När man ska övergå från hjärtsviktspatient till ett alternativt loopdiuretikum
PHILADELPHIA – Även om många AT-läkare skulle kunna tänka sig att ett byte till spironolakton skulle vara motiverat för en hjärtsviktspatient med otillräckligt svar på oralt furosemid (Lasix), kan det vara att föredra att övergå till ett alternativt loopdiuretikum, sade en kardiolog vid årsmötet för American College of Physicians.
Andrew D. Bowser/MDedge News
Dr. Paul McKie
”Lasix är förknippat med mycket stor variabilitet när det gäller absorption, så torsemid och bumetanid bör övervägas hos patienter som svarar dåligt”, säger Paul McKie, MD, MPH, kardiolog och internist vid Mayo Clinic, Rochester, Minn.., vid en session på mötet.
När de tillfrågades valde endast 22 % av deltagarna vid sessionen ”övergång till torsemid” som det bästa tillvägagångssättet för att återställa vätskebalansen med lägst biverkningspotential hos en 74-årig kvinna med icke ischemisk kardiomyopati som står på furosemid 80 mg två gånger dagligen och som har varit inlagd på sjukhus för vätskeöverbelastning tre gånger under året.
Majoriteten av deltagarna (41 %) sa att de skulle ha lagt till spironolakton. Dr McKie höll inte med om detta tillvägagångssätt. Istället sa Dr McKie att han skulle ha övergått denna person till ett alternativt loopdiuretikum.
”Jag tycker att spironolakton är ett utmärkt läkemedel vid hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion, men de doser vi vanligtvis använder är i allmänhet suboptimala för att uppnå diuresis”, tillade han.
Rationalet för att överväga ett alternativt loopdiuretikum hos denna patient hänger samman med biotillgängligheten, som är ”mycket varierande” för oral furosemid, 10-100 %, medan torsemid och bumetanid däremot har en mycket konsekvent biotillgänglighet på 80-100 %, enligt dr. McKie.
”Av denna anledning funderar jag på att använda torsemid eller bumetanid hos patienter som inte svarar på oralt Lasix”, sade han.
Dr. McKie beskrev en algoritm som han och hans kollegor använder på kliniken för att intensifiera öppenvårdsbehandlingen för patienter som inte uppnår diures.
Det första steget är att se till att patienterna följer reglerna och fråga dem om de följer natrium- och vätskebegränsningen: ”Jag frågar alltid om det först”, säger han. ”Jag säger till patienterna: ’Du kan äta och dricka mer än alla diuretika. ”
Nästa steg är att fördubbla dosen av loopdiuretikumet och ibland tredubbla dosen om den dubbla dosen inte är effektiv.”
”Om de diuretiserar, men det är helt enkelt inte tillräckligt, går jag över till dosering två gånger dagligen”, sade han. ”Ett praktiskt tips är att jag säger till patienterna att ta den första dosen så snart de vaknar och den andra dosen vid 13-tiden så att de inte kissar hela natten.”
Om dubbel daglig dosering inte hjälper är det då som ett alternativt loopdiuretikum skulle vara motiverat, enligt dr McKies algoritm.
”Då lägger jag till en tiazid som metolazon, men det gör jag först efter att jag har ökat dosen av loopdiuretikumet”, tillade han.
Om allt annat misslyckas kan man överväga intravenös diuretikum i öppenvården, enligt algoritmens tillvägagångssätt.
Dr. McKie har inte rapporterat några relevanta upplysningar.