Generalized Anxiety Disorder

Definition/Beskrivning

Enligt Goodman och Fuller kan ångest definieras som ett förhöjt känslomässigt tillstånd av oro, bekymmer eller farhågor. Det kan leda till fysiologisk upphetsning som orsakar en ökning av hjärtfrekvensen och svettkörtelaktiviteten. Att hantera tillfällig ångest är normalt; du kan stöta på ångest när du ställs inför ett problem på jobbet, inför ett kommande prov eller när du ska fatta ett viktigt beslut. Räddningsreaktionerna är viktiga för att skydda en mot potentiella faror, men de kan bli missanpassade såtillvida att varje kontextuellt stimulus kan förknippas med återkommande rädsla och ångest (dvs. generalisering) När man dagligen upplever överdriven oro, spänning eller ångest kan man ha en generaliserad ångeststörning (GAD).

GAD är en psykisk störning där en person ofta är orolig eller ängslig för många saker och har svårt att kontrollera denna ångest. Denna störning diagnostiseras med en person som uppvisar ängsliga känslor och konstant oro över dagliga aktiviteter under minst en sexmånadersperiod månad tidsram.]

GAD kan betraktas som primär eller sekundär beroende på debut. Om GAD uppträder tidigt i livet utan någon annan diagnos så anses det vara primärt. Om GAD däremot utvecklas senare i livet och det finns andra störningar närvarande anses den vara sekundär.

Förekomst

Generaliserad ångeststörning drabbar nästan 6,8 miljoner amerikanska vuxna. störningen kommer successivt och kan börja under hela livscykeln, även om risken är störst mellan barndom och medelålder Kvinnor har två gånger större risk att utveckla GAD än män. Livstidsprevalensen för GAD hos kvinnor är 7,7 % och 4,6 % hos män. Andra faktorer som korrelerar med en ökad förekomst av GAD är att vara äldre än 24 år, separerad, änka, skild, arbetslös eller hemmafru. GAD är en av de vanligaste ångestsjukdomarna som läkare ser, och dessa patienter är frekventa användare av hälso- och sjukvårdssystemet. I en översiktsartikel skriven av Katzman, med titeln Current Consideration in the Treatment of Generalized Anxiety Disorder, fann man i en nyligen genomförd undersökning att ”patienter som sökte hjälp från psykiska hälsovårdstjänster under det senaste året hade en 50-procentig chans att ha GAD”. Patienter som har fått diagnosen GAD löper också större risk för självmord eller självmordsförsök.

Kännetecken/klinisk presentation

Det finns många kännetecken/symtom som är förknippade med generaliserat ångestsyndrom.

De vanligaste inkluderar:

• Konstant oro och överdriven ångest (kretsar normalt kring vardagliga frågor om små eller stora bekymmer)
• Svårt att koncentrera sig eller att tankarna ständigt blir tomma
• Överdriven svettning
• Palpitationer eller snabb hjärtslag
• Smärta i bröstet
• Storhet.
• Symtom från mage och tarm
• Skymning eller diarré
• Fattigdom
• Resvärdhet
• Muskelspänningar
• Muskelspänning/
• Huvudvärk
• Röstlöshet/ känsla av att vara ”på gränsen”
• Trysningar eller lätt att bli skrämd
• Sömnstörningar: Svårigheter att somna, sova kvar eller rastlös, otillfredsställande sömn

Barn & Tonåringar med GAD oroar sig ofta överdrivet mycket för:

• Den egna prestationen i akademiska ämnen, friidrott osv.
• Socialt liv
• Familj (eller frågor inom hushållet)

Vuxna med GAD oroar sig ofta för

• Jobbtrygghet eller prestationer
• Hälsa
• Finansiering
• Relationer (oavsett om det är på yrkesmässigt eller intimt)
• Välfärd.familjens välbefinnande

Angstrelaterade störningar är ofta förknippade med depression och missbruk. Goodman och Snyder konstaterar att ”ångest förstärker fysiska symtom”. I texten står det också att ångest ökar muskelspänningen. Denna ökade spänning kan minska blodflödet och syretillförseln till vävnaden och i sin tur orsaka en uppbyggnad av cellulära metaboliter. Detta uttalande visar att muskuloskeletala besvär (huvudvärk, ryggsmärta, muskelspänningar/värk och trötthet) kan orsakas av ångestorsakade spänningar eller ökad känslighet för smärta. Personer som har en allmän ångeststörning lägger en ökad uppmärksamhet på fysisk och känslomässig smärta. Detta ökade fokus kan vara i form av att personen märker smärta mer eller tolkar smärtan som mer betydelsefull. Goodman och Fuller konstaterar att funktionshinder, smärtbeteende (haltande och grimaser i ansiktet) och sökande av medicinering kan utvecklas vid ångeststörningar.

Fysiska, beteendemässiga, kognitiva och/eller psykologiska symtom kan förekomma. Det autonoma nervsystemet kan hänvisa smärta till kroppens somatiska system. Dessa symtom omfattar bröstsmärta, bäckensmärta, dyspné, hjärtklappning, parestesi och eventuella matsmältnings-, tarm- eller blåsstörningar. Goodman och Fuller förklarar att ångest kan bli självgenererande. Detta kan förklaras med att symptomen på ångest förstärker reaktionen och i sin tur orsakar en ”spiraleffekt”. Vissa föremål kan stimulera spiraleffekten och utlösa ångeststörningar; dessa inkluderar koffein, kokain eller andra stimulerande droger, mediciner som innehåller koffein och till och med stimulantia som används för behandling av astma.

Causer

Den exakta orsaken till generaliserad ångeststörning är inte helt klarlagd. Etiologin för GAD är multifaktoriell och inbegriper psykologiska, sociala och biologiska faktorer. Det finns också bevis för att både genetiska faktorer och svårigheter i det tidiga livet kan spela en roll i utvecklingen av GAD. Ingen vet dock säkert varför GAD drabbar vissa familjemedlemmar och inte andra. Andra möjliga orsaker är den yttre miljön och stressnivåer

Det är möjligt att redan existerande avvikelser i amygdala-prefrontallobens kretslopp tillsammans med hippocampus kan predisponera människor för GAD och andra ångeststörningar.

Enligt Mayo Clinic kan GAD orsakas av kemikalier i hjärnan (neurotransmittorer) och deras naturliga fluktuationer. Dessa neurotransmittorer inkluderar serotonin, dopamin och noradrenalin. Det finns bevis för att avvikelser i GABA-neurotransmission eller bensodiazepinreceptorernas funktion är inblandade i etiologin av GAD. Ett relevant hormonsystem är hypotalamo-hypofys-binjureaxeln (HPA-axeln), som reglerar kortisolutsöndringen. Det finns vissa bevis för att GAD, liksom depression, är förknippat med överdriven glukokortikoidutsöndring.

Forskare har funnit att flera aspekter av hjärnan, liksom biologiska processer, kan spela en stor roll för oro och ångest.

Diagnostiska tester/laboratorietester/laboratorievärden

Det finns två huvudsakliga diagnostiska verktyg som används för generaliserat ångestsyndrom: i Europa den internationella statistiska klassifikationen av sjukdomar- 10:e revisionen (ICD-10) och i USA den diagnostiska och statistiska manualen för psykiska störningar- fjärde utgåvan (DSM-IV). I den aktuella forskningen används dock nu screeningverktyget GAD-7. Enligt Katzman omfattar kriterierna för generaliserat ångestsyndrom:

ICD-10-kriterier:

För en diagnos av GAD måste patienten ha ångest som är generaliserad och ihållande men som inte är begränsad till, eller till och med starkt dominerande i, någon särskild miljöomständighet, dvs. den är ”fritt svävande”. De dominerande symtomen är varierande men omfattar ihållande nervositet, darrningar, muskelspänningar och epigastriskt obehag. Ofta uttrycks rädsla för att patienten eller en släkting snart ska bli sjuk eller råka ut för en olycka. DSM-IV-kriterier: DSM-IV-kriteriet är fortfarande vanligt förekommande. I diagrammet nedan finns kriterierna listade för DSM-IV:

För att få diagnosen GAD måste patienten ha överdriven ångest och oro i sex månader samt ha tre eller fler av följande symtom: rastlöshet, trötthet, koncentrationssvårigheter, irritabilitet, muskelspänningar eller sömnstörningar.

Diagnostiska kriterier för generaliserat ångestsyndrom:

A. Överdriven ångest och oro (orolig förväntan), som förekommer fler dagar i minst 6 månader, om ett antal händelser eller aktiviteter (t.ex. arbete eller skolprestationer).

B. Individen har svårt att kontrollera oron.

C. Ångesten och oron är förknippade med tre (eller fler) av följande sex symtom (där åtminstone vissa symtom har varit närvarande fler dagar än inte under de senaste sex månaderna):

(Obs: endast en punkt krävs hos barn)

1. Var lätt trött.
2. Svårt att koncentrera sig eller att tänka på ingenting.
3. Resistans.
4. Muskelspänningar.
5. Sömnstörningar (svårigheter att somna eller sova, eller rastlös, otillfredsställande sömn).

D. Ångesten, oron eller de fysiska symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämringar i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.

E. Störningen kan inte tillskrivas de fysiologiska effekterna av en substans (t.ex. en missbruksdrog, ett läkemedel) eller ett annat medicinskt tillstånd (t.ex. hypertyreoidism)

F. Störningen förklaras inte bättre av en annan psykisk störning (t.ex, ångest eller oro för att få panikattacker vid panikstörning, negativ bedömning vid social ångeststörning , kontaminering eller andra tvångstankar vid tvångssyndrom, separation från anknytningspersoner vid separationsångest, påminnelser om traumatiska händelser vid posttraumatiskt stressyndrom, viktuppgång vid anorexia nervosa, fysiska besvär vid somatisk symtomstörning, upplevda utseendemässiga brister vid kroppsdysmorfisk störning, allvarlig sjukdom vid sjukdomsångest, eller innehållet i vanföreställningar vid schizofreni eller vanföreställningsstörning.

Enligt artikeln från American Family Physician finns ett antal skalor tillgängliga för att fastställa en diagnos och bedöma svårighetsgraden av GAD. GAD-7 har validerats som ett diagnostiskt verktyg och en skala för bedömning av svårighetsgrad, där en poäng på 10 eller mer har god diagnostisk sensitivitet och specificitet. Högre GAD-7-poäng korrelerar med mer funktionsnedsättning. Skalan utvecklades och validerades utifrån DSM-IV-kriterierna, men den förblir kliniskt användbar efter publiceringen av DSM-5 eftersom skillnaderna i diagnoskriterierna för GAD är minimala.

Nedan finns ett exempel på hur GAD-7 ser ut och vilken typ av frågor som ställs till patienterna:

Scoring: Den totala poängen för de 7 punkterna kan variera från 0-21. Poäng på 5, 10 & 15 är gränsvärden för lätt, måttlig och svår ångest.

Goodman och Snyder föreslår att man under den subjektiva undersökningen av en patient kan ställa specifika frågor om ångest/depression:

• Har du varit mycket stressad på sistone?
• Har du svårt att hantera livet i allmänhet och/eller livets spänningar?
• Känner du dig utmattad eller överväldigad mentalt eller fysiskt?
• Har du svårt att tänka eller har du svårt att koncentrera dig?
• Har du problem med att sova på natten (svårigheter att somna, sova kvar, orolig sömn, känner dig utmattad när du vaknar)?
• Har du svårt att koncentrera dig under dagen?
• Oroar du dig över ekonomi, arbete eller livet i allmänhet?
• Har du någon glädje i livet?
• Känner du dig uppiggad eller rastlös?
• Resig och nervös?
• Är du på hugget för det mesta?
• Har du en allmän känsla av rädsla eller okända rädslor?
• Har du något av dessa symtom: hjärtklappning, yrsel, stickningar och pirrningar, muskel- eller ledvärk?

Författarna listar också frågor som är specifika för asiatiska patienter/klienter:

• Känner du att du har någon obalans mellan yin och yang?
• Är ditt chi (inre energi) lågt?
• Menar du att det är ditt öde att ha detta tillstånd eller ditt öde att inte ha detta tillstånd? (Fatalism kontra välbefinnande förhållningssätt till sjukdom.)

Associerade komorbiditeter

Komorbiditeter spelar en viktig roll när det gäller att beskriva och förstå allmänna ångestsjukdomar. Tillstånden för GAD kanske inte erkänns som ett känslomässigt problem förrän den sekundära störningen/komorbiditeten utvecklas. Hoyer et al. konstaterar att epidemiologiska studier har funnit höga nivåer av komorbiditet vid GAD.

Generaliserad ångeststörning är oftast förknippad med andra störningar som kan inkludera andra ångeststörningar, depression och substansmissbruk. GAD kan också leda till eller förvärra redan existerande tillstånd som sömnlöshet, matsmältnings- eller tarmproblem, huvudvärk och bruxism (tandgnissling).

Andra associerade ångeststörningar kan inkludera panikstörning, fobier, tvångssyndrom (OCD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) eller anpassningsstörning med ångestfyllt humör (de som har en organisk sjukdom).

I en studie av GAD hos unga kvinnor fann Hoyer et al att tidpunkten för samsjukligheten antingen kan uppträda senare i förloppet av den allmänna ångeststörningen eller så kan de uppträda tidigt i utvecklingsstadiet av störningen.

Komorbiditeter som kan förknippas med GAD inkluderar Major Depressive Disorder, Dystymi, Specifik (enkel) fobi, Social fobi (social ångeststörning), Agorafobi, Panikstörning, Mani, Missbruk av substanser, Alkoholanvändning/beroende, Drogmissbruk/beroende.

Systemisk involvering

Symtomen på ångest kan yttra sig på flera olika sätt som innefattar fysiska, beteendemässiga, kognitiva och psykologiska aspekter av livet.

Fysiskt:

• Ökat signalement
• Ökat blodtryck
• Takykardi
• Andnöd
• Svårt att andas
• Svårhet
• Klump i halsen
• Muskelspänningar
• Torr mun
• Diarré
• Nausea
• Klamma händer
• Svettningar
• Svårt att svettas
• Rastlöshet,
• Bröstsmärta
• Huvudvärk
• Låg ryggsmärta
• Myalgi (som består av muskelsmärta,
• Arthralgi (ledsmärta)
• Bagsäcksbesvär Irritable bowel syndrome (IBS)

Beteende:

• Hyperalerthet
• Resistans
• Ovisshet Förtjusning
• Svårt med minne eller koncentration
• Sömnstörningar

Kognitiva:

• Sömnstörningar

Kognitiva:

• Rädslan för att förlora förståndet
• Rädslan för att förlora kontrollen

Psykologiskt:

• Fobier
• Obsessivt tvångsbeteende

Angslan kan också påverka de systemiska systemen i hela kroppen. Dessa kan innefatta följande:

Kardiopulmonalt system:

Bröstsmärta, takykardi, förhöjt blodtryck, ökad suckande andning, andnöd

Muskuloskeletalt system:

Muskulära spänningar, myalgi, artralgi, ryggsmärta

Gastrointestinal system: Klumpar i halsen, diarré, illamående, irritabelt tarmsyndrom (IBS)

Neurologiskt system: Klumpar i halsen, diarré, illamående, irritabelt tarmsyndrom (IBS)

Neurologiskt system: Yrsel, svårigheter att koncentrera sig och fatta beslut, problem med minnet

Allmänt/multipla systeminvolveringar: Trötthet, sömnstörningar, muntorrhet, svettning, kladdiga händer, huvudvärk

Det finns screeningverktyg som kan skilja mellan systemisk involvering och psykogena symtom. Dessa inkluderar McGill Pain Questionnaire, Illness Behavior Syndrome and Symptom Magnification och Waddells Nonorganic Signs.

Enligt Goodman och Snyder kan en rad frågor ställas till patienten för att hjälpa till att skilja mellan dessa två källor (systemiska och psykogena) till symtom.

• Har du svårt att sova på natten?
• Har du svårt att fokusera under dagen?
• Oroar du dig för ekonomi, arbete eller livet i allmänhet?
• Har du en känsla av rädsla eller oro utan anledning?
• Känner du dig någonsin lycklig?
• Har du en rädsla för att befinna dig i grupper av människor?
• Är du rädd för att flyga?
• För att tala offentligt?
• Har du hjärtklappning, oförklarlig yrsel eller oväntade stickningar i ansiktet eller fingrarna?
• Var du vaken på morgonen med ihopklämd käke eller känner du dig öm i muskler och leder?
• Är du irriterad eller nervös för det mesta?

Differential Diagnosis

Kavan, Elsasser och Barone skapade en tabell över differentialdiagnoser i sin artikel med titeln Generalized Anxiety Disorder: Practical Assessment and Management.

Kardiopulmonell sjukdom:

• Angina pectoris
• Kardiell arytmi
• Kardiomyopati
• Kongestiv hjärtsvikt
• Hyper/hypertoni
• Mitralisk klaffprolaps
• Myokardinfarkt
• Recidiverande lungemboli

Endokrina störningar:

• Hyperkortisolism (Cushings syndrom)
• Hypertyreoidism (thyrotoxikos)
• Hypoglykemi
• Hypoparatyreoidism
• Hypotyreoidism
• Pheokromocytom

Metaboliska tillstånd:

• Acidos
• Elektrolytavvikelser
• Perniciös anemi

Neurologiska sjukdomar:

• Encefalit
• Narkolepsi
• Neoplasmer
• Parkinson
• Krampanfall
• Vestibulära störningar (labyrintkit, Meniere-sjuka)

Näringsbrister:

• Folat
• Pyridoxin
• Vitamin B-12

Psykiatriska störningar:

• Anpassningsstörning (med ångest, med ångest och deprimerat humör)
• Depression
• Andra ångeststörningar: panikångest, social ångeststörning, substansinducerad ångeststörning, ångeststörning orsakad av ett allmänt medicinskt tillstånd

Respiratoriska sjukdomar:

• Astma
• Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
• Hypoxi
• Pneumoni

Andra sjukdomar:

• Akut hyperventilationssyndrom
• Akut intermittent porfyri
• Kroniskt trötthetssyndrom
• Wilsons sjukdom

I samma artikel räknar författarna upp ångestframkallande mediciner och substanser, vilka inkluderar:

Användning av läkemedel/substanser:	Avvänjning av läkemedel/substanser:
Amfetamin	Alkohol
Antikolinergika	Antikolinergika
Beta-adrenerga agonister	Anxiolytika (e.g. bensodiazepiner)
Koffein	Barbiturater
Cannabis	Beta-blockerare
Clonidin (Catapres)	Koffein
Kokain	Kokain
Kortikosteroider	Hypnotika
Digoxintoxicitet	Nikotin
Efedrin och avsvällande medel	Opiater
Hallucinogener	Sedativa
Växtbaserade läkemedel (t.ex.g. ginseng)
Metylfenidat (Ritalin)
Neuroleptika
Reserpin
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)
Sympatomimetika
Teofyllintoxicitet
Thyroxin och levotyroxin

Läkemedel

Se avsnittet Medicinsk behandling för aktuell användning av läkemedel för att behandla GAD.

Medicinsk hantering

När man påbörjar ett behandlingsprogram för en patient med generaliserat ångestsyndrom måste många faktorer beaktas. Dessa faktorer inkluderar patientutbildning, patientens preferenser, behandlingsframgång/felaktig historia och patientens komorbiditeter.

Det är viktigt att utbilda patienten om att ångest är ett medicinskt tillstånd som har förmågan att hanteras. patienten måste förstå hur hans/hennes livsstil och inre tankar kan spela en roll i hanteringen av ångest. Patientens preferenser när det gäller behandlingsmetoderna spelar en stor roll i hanteringen och remissionen av GAD. Patienten måste engagera sig i sin behandling och måste vara villig att göra ändringar i sin livsstil och sina inre tankar. Patientens komorbiditeter spelar också en roll i behandlingen, eftersom de kan ha en befintlig sjukdom som kan påverka deras ångest. Ångest kan påverka många system i hela kroppen; därför är det viktigt att inse att behandlingen av ångest också kan hjälpa till med tillhörande störningar/smärta i hela kroppen.

Det finns fyra olika riktlinjerkommittéer som har listat sina rekommendationer för behandling av patienter med generaliserat ångestsyndrom. Dessa kommittéer består av World Federation of Societies of Biological Psychiatry (2002), British Association for Psychopharmacology (2005), National Institute for Health and Clinical Excellence (2004) och Canadian Psychiatric Association (2006). Fokus för akut behandling av patienter med GAD är att förbättra symtomen, med det primära långsiktiga målet remission (”fullständig upplösning av både symtom och funktionsnedsättning”). Baserat på kommittéernas riktlinjer för behandling bör det första steget av läkemedelsbehandling omfatta ett antidepressivt läkemedel, t.ex. en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller en serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI).

Första linjens behandling:

Selektiva serotoninåterupptagshämmare

• De två vanliga SSRI som används vid behandling av GAD är paroxetin (Paxil) och escitalopram (Lexapro). Sertralin (Zoloft) kan betraktas som ett behandlingsalternativ, men är för närvarande inte licensierat för GAD.
• Alla dessa farmakologiska interventioner studerades i randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade miljöer. Som Katzman rapporterade visade varje SSRI effektiv behandling av GAD (med paroxetin som också visade långtidsbehandling). Dessa läkemedel hjälpte patienterna att uppnå större remission av sin ångeststörning jämfört med placebo.
• Hur de fungerar: SSRI lindrar symtomen genom att blockera återabsorptionen, eller återupptaget, av serotonin av vissa nervceller i hjärnan. Detta gör att mer serotonin blir tillgängligt, vilket förbättrar humöret. En fördel med dessa läkemedel är möjligheten till långvarig användning för behandling av GAD utan oro för missbruk eller tolerans.

Serotonin Noradrenalin (Noradrenalin) Återupptagshämmare:

• Två vanliga SNRI som används vid behandling av GAD är duloxetin (Cymbalta) och venlafaxin (Effexor).
• Den farmakologiska interventionen utfördes på en grupp försökspersoner i en dubbelblind experimentell studie. Man fann att både duloxetin och venlafaxin gav signifikanta förbättringar av ångest jämfört med dem som fick enbart placebobehandling.
• Det visade sig dock att de negativa biverkningarna var signifikant större i venlafaxingruppen, men inte inom duloxetingruppen.
• Hur de fungerar: Denna grupp av läkemedel är för behandling av antidepression (och ångest) som ökar nivåerna av serotonin och noradrenalin. Denna ökning är ett resultat av inhiberingen av deras återabsorption i cellerna i hjärnan. Mekanismen i vilken detta sker är inte helt klarlagd; man tror dock att dessa högre nivåer förbättrar neurotransmissionen (sändning av nervimpulser) och därför förbättrar och höjer humöret.

Det har rapporterats att SSRI- och SNRI-preparat har ”begränsningar i fråga om effekt, såsom bristande respons hos många patienter, en fördröjning på 2-4 veckor innan symtomlindring inträder, avsaknad av fullständig remission och risk för återfall.”

Sekundärbehandling:

Benzodiazepiner:

• Denna klassificering av läkemedel erbjuder en snabb lindring av ångestsymtom för en patient.
• Mekanismen för verkan sker genom interaktion med ”receptorer som aktiveras av den neuroinhibitoriska transmittenten GABA. Därigenom främjar de bindningen av GABA till GABA-underenhetsreceptorer (GABA A) och ökar inflödet av kloridjoner”.
• De är inte effektiva för att lösa den depression som ofta är associerad/sammanhängande med GAD.
• Dessa läkemedel är mycket effektiva för att främja avslappning och minska muskelspänningar och andra fysiska symtom på ångest.
• Långvarig användning rekommenderas inte på grund av oro för beroende. Kort- till mellanverkande medel inkluderar oxazepam (Serax), alprazolam, lorazepam (Ativan). Långtidsverkande medel inkluderar diazepam (Valium), klordiazepoxid (Librium) och klorazepat (Tranxene).

Buspiron:

• Det generiska namnet kallas Buspar. Detta läkemedel är ett azapiron och har visat sig vara effektivt vid behandling av ångest jämfört med placebo, men är kanske inte lika effektivt som bensodiazepiner.
• Ansvarsmekanismen medieras genom serotoninerg aktivitet (specifikt som agonist av serotoninreceptorsubtypen 5-hydroxytryptamin-1A).
• Det klassificeras som ett icke beroendeframkallande, icke-sederande alternativ till bensodiazepinerna. Det anses inte vara en förstahandsbehandling på grund av den en till tre veckors fördröjning av symtomlindring, den korta halveringstiden (vilket resulterar i dosering två till tre gånger per dag) och den minskade effekten på komorbiditeten depression.

Pregabalin:

• Detta läkemedel rekommenderas för närvarande endast till de patienter som är intoleranta mot SSRI eller SNRI eller som inte får full remission av SSRI eller SNRI.
• ”Verkningsmekanismen orsakas av hämning av frisättning av excitatoriska neurotransmittorer” och ”verkningsdebuten inträffade inom den första veckan”.
• I patienter har detta läkemedel ”visat sig lindra psykiska och somatiska symtom på ångest” på ett sätt som liknar bensodiazepiner ( lorazepan och alprazolam) och SNRI (venlafaxin).
• Detta läkemedel har inte godkänts av FDA för behandling av GAD (det är dock godkänt i Europa).

Andra möjliga medicinska behandlingar:

Beta-blockerare:

• Beta-blockerare används för att behandla patienter med vissa hjärtsjukdomar. Detta läkemedel kan dock också användas för att hjälpa till att förebygga de fysiska symptomen av vissa ångeststörningar (vanligtvis en typ av fobi).
• Ett exempel är propranolol (Inderal) används för att sänka hjärtfrekvensen som ofta åtföljs av ångest.

Fysioterapibehandling

Fysioterapeuter kan inte direkt bota ångest, eftersom den tros orsakas av neurotransmittorer i hjärnan. Fysioterapeuter måste dock vara medvetna om symtomen på ångest på grund av att fler och fler patienter får diagnosen generaliserat ångestsyndrom. Baserat på forskningen finns det inga specifika fysioterapeutiska interventioner som är direkt relaterade till GAD.

Angslan kan orsaka många kliniska symtom som kan efterlikna en muskuloskeletal sjukdom, inklusive muskelspänningar/muskelvärk. Det är viktigt att skilja ut vad som är källan till denna muskelspänning. Det är då en grundlig anamnes är viktig för att samla in nödvändig information och avgöra om detta är sant inom ramen för praxis.

En viktig roll för en sjukgymnast är att utbilda patienter. Det är viktigt att patienten förstår vad som framkallar deras ångest. Att förklara att det kan vara till hjälp för patienten att föra dagbok över sin ångest och värdera den på en skala från 0-10 kan vara till hjälp för patienten. Fysioterapeuter kan också lära patienten avslappningstekniker och djupa andningsövningar.

En fysioterapeut kan också erbjuda massagetekniker för att hjälpa till att minska muskelspänningar.

Ett annat sätt som fysioterapeuter kan hjälpa till att minska ångest är genom träning. Forskning om ångest och motion har visat att fördelarna med motion inkluderar minskad ångest och förbättrat humör. Detta förhållande är inte klart förstått, men man har funnit att träning kan bidra till att öka avslappningen och hindra ångestsymtomen från att återkomma när patienten väl mår bättre. Enligt Mayo Clinic kan motion hjälpa mot ångest genom att frigöra ”feel-good-kemikalier i hjärnan (som inkluderar neurotransmittorer och endorfiner)”. Motion kan också öka kroppstemperaturen och i sin tur ge lugnande effekter. Det finns också psykologiska och känslomässiga fördelar med motion som inkluderar ökat självförtroende, att ta tankarna från bekymmer, ökad socialisering (inom en gymmiljö) och att hantera på ett hälsosamt sätt. Aerobisk träning är bäst för hantering av ångest, men all träning som får patienten att röra på sig är positiv. Fysisk aktivitet på arbetsplatsen och yogaprogram är förknippade med en signifikant minskning av depressiva symtom respektive ångest.

Det är också fysioterapeutens uppgift att hänvisa patienten till sin primärläkare för att patienten ska få rätt medicinsk/farmakologisk hantering av sin sjukdom.

Alternativ/holistisk behandling

Psykologisk rådgivning:

• Kognitiv beteendeterapi ( KBT): innebär att man tar itu med de irrationella tankemönstren i hur patienterna beter sig och känner. Hos många patienter har KBT visat sig minska de symtom som är förknippade med GAD. KBT-behandling innefattar många sessioner med en utbildad mentalvårdspersonal samt en medvetenhet om principerna för denna terapi.
• Enligt en artikel skriven av Kavan i American Academy of Family Physicians: ”CBT tar upp den roll som irrationellt tänkande spelar för hur patienter känner och beter sig. KBT för GAD omfattar vanligtvis patientens egenkontroll av oro eller relaterade symtom; kognitiv omstrukturering, inklusive utvärdering och omprövning av tolkande och förutsägande tankar/oro; avslappningsträning; och repetition av copingfärdigheter”. Detta kommer i sin tur att hjälpa patienterna att förstå vad som utlöser deras ångest och mönster av kontraproduktivt tänkande. I dessa terapiinterventioner försöker patienterna byta ut den onödiga oron och de onödiga tankarna mot ett mer praktiskt tillvägagångssätt för problemlösning. Dessa patienter bör också införliva tekniker för att lugna sig själva (inklusive djupandning, avslappning och motion) i sitt dagliga liv. Detta kommer att bidra till att minska upphetsningen och ge dem en känsla av kontroll över sina ångestsymtom.

Allmän hantering av generaliserat ångestsyndrom:

• Tekniker för stresshantering kan hjälpa personer med ångestsyndrom att lugna sig själva och kan förstärka effekterna av terapi. Några av dessa tekniker kan inkludera djupa andningsövningar, progressiv muskelavslappning och meditation. Forskning tyder på att programmet Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) kan ha en gynnsam effekt på ångestsymtom vid GAD, och kan också förbättra stressreaktivitet och coping enligt mätning i en stressutmaning i laboratorium. Programmet omfattar andningsmedvetenhet, en kroppsscanning och mild Hatha-yoga som används för att odla medvetenheten om inre upplevelser i nuet med en accepterande, icke-dömande hållning.
• Djup andning – När du är orolig andas du snabbare. Denna hyperventilation orsakar symtom som yrsel, andfåddhet, yrsel och stickande händer och fötter. Dessa fysiska symtom är skrämmande och leder till ytterligare ångest och panik. Men genom att andas djupt från diafragman kan du vända dessa symtom och lugna dig själv.
• Progressiv muskelavslappning kan hjälpa dig att släppa muskelspänningar och ta en ”time out” från dina bekymmer. Tekniken innebär att du systematiskt spänner och sedan släpper olika muskelgrupper i kroppen. När din kropp slappnar av kommer ditt sinne att följa med.
• Meditation. Forskning visar att meditation ökar aktiviteten på vänster sida av den prefrontala hjärnbarken, det område i hjärnan som ansvarar för känslor av lugn och glädje.
• Andra stresshanteringstekniker kan vara yoga, musikterapi, massage och rådgivningstjänster. Att införliva en välbalanserad kost och se till att få tillräckligt med sömn varje natt kan också hjälpa till att hantera stress och ångest.

Fallrapporter

Generaliserat ångestsyndrom och kliniska orosepisoder hos unga kvinnor

.

http://www.physio-pedia.com/Generalized_Anxiety_Disorder_Case_Study_2017

Resurser

National Institue of Mental Health

Mayo Clinic

RxList: The Internet Drug Index

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Goodman CC, Fuller KS. Patologi: konsekvenser för fysioterapeuten. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2015.
2. Garakani A, Mathew S, Charney DS. Neurobiologi för ångeststörningar och konsekvenser för behandling. Mount Sinai Journal of Medicine. 2006 Nov 1;73(7):941-9.
3. 3.0 3.1 Generaliserat ångestsyndrom (GAD) . Anxiety and Depression Association of America, ADAA. . Tillgänglig från: https://www.adaa.org/understanding-anxiety/generalized-anxiety-disorder-gad
4. Generaliserad ångestsyndrom . Mayo Clinic. Medicinsk stiftelse för medicinsk utbildning och forskning; 2009 . Tillgänglig från: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/generalized-anxiety-disorder/basics/definition/con-20024562
5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.06 5.06 5.06 5.07 5.07 5.08 5.08 5.09 5.09 5.10 5.11 5.12 Goodman CC, Snyder TEK. Differentialdiagnoser för fysioterapeuter: screening för remiss. 4th ed. Louis, MO: Saunders/Elsevier; 2007.
6. 6.00 6.01 6.02 6.03 6.04 6.05 6.06 6.06 6.07 6.08 6.09 6.10 6.11 6.12 Katzman MA. Aktuella överväganden vid behandling av generaliserat ångestsyndrom. CNS Drugs. 2009;23(2):103-20
7. Osmosis Generaliserad ångeststörning (GAD) – orsaker, symtom & behandling Tillgänglig från:https://www.youtube.com/watch?v=9mPwQTiMSj8
8. 8.0 8.1 Locke AB, Kirst N, Schultz CG. Diagnos och behandling av generaliserat ångestsyndrom och paniksyndrom hos vuxna. American Family Physician . 2015 ; 91(9):618-24. Tillgänglig från: http://www.aafp.org/afp/2015/0501/p617.pdf
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 Generaliserat ångestsyndrom . National Institute of Mental Health. Hälsa och uppsökande verksamhet; 2009 . Tillgänglig från: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/anxiety-disorders/generalized-anxiety-disorder-gad.shtml
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 Tips för att hantera ångest och stress, ångest och depression. Anxiety and Depression Association of America, ADAA. .https://adaa.org/tips-manage-anxiety-and-stress
11. Ångeststörningar Manitoba Generaliserade ångeststörningar Tillgänglig från https://www.youtube.com/watch?v=KbY4HG4Uod4
12. 12.0 12.1 Ballas C. Generaliserad ångeststörning . U.S. National Library of Medicine. National Institutes of Health; 2017 . Tillgänglig från: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000917.htm
13. 13.0 13.1 Nationellt samarbetscentrum för psykisk hälsa. Generaliserat ångestsyndrom hos vuxna: Management in Primary. Secondary and Community Care, Leicester and London, The British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists (NICE Clinical Guidelines, No. 113). 2011.
14. Bedömning av generaliserad ångeststörning (GAD-7)Tillgänglig på https://patient.info/doctor/generalised-anxiety-disorder-assessment-gad-7 den 08/09/2018.
15. 15.0 15.1 15.2 Kavan M, Elsasser G, Barone E. Generalized Anxiety Disorder: Practical Assessment and Management. American Family Physician. 2009;79: 785-91.
16. 16,0 16,1 16,1 16,2 16,3 16,4 16,5 16,5 16,6 16,7 16,8 16,9 Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) . Mayo Clinic. Medical Foundation for Medical Education and Research; 2008 . Tillgänglig från: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/antidepressants/art-20044970
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Generaliserat ångestsyndrom (GAD): Symptom, självhjälp … . . Available from: https://www.bing.com/cr?IG=8FC29D1F1EE841D1A800C4AAB0544B80&CID=0DE2894FDDE06D7628B2832CDC706CAD&rd=1&h=ssbrYq8ttVKTvvDLYjLkBqJxQAFdzrKYuHppIbQBNpw&v=1&r=https%3a%2f%2fwww.helpguide.org%2farticles%2fanxiety%2fgeneralized-anxiety-disorder-gad.htm&p=DevEx,5061.1
18. Depression och ångest: Motion lindrar symtom . Mayo Clinic. Medical Foundation for Medical Education and Research; 2014 . Tillgänglig från: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/depression-and-exercise/art-20046495
19. Generaliserat ångestsyndrom . MedlinePlus Medical Encyclopedia. . Tillgänglig från: https://medlineplus.gov/ency/article/000917.htm
20. Chu AH, Koh D, Moy FM, Müller-Riemenschneider F. Do workplace physical activity interventions improve mental health outcomes?. Arbetsmedicin. 2014 May 17;64(4):235-45.
21. Kabat-Zinn J. Mindfulnessbaserad stressreducering. Konstruktivism inom humanvetenskaperna. 2003;8(2):74.