Chordom: En sällsynt bencancer i skallbasen och ryggraden: En sällsynt bencancer i skallbasen och ryggraden

Chordom är låggradig cancer som kan uppstå var som helst längs ryggraden och skallbasen. Man tror att de uppstår från notokorden, som är en rudimentär struktur som är viktig för utvecklingen av ryggraden. Dessa tumörer är ganska sällsynta och drabbar ungefär 1/1 000 000 individer årligen. Av alla cancertumörer som har sitt ursprung i benet utgör de mindre än 4 %. Chordom uppträder vanligen i åldrarna 40-70 år och gynnar män framför kvinnor. Dessa tumörer metastaserar sällan till kroppen men är lokalt invasiva och aggressiva.

Ungefär en tredjedel av patienterna har chordom som har sitt ursprung i skallbasen. Huvudvärk, dubbelseende, onormala ögonrörelser, sväljningssvårigheter och urininkontinens är vanliga symtom för chordom i skallbasen. Även om det accepterade tillvägagångssättet är att försöka avlägsna ryggradschordom i ett stycke (en bloc-resektion), misslyckas de flesta chordom i skallbasen med att avlägsnas med denna metod. Behandlingen av dessa tumörer omfattar därför minimalt invasiv kirurgisk resektion samt strålbehandling. Denna kombination leder till remission för många patienter, men vissa kräver fortfarande ytterligare behandling. Målen för behandlingen är bland annat tumörkontroll och bibehållen livskvalitet.

Pacific Neuroscience Institute i Santa Monica och Torrance, Kalifornien, neurokirurgerna Daniel Kelly, MD och Garni Barkhoudarian, MD, är erkända experter på minimalt invasivt kirurgiskt avlägsnande och behandling av chordom.

Patogenes

Och även om de underliggande orsakerna till chordom är mindre kända, har chordom sitt ursprung i benet, och när de växer förstör de benet och breder ut sig till hjärnan och mjukvävnad. Den primära ursprungsplatsen är clivus (därav ”clival chordomas”), som är en korsning mellan två skallben, sphenoid- och occipitalbenen. Många tumörer bryter igenom dura mater – höljet som täcker hjärnan och ryggmärgen – och kan orsaka direkt tryck på hjärnstammen och kranialnerverna. På samma sätt kan tumörerna växa in i näsans bihålor och orsaka blockeringar som kan leda till bihåleinflammation, infektioner, blödningar eller dysfunktion i det eustachiska röret.

Symtom

De kliniska manifestationerna av chordom skiljer sig åt beroende på tumörens läge och storlek. De vanligaste symtomen på chordom i skallbasen är huvudvärk (som liknar bihålehuvudvärk), bihåleinflammationer, näsblod (epistaxis) och hörselsvårigheter på grund av blockering eller dysfunktion i det eustachiska röret. Om tumören går in i det centrala nervsystemet (CNS) kan den orsaka symtom på kompression av hjärnstammen och nervdysfunktion. Den vanligaste nerv som drabbas är abducensnerven som kontrollerar ögonrörelser, vilket resulterar i dubbelseende (diplopi). Andra nerver som kan vara involverade är trigeminusnerven (ansiktskänsla), ansiktsnerven (ansiktsmuskelrörelse), vestibulocochlearisnerven (hörsel och balans), synnerverna (synförlust) och hypoglossusnerven (tungans rörelse). Vid allvarlig kompression av hjärnstammen kan patienterna utveckla sväljningssvårigheter (dysfagi), hes röst (stämbandsdysfunktion), svaghet i armar eller ben samt balans- eller koordinationssvårigheter.

Hypofysen ligger i den övre delen av clivus och kan ibland komprimeras eller förskjutas av tumören. Hypofysen är kroppens huvudkörtel och styr andra endokrina körtlar som binjurarna och sköldkörteln. Därför kan hypofysens dysfunktion resultera i symtom på hypotyreos eller hypokortisolism med symtom som trötthet, viktökning, utebliven menstruationscykel och impotens/infertilitet.

Vissa patienter genomgår kraniala avbildningar på grund av orelaterade symtom som t.ex. huvudtrauma och en lesion i clivus kan identifieras. Dessa tumörer kan vara asymtomatiska och skulle annars inte ha upptäckts. De förtjänar en grundlig utredning och eventuell behandling med tanke på risken för tumörtillväxt och utveckling av nya symtom.

Diagnos

Chordom diagnostiseras initialt genom kraniala avbildningar, oftast datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI). Ofta har patienterna sinonasala symtom och genomgår en huvud-CT av sin ENT-kirurg (öron-näsa-hals), vilket skulle föranleda ytterligare utredning. Guldstandarden för avbildning är en MRT med IV-kontrast som använder gadolinium, med tunna snitt i området kring clivus, ofta kallad ”hypofysprotokoll”.

Om avbildningen visar att tumören komprimerar hypofysen eller det optiska chiasmet kan ytterligare undersökningar vara nödvändiga, inklusive en endokrinologisk och/eller oftalmologisk utvärdering. Hypofysens hormoner bör bedömas och kan kräva en mer grundlig utvärdering. Ett test av synfältet och optisk koherenstomografi (OCT) bör övervägas för att mäta omfattningen av synförlust och permanenta skador på synnerven.

Med tanke på att det finns många olika typer av tumörer som kan förekomma i denna region med vitt skilda behandlingsalternativ krävs nästan alltid en inledande biopsi för att fastställa en patologisk diagnos. Detta utförs ofta av ÖNH-kirurgen under ett kontors- eller öppenvårdsförfarande. Den patologiska diagnosen av chordom är vanligtvis entydig och är nödvändig för att vägleda den slutgiltiga behandlingen av patienten.

Behandling av chordom vid PNI

På Pacific Neuroscience Institute och andra toppcentra är den gyllene standarden för chordombehandling kirurgisk resektion av tumören. De flesta chordom i skallbasen är strukturer i mittlinjen och behandlas bäst genom ett minimalt invasivt tillvägagångssätt, t.ex. genom ett endoskopiskt endonasalt transklival tillvägagångssätt genom näsborrarna. Vissa tumörer har lateral invasion, t.ex. in i innerörat, och kan kräva en retrosigmoid kraniotomi för att närma sig tumören från bakom örat i kombination eller på egen hand. Målet med operationen är maximal säker resektion av tumören. Man bör inte sträva efter fullständig tumörresektion om vitala funktioner äventyras.

Den endonasala operationen genom näsan är nu den viktigaste av de kirurgiska alternativen och har blivit allt säkrare under de senaste tio åren. Med hjälp av programvara för kirurgisk navigering, dvs. ”GPS” för kirurgi, Doppler ultraljudsövervakning och övervakning av kranialnerven har riskerna för kärlskador, inklusive blödning eller stroke, och nervskador minskat. Dessutom har införandet av en ”nasoseptal” vaskulariserad klaff, där normal bihålevävnad flyttas för att täcka den kirurgiska defekten, avsevärt minskat antalet läckage av cerebrospinalvätska (CSF-läckage) efter operationen. Postoperativa CSF-läckage kan, om de inte behandlas, leda till hjärnhinneinflammation, som kan vara dödlig. Under de senaste sju åren har vi inte haft något CSF-läckage efter chordomkirurgi.

Om fullständig tumörborttagning uppnås genom kirurgi behövs ingen ytterligare behandling såvida det inte sker framtida tumöråterväxt. Om det finns en kvarvarande tumör, dvs. en tumör som det var osäkert att avlägsna, kan dock ytterligare behandling vara nödvändig, särskilt om det finns tecken på tillväxt. De bästa behandlingsalternativen är stereotaktisk radiokirurgi eller protonstrålning, eller en kombination av de två. Dessa alternativ utförs i samarbete med våra strålningsonkologiska kollegor. Radiokirurgen spelar en viktig roll när det gäller att identifiera den återkommande tumör som ska riktas in och skydda riskstrukturer när det är möjligt. Både stereotaktisk radiokirurgi och protonstrålning har adekvat tumörkontroll på cirka 80 procent, med en liten fördel för protonstrålning beroende på tumörens placering.

Ingen medicin har hittills visat sig vara den ”magiska kulan” för att behandla chordom. Det finns dock några lovande alternativ, särskilt när genetiska mål identifieras. Naturligtvis utvärderas våra patienters chordom med grundlig genetisk sekvensering för att analysera genmutationer. Om patienten är en kandidat för riktad behandling kan detta vara ett alternativ för våra neuroonkologer. Vid Saint John’s Cancer Institute har vi ett antal studier för chordom där vi analyserar potentiella behandlingsalternativ för chordompatienter.

Slutsats

Chordom kan uppträda med subtila symtom och ha en smygande tillväxthastighet. Behandlingsalternativ är tumörbiopsi följt av minimalt invasiv tumörresektion. Vissa patienter kan behöva strålbehandling om det finns tumörtillväxt efter operationen. Ledande forskning har identifierat flera potentiella läkemedel som kan ge vissa fördelar för patienter med återkommande chordom. Vi på PNI och Saint John’s Cancer Institute kan erbjuda ett heltäckande tillvägagångssätt för chordompatienter med vårt team av neurokirurger, ÖNH-kirurger, ögonläkare, endokrinologer, strålningsonkologer och neuroonkologer.

För mer information eller för en konsultation med en av våra experter, kontakta oss på 310-582-7450.

Garni Barkhoudarian, MD, är neurokirurg med inriktning på skallebas och minimalt invasiv endoskopisk kirurgi. Han har ett särskilt intresse och expertis för hypofys- och parasellära tumörer, hjärntumörer, tumörer i skallbasen, intraventrikulära hjärntumörer, kolloidcystor, trigeminusneuralgi och andra vaskulära kompressionssyndrom. Han är utredare i ett antal kliniska prövningar som utvärderar effekten av olika medicinska eller kemoterapier för hypofysetumörer och maligna hjärntumörer. För praktiskt taget alla tumörer och intrakraniella ingrepp tillämpar dr Barkhoudarian nyckelhålskonceptet för att minimera kollaterala skador på hjärnan och dess stödstrukturer med hjälp av avancerad neuroimaging- och neuronavigationsteknik tillsammans med endoskopi för att förbättra målinriktningen och synliggörandet av lesionerna.