, D. R., & Baker, C. (2019). Boala lui Sever (Apofizita calcaneală). Advanced Emergency Nursing Journal, 41(1), 10-14.

Vaishya, R., Azizi, A. T., Agarwal, A. K., & Vijay, V. (2016). Apofizita tuberozității tibiale (boala Osgood-Schlatter): A Review. Cureus, 8(9), e780-e780.

Wiegerinck, J. I., Zwiers, R., Sierevelt, I. N., van Weert, H. C. P. M., van Dijk, C. N., & Struijs, P. A. A. A. (2016). Tratamentul apofizitei calcaniene: Wait and See Versus Orthotic Device Versus Physical Therapy: A Pragmatic Therapeutic Randomized Clinical Trial (Un studiu clinic randomizat pragmatic terapeutic). Journal of Pediatric Orthopaedics, 36(2). 36(2).

Cairns G, Owen T, Kluzek S, et al. Intervenții terapeutice la copii și adolescenți cu durere legată de tendonul patelar: o revizuire sistematică. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018

Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M. S., & Dean, B. J. F. (2018). Intervenții terapeutice la copii și adolescenți cu dureri legate de tendonul patelar: o revizuire sistematică. BMJ Open Sport & Amp; Exercise Medicine, 4(1), e000383.

.