Ny Guidance is a Primary Care Resource for People with HIV

Denna berättelse, New IDSA Guidance for HIV Primary Care is Testament to Antiretroviral Therapy, publicerades ursprungligen på HCPLive.

Den 7 november 1991 meddelade basketstjärnan Magic Johnson att han var hiv-positiv. Hans offentliga uttalande täcktes av en nationell presskonferens, och vid den tiden spekulerade många människor om att han så småningom skulle ge vika för viruset.

Under de första åren av hiv/aids hade klinikerna ingenting i sina vapenarsenaler för att behandla sina patienter. Och precis som COVID-19-patienterna i dag var det många som dog i isolering på sjukhusen på den tiden.

”Hiv-patienterna dog tidigt ensamma. På grund av stigmatisering, diskriminering och omotiverad rädsla undveks de av vänner och familj. Och naturligtvis hade vi tidigt inga terapier”, berättade David Ho, MD, hiv-pionjärforskare, för Contagion® om tiden före utvecklingen av antiretroviral terapi (ART).

Bara några år efter Johnsons tillkännagivande inleddes lanseringen av ART för personer med hiv (PWH). Denna terapi skulle så småningom förvandla hiv/aids från en sjukdom som en överväldigande majoritet av människor skulle dö av, till ett kroniskt tillstånd för en stor del av denna patientpopulation.

Med hjälp av forskare som Ho såg man med ART:s tre läkemedel mot hiv som en cocktailterapi att dödligheten sjönk kraftigt och det blev en förändring för PWH, inklusive Johnson som lever i dag.

”Antiretroviral terapi har varit inget annat än revolutionerande”, konstaterade Melanie Thompson, MD, huvudansvarig för AIDS Research Consortium of Atlanta (ARCA).

”Det har blivit en kronisk sjukdom så länge den diagnostiseras och behandlas på rätt sätt”, tillade Pedro Cahn, MD, vetenskaplig direktör, Fundación Huésped, professor i infektionssjukdomar, Buenos Aires University Medical School.

Med en åldrande befolkning av PWH har samtalet ändrats från att hålla människor vid liv till att nu eventuellt behandla dem för åldersrelaterade sjukdomar. Därför är det passande att nästan 30 år på dagen efter Johnsons tillkännagivande, och nästan 25 år efter införandet av ART, att en expertpanel från Infectious Diseases Society of America (IDSA) den 6 november 2020 lanserade en uppdatering av organisationens riktlinjer för primärvård från 2013.

”Framsteg inom antiretroviral terapi (ART) har gjort det möjligt för personer med humant immunbristvirus (hiv) att leva en nära nog förväntad livslängd, utan att utvecklas till aids eller överföra hiv till sexualpartner eller spädbarn. Det läggs därför allt större vikt vid att bibehålla hälsan under hela livet”, skriver författarna i vägledningen. Denna vägledning, Primary Care Guidance for Persons With Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, som publicerades i organisationens tidskrift Clinical Infectious Diseases, är en resurs för att tillhandahålla heltäckande evidensbaserad primärvård till personer med hiv. Thompson ingick i HIV Medical Associations (HIVMA) panel som utarbetade IDSA:s vägledning och var huvudförfattare till den efterföljande artikeln. Hon har en stor bakgrund inom hiv, bland annat som huvudansvarig för AIDS Research Consortium of Atlanta, genom vilket hon har genomfört över 400 studier av hiv, sexuellt överförbara sjukdomar och viral hepatit, som medlem av National Institutes of Health Office of AIDS Research Therapeutics Research Working Group och som styrelseledamot i HIVMA. HivMA-panelen genomförde en litteraturgenomgång för att identifiera bidrag till fältet under sex år från datumet för vägledningen från 2013 fram till december 2019. Panelen lade till små undantag inklusive Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Advisory Committee on Immunization Practices (ACI) riktlinjer som kom ut i januari i år och coronavirus 2019 (COVID-19) kommentarer som inkluderade peer-reviewed presentationer vid nyligen genomförda vetenskapliga konferenser.

Panelens arbete ledde till en omfattande vägledning som är uppdelad i nio avsnitt och täcker alla åldrar, från barn till äldre vuxna, och inkluderar avsnitt för ciskönade kvinnor och transgendermän. Den innehåller också ett avsnitt om COVID-19 och PWH.

”Förutom att hantera hiv och hantering av antiretrovirala läkemedel måste vi se till att människor med hiv får holistisk vård”, förklarade Thompson. ”Vår vägledning börjar verkligen där.”

Vuxna som åldras Ett av de unika avsnitten i vägledningen är det som gäller äldre vuxna. I vägledningen konstateras att cirka 50 % av den globala befolkningen med hiv är runt 50 år gammal och att denna PWH-kohort nu löper en ökad risk för åldersrelaterade komorbiditeter.

”Vi vet att när människor får tillgång till antiretroviral behandling, kan få kontinuerlig tillgång och kan hålla sin hiv-subression nere, kan de leva en nästan normal livslängd”. Thompson sade.

Som sådan täcker vägledningen för primärvården områden som dyslipidemi, diabetes, benmineraltäthet, hypogonadism, D-vitamin och neurokognitiva störningar. En dikotomi i hivvården

Syndigt nog är en av distinktionerna i fråga om PWH dikotomin mellan de som har tillgång till vård och de som inte har det. Thompson talar om utmaningarna med kontinuitet i vården mellan de två kohorterna. I den ena gruppen har PWH tillgång till vård, ART, och är den population som blir äldre och som har att göra med åldersrelaterade problem som komorbiditet, skröplighet och neurokognitiv nedgång.

Den andra gruppen skördar dock inte fördelarna. I denna kohort är det slående hur bristen på vård leder till en stark skillnad i deras resultat. Denna andra grupp har att göra med sociala orättvisor och utgör en mycket yngre, mycket annorlunda socioekonomisk grupp. ”Att få slut på hiv-epidemin har dock visat sig vara en utmaning i USA, med endast 59.8 % av dem som är medvetna om sin hiv-diagnos uppnår virusundertryckning, och ännu lägre andelar bland afroamerikaner, latinamerikaner/ latinamerikaner, transsexuella kvinnor, personer i åldern 13-24 år, personer som injicerar droger (PWID) och de som bor i söder”, skriver författarna. Och även om många i allmänheten betraktar hiv och aids som ett kroniskt tillstånd i dag, finns det fortfarande anledning till oro. Ungefär 13 000 amerikaner dör årligen av det enligt Kaiser Family Foundation ”I den andra världen där jag bor i Georgia dör människor fortfarande av aids”, sade Thompson. ”Det är inte så att vi har besegrat hiv… Vi har människor som läggs in på sjukhus med de gamla aidsinfektionerna och maligniteterna som nästan har eliminerats av antiretrovirala terapier. Om man tittar på de befolkningsgrupper som fortsätter att vara mest drabbade drivs de av faktorer som strukturell rasism, stigmatisering, diskriminering och bristande tillgång till sociala tjänster.” Riktlinjerna för primärvården syftar till att ta itu med dem som är marginaliserade och innehåller avsnitt för cis-kvinnor och transsexuella män. Thompson förklarar också att det var viktigt att fundera på hur vi ska få tillgång till dessa PWH och tänka på kontinuiteten i vården för dem. ”Vi börjar vår vägledning med ett avsnitt om vård eftersom vi verkligen måste optimera våra strategier för vårdengagemang för att hjälpa människor och nå de befolkningsgrupper som har färre resurser”, säger Thompson. ”Vi rekommenderar att klinikerna anpassar sina tjänster till människor som har färre resurser.” Hon sa att detta kan inkludera människor som kanske inte har en bil för att köra till kliniken eller möjlighet att åka till kliniken under en vardag, så att de ska erbjuda skjuts när det är möjligt och kliniktider på kvällar och helger. I vägledningen rekommenderas också vårdtjänster som är välkomnande för att hjälpa PWH att fortsätta sin vård. Detta kan inkludera kulturellt och språkligt lämplig skyltning, rekommenderade Thompson. Och även om de skulle vilja se ett multidisciplinärt tillvägagångssätt i patientvården rekommenderar vägledningen en enda vårdgivare så att en relation kan byggas upp mellan klinikern och PWH.

Nästa generation av ART

Som med alla terapier förfinar läkemedelsföretagen sina befintliga ART-medel eller utvecklar nya för att ta itu med potentiella hälsoproblem.

”Vi ser nyare, långtidsverkande medel i kliniska prövningar”, konstaterade Thompson. ”Detta kan förenkla behandlingen och hjälpa till med följsamhetsproblem.” Ett område inom ART som studeras är polyfarmaci. I ViiV Healthcares GEMINI-studier undersöktes till exempel dolutegravir plus lamivudin (Dovato) för att eventuellt minska en regim med tre läkemedel till två. Dovato godkändes av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA våren 2019. Cahn var en av huvudforskarna i GEMINI-studieprogrammet. Långtidsresultat över tre år visade att dolutegravir plus lamivudin fortsatte att erbjuda icke-inferior effekt, en hög genetisk barriär mot resistens och en jämförbar säkerhetsprofil jämfört med en 3-drogsregim av dolutegravir plus två nukleosidhämmare för omvänt transkriptas (NRTIs), tenofovir disoproxilfumarat/emtricitabin (TDF/FTC), hos behandlingsnaiva vuxna med hiv, enligt resultaten från fas 3-studierna GEMINI 1 och 2 som presenterades virtuellt vid HIV Glasgow 2020.

”Dolutegravir plus lamivudin fortsätter att visa långsiktig icke-inferior effekt jämfört med dolutegravir plus TDF/FTC med fördelar utöver viral suppression”, sade Cahn. ”Medan de totala biverkningsfrekvenserna var likartade mellan studiearmarna såg vi färre läkemedelsrelaterade biverkningar med dolutegravir plus lamivudin. Kliniker som ville ha bevis för att en dolutegravirbaserad 2-drogregim fungerar långsiktigt hos behandlingsnaiva vuxna med hiv har nu bevis för att det gör det.”

Cahn använder sig av exemplet med en ung person som får sin diagnos idag och som kan se fram emot årtionden av ART. Han menar att det är bättre att ha denna PWH på en dubbelbehandling till att börja med. ”Vi har visat det sista beviset på konceptet som vi behövde”, sade Cahn som en av de viktiga slutsatserna från GEMINI-studierna. ”Dubbelbehandling kan vara lika bra som trippelbehandling. Guldstandarden för behandling av patienter med hiv var tre läkemedel … vi har nu visat att man kan göra jobbet med två.” Framgångarna och de utmaningar som återstår Thompson anser att det är viktigt att slå an rätt ton när det gäller att förstå hur långt hivvården har kommit, men att det fortfarande finns de som är kvar på efterkälken.

”Det är verkligen viktigt att balansera dessa fantastiska framsteg som vi har gjort med det faktum att det är helt oacceptabelt att många i vår befolkning inte kommer att gynnas”, sade Thompson.

Men även om utmaningar som följsamhet, sociala bestämningsfaktorer och en nu åldrande PWH-population kvarstår, är förhoppningen att den nya vägledningen för primärvård från HIVMA och den fortsatta utvecklingen av ART kommer att arbeta för att ta itu med dessa existerande problem och att ett större antal människor kommer att behandlas framgångsrikt inom ramen för sin kontinuerliga vård.