Sekundární aortoenterická píštěl
Abstrakt
Sekundární aortoenterická píštěl (SAF) je vzácnou, ale velmi závažnou komplikací rekonstrukce břišní aorty. Tato komplikace se často vyskytuje měsíce až roky po operaci aorty. Klinickým projevem aortoenterické píštěle je vždy krvácení z horní části gastrointestinálního traktu. Léčba onemocnění spočívá v časné chirurgické intervenci. Pokud není operační léčba provedena včas, je mortalita vysoká. Je prezentován případ sekundární aortoduodenální píštěle zjištěné 6 let po rekonstrukční operaci aorty s klinickým projevem krvácení do horní části gastrointestinálního traktu. Při okamžité explorativní laparotomii byla uzavřena proximální část břišní aorty. Byla provedena duodenorafie a rekonstrukce aorty pomocí záplatového štěpu v proximální linii šití aortální protézy. Naštěstí nebyl přítomen žádný hnis, takže kultivace tkáně nebyla provedena. Zákrok byl ukončen omentoplastikou k ochraně patchgraftu a jeho oddělení od duodenorhapse.
Pacientka po operačním řešení prospívala dobře. Vzhledem k narůstajícímu počtu elektivních oprav aortálních aneuryzmat u stárnoucí populace je pravděpodobné, že v budoucnu se klinickým lékařům představí více pacientů se sekundární aortoenterickou píštělí. So, a high index of suspicion is necessary for prompt diagnosis and treatment of this life-threatening event.“
Úvod
Sudden hematemesis is a life-threatening emergency that directs a physician’s attention toward various causes of gastrointestinal bleeding. Aortoenterická píštěl je neobvyklá, ale život ohrožující komplikace aortální rekonstrukční operace. Komunikace mezi aortou a střevem vzniklé v důsledku onemocnění na obou místech se označují jako aortoenterické píštěle. Vznik píštěle mezi aortou a střevním traktem byl poprvé popsán v roce 1839 u muže s „pulzujícím nádorem… a výtokem krvavé stolice“, který náhle zemřel. Při pitvě bylo zjištěno, že „jejunum přilnulo k… aneurysmatickému vaku a tento vak vředovatěl do střeva“. Píštěle vzniklé po rekonstrukční operaci aorty, nazývané také aortoenterické píštěle, se považují za sekundární aortoenterické píštěle. Před rokem 1960 bylo nejčastější příčinou abdominálních aortoenterických píštělí aneuryzma aorty, následované infekční aortitidou způsobenou syfilidou nebo tuberkulózou. V posledních zhruba 3 desetiletích se však mnohem častější příčinou stala eroze střeva protetickými cévními štěpy, jejíž incidence dosahuje až 4 %.
Komplikace se často objevuje měsíce až roky po původní operaci.
Bastounis a kolegové uvádějí, že průměrný interval od původní operace do výskytu krvácení z horní části trávicího traktu byl 32 měsíců. Dvacetiletá zkušenost se sekundární aortoenterickou píštělí v lékařském zařízení Johnse Hopkinse ukázala, že průměrná doba je 2,8 roku.
První hlášení o sekundární aortoenterické píštěli podal Brock v případě, který zahrnoval aortální homograft a duodenum. V roce 1956 Clayton a jeho kolegové prezentovali první aortoenterickou píštěl způsobenou protetickým štěpem aorty. V roce 1958 Mackenzie a kolegové demonstrovali první úspěšnou opravu sekundární aortoenterické píštěle mezi syntetickým štěpem a střevem. Vzhledem k anatomické blízkosti se většina případů týká duodena s proximální linií šití aortální protézy. Rychlá diagnóza s chirurgickým zákrokem je jedinou možnou léčbou, která zachová život pacienta. Vzhledem k nespecifické povaze klinické anamnézy a fyzikálního nálezu je diagnóza aortoenterické píštěle předoperačně obtížně stanovitelná. Neexistuje jediné diagnostické vyšetření, které by mělo velmi vysokou specificitu a senzitivitu, včetně horní počítačové tomografie (CT), angiografie nebo gallium-67 CT. Nejpřínosnější metodou pro diagnostiku je gastrointestinální endoskopie. Pokud je nález negativní, nemá toto vyšetření význam, pokud se nenajde jiný zdroj krvácení. Nicméně explorativní laparotomie je jedinou metodou, která může diagnózu definitivně potvrdit.
Popis případu
Prezentujeme případ sekundární aortoduodenální píštěle nalezené 6 let po rekonstrukční operaci aorty s klinickým obrazem krvácení do horní části gastrointestinálního traktu. Pacientem byl 70letý muž, který si stěžoval na hematemézu a melénu. V anamnéze uvedl rekonstrukční operaci aorty v Teheránu před 6 lety. V anamnéze neměl vředovou chorobu ani jinou gastrointestinální patologii. Při fyzikálním vyšetření se pacient jevil bledý s chladnou lepkavou kůží v předšokovém stavu. Jeho vitální funkce byly zaznamenány jako pravidelná tepová frekvence 112 tepů za minutu, dechová frekvence 22 dechů za minutu a krevní tlak 90/60 mm Hg. Hrudní stěna, srdce a plíce byly při fyzikálním vyšetření normální. Na břiše měl střední lineární jizvu svědčící o předchozí operaci břicha. Epigastrium bylo při palpaci citlivé. Žádný z břišních vnitřností nebyl hmatný. Jeho minulé chirurgické záznamy odhalily aortobifemorální štěp před 6 lety. CT prokázalo aneuryzmatický útvar v okolí štěpu. Ultrazvukové vyšetření zobrazilo krevní sraženiny v distální polovině duodena.
Při okamžité explorativní laparotomii jsme zjistili hematomy kolem duodena a pankreatu přirostlé k omentu. Proximální část břišní aorty byla uzavřena svorkou. Krevní sraženiny byly odstraněny a duodenum bylo odděleno od aorty. Naštěstí nebyl přítomen žádný hnis, takže kultivace tkáně nebyla provedena. Rozhodli jsme se provést revaskularizaci syntetickým štěpem na straně aorty s proximální linií šití aortální protézy. Zákrok byl zakončen omentoplastikou k ochraně záplatového štěpu a k jeho oddělení od duodena.
V pooperačním období se u pacienta nevyskytly žádné relevantní komplikace. Byla podávána specifická antibiotická terapie (ceftriaxon spolu s metronidazolem a vankomycinem). Kontrolní CT bylo provedeno po 1 měsíci a po 6 měsících. Opakované klinické a laboratorní vyšetření neprokázalo žádné známky infekce. Primární radiografie zažívacího traktu neprokázala žádné známky stenózy duodena.
Diskuse
Diagnostika a léčba aorto enterální píštěle jsou obtížné a představují velký problém pro cévního chirurga. Nicméně u pacienta s hematemézou a melénou, který podstoupil aortobifemorální bypass nebo aortální interpoziční štěp bez ezofagogastroduodenální patologie, by se diagnóza aortoenterické píštěle neměla přehlížet. V tomto klinickém případě dostupná klinická, instrumentální a radiologická podpora činila hypotézu takové diagnózy velmi pravděpodobnou.
Ezofagogastroduodenoskopie neprokázala žádné patologie s výjimkou sraženiny v druhé části duodena. Tyto příznaky spojené s vysokým gastroezofageálním krvácením a anamnézou aortobifemorálního bypassu před 6 lety vedly k diagnóze aortoenterické píštěle.
Nejdelší pooperační interval pro aortoenterickou píštěl byl 23 let po operaci aortofemorálního bypassu; nejkratší pooperační interval byl 2 dny, zaznamenaný v roce 1974, kdy se po resekci prasklého aneuryzmatu břišní aorty s interpozicí štěpu vyvinula para-protetická enterická píštěl. V našem případě se komplikace projevila 6 let po rekonstrukci aortálního aneuryzmatu.
V literatuře byly popsány jak in situ, tak extraanatomické bypassy. Léčbou volby je podvaz aorty a axilofemorální bypass. Bylo uvedeno, že po identifikaci píštěle jsou nejčastěji používanými chirurgickými postupy excize štěpu, přešití pahýlu aorty, oprava defektu střeva a umístění nového štěpu in situ nebo použití extraanatomického bypassu. Úmrtnost během operace a v pooperačním období je poměrně vysoká, v průměru přibližně 50 % až 60 %.
Chang a jeho kolegové z Tchaj-wanu popsali podobný případ. U 80letého pacienta vznikla sekundární aortoenterická píštěl jako bezprostřední pooperační komplikace po operaci rekonstrukce aorty; pacient zemřel 20. den po primární operaci. Tento pacient nepřežil pravděpodobně v důsledku masivní krevní ztráty, velmi vysokého věku a infekce. Náš pacient je mladší a dostavil se po 6 letech s melénou a hematemézou, která byla včas diagnostikována a léčena, což umožnilo pacientovi přežít.
Všeobecně byly popsány 2 typy sekundární aortoenterické píštěle. Typ 1, označovaný jako pravá aortoenterická píštěl nebo štěpová enterická píštěl, s pseudoaneuryzmatem nebo bez něj, vzniká mezi proximální linií aortálního švu a střevem. Tento typ píštěle je nejčastější a často iniciuje masivní gastrointestinální krvácení. Hlavním klinickým projevem tohoto typu je vždy krvácení z horní části gastrointestinálního traktu (76 %), které může mít se stejnou frekvencí podobu hematemézy nebo melény. Sepse a bolesti břicha jsou u tohoto typu píštěle relativně vzácné. Tento případ, který se objevil 6 let po operaci aorty, byl tohoto typu.
Typ 2 neboli para-protetická střevní píštěl nevyvíjí žádnou komunikaci mezi střevem a štěpem. Tvoří 15-20 % sekundárních aortoenterických píštělí. U tohoto typu píštěle dochází ke krvácení z okrajů erodovaného střeva mechanickou pulzací aortálního štěpu. S tímto typem píštěle je častěji spojena sepse (75 %). Kromě sepse bylo popsáno krvácení do gastrointestinálního traktu (30 %), bolesti břicha (20 %), septické emboly v dolních končetinách, septická artritida, multicentrická osteomyelitida a hypertrofická osteoartropatie.
Závěr
Cílem této kazuistiky je zdůraznit včasnou diagnostiku a léčbu všech gastrointestinálních krvácení u pacientů, kteří mají v anamnéze rekonstrukční operaci aorty. V těchto případech je třeba zvážit možnost vzniku aortoenterické píštěle. Ve vybraných případech může rekonstrukce aorty pomocí záplatového štěpu, duodenorafie a omentoplastiky představovat platnou alternativu a snadnou volbu pro aortoenterickou píštěl bez jakýchkoli komplikací
.