OB-GYN CMU

Abdominal hysterektomi

Abdominal hysterektomi

พ.ญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้วอาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

ประวัติการผ่าตัดมดลูก (4)

ประเภทของการผ่าตัด (4-6)

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal hysterektomi (การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ)
• Vaginala Hysterektomi (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoskopisk hysterektomi (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robot-assisterad hysterektomi (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterektomi(การผ่าตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Subtotal hysterektomi (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้ )
• Radikal hysterektomi (การผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ bäckenlymfadenektomi และเอา uterosacral ligament, kardinal ligament และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (4-6)

Benignt tillstånd

• Uterin leiomyom (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
• Endometrios/Adenomyos (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
• Bäckenorganprolaps (ภาวะกระบังลมหย่อน)
• Abnormala blödningar i livmodern (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
• Bäckenvärk (ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ hysterektomi เพื่อการรักษาใน kronisk smärta ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน)

Malign och premalign sjukdom (โรคมะเร็งในระบบสืบพันธ์เพศหญิง)

• Endometrial hyperplasi med atypi
• Adenokarcinom in situ i livmoderhalsen
• การ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epitelial ovariecancer, äggledare

Akut tillstånd

• Graviditetsrelaterat tillstånd เช่น postpartum blödning จาก onormal placentation , uterusatoni uterusruptur, fibroid, utvidgat ärr i livmodern เป็นต้น
• TOA ที่แตกหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

Hysterektomi och profylaktisk ooforektomi vid familjär historia av äggstockscancer ในอเมริกามีการผ่าตัดในสตรีอายุ 40 – 65 ปี ถึง 50 – 66%

การประเมินก่อนผ่าตัด (preoperativ) (2,4,7,13)

2. ประเมินความเสียงในการผ่าตัด

3. การป้องกันก่อนการผ่าตัด (profylaxåtgärd) (12,13)

1. Tromboprofylax การป้องกันภาวะ venös tromboembolism (VTE) มีทั้งการใช้ยาและป้องกันแบบเชิงกลนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ซึ่งมีเกณฑ์การแบ่งตามองค์กรต่างๆ โดย ดังนี้
   ACOG (10) (วิทยาลัยสูตินรีแพทย์) ป้องกันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 7 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยกลับบ้าน
   • ความเสี่ยงต่ำ : ไม่จำเป็นต้องป้องกันก่อนผ่าตัด
   • ความสี่ยงปานกลาง :
   1. • Stockkompression / pneumatisk kompression ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นจากการผ่าตัด
      • Ufraktionerat heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Lågmolekylärt heparin (dalteparin, 2 500 antifactor-Xa U, eller enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง
   • ความเสี่ยงสูง
   1. • Ufraktionerat heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Lågmolekylärt heparin (dalteparin, 2 500 antifactor-Xa U, eller enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

ระดับความเสี่ยง	Låg blödningsrisk	Hög risk för stora blödningar
ความเสี่ยงต่ำมาก (Caprini-poäng 0)	Förtida ambulation	Förtida ambulation
ความเสี่ยงต่ำ (Caprini-poäng 1-2)	Intermittent pneumatisk kompression (IPC)	Intermittent pneumatisk kompression (IPC) compression
ความเสี่ยงปานกลาง (Caprini poäng 3-4)	LMWH eller LDUH eller intermittent pneumatisk kompression	Intermittent pneumatisk kompression
ความเสี่ยงสูง (Caprini Score ≥5)	LMWH eller LDUH och intermittent pneumatisk kompression	Intermittent pneumatisk kompression kompression tills risken för blödning minskar och farmakologisk trombosprofylax
Cancerkirurgi (visceral cancer)	LMWH Långvarig behandling (fyra veckor) om ingen risk för större blödningar

* LDUH = lågdos ofraktionerat heparin; LMWH = lågmolekylär-vikt heparin
ตารางที่ 1แสดงวิธีการป้องกันการเกิดภาวะ venös tromboembolism (VTE)

3) Profylax mot endokardit
AHA (สมาคมโรคหัวใจของอเมริกา 2007) ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในกรณีที่รับการผ่าตัดทางระบบ genitourinary หรือgastrointestinal tract ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกจึงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการเกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (2,4,13)

1) การเตรียมลำไส้ (Preoperativ tarmförberedelse) (4)

2) การป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (Förebyggande av infektioner på operationsstället)(15) : Clostridium difficile

• Antibiotikaprofylax ดังที่กล่าวข้างต้น
• Hud Förberedelse av huden(16)
  • 4% klorhexidinglukonatlösning ร่วมกับ 70%isopropylalkohol
  • การใช้ klorhexidin-alkohol ดีกว่าการใช้ povidon-jod และ jod และ jod และ jod และ jodalkohol
  • การให้อาบน้ำด้วย Klorhexidin ก่อนผ่านตัด ไม่ได้ป้องกันภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน
• Vaginalpreparat(17)
  • สามารถใช้ได้ทั้ง povidon-jod (PVP-I) หรือ klorhexidinglukonat ร่วมกับ 4%isopropylalkohol ในอเมริกานิยมใช้ PVP-I มากกกว่า แต่หลายที่ทั่วโลกนิยมใช้ klorhexidin เนื่องจากสามารถลดskin flora ได้มากกว่า PVP-I ในบางการศึกษาพบว่าchlorhexidineทำให้เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองได้มากกว่าแต่บางการศึกษาก็พบว่าไม่มีความแตกต่างกันทั้งการทำให้เกิดอาการแพ้หรือการป้องกันการติดเชื้อของทั้งสองชนิด ซึ่งยังไม่มีข้อแนะนำให้ใช้สารใดดีที่สุดในการเตรียมช่องคลอด ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ สามารถใช้ steril saltlösning หรือแชมพูเด็ก

4) Preoperativa GnRH-analoger(20) การรักษาก่อนการผ่าตัด3-4เดือนด้วย gonadotropinfrisättande analoger (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง

เทคนิคการผ่าตัด (2,4,13)

1. Position การจัดท่า

2. Hudsnitt การลงแผลผ่าตัด

รูปที่ 1 แสดง hudsnitt แบบต่างๆ (21)

.

รูปที่ 2 แสดง hudsnitt กรณีผู้ป่วยน้ำหนักมาก (4)

4. Tarmpackning ใช้swabpackning ในการกันลำไส้ ไม่ให้มารบกวนการผ่าตัด ทำร่วมกับ Trendelenburgposition

6. Hysterektomi (2,4,14) *รูปขั้นตอนทั้งหมด (2) การตัดมดลูกมีขั้นตอนดังนี้

1) Höjning av livmodern ใช้ Kocher clampsโค้งยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยบริเวณ cornu โดยจับทั้ง round ligament, ovarian ligaments และท่อนำไข่ไว้ด้วยกัน ให้ปลายของ Kocher clamps อยู่ที่ระดับ isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา และป้องกันไม่ได้เลือดไหลย้อนกลับเมื่อตัด round ligament

2) Round ligament ligation ถ้าจะตัดด้านไหนให้ดึงมดลูกไปทางด้านตรงข้ามเพื่อให้ round ligament ตึงขึ้น ใช้ Kocherklämmor 2 ตัว จับ runda ligament ควรจับบริเวณ ส่วนกลาง หรือค่อนไปทางด้านนอกของมดลูก แล้วใช้ Mayo sax ตัดระหว่าง klämma แล้วเย็บผูก round ligament ด้าน bäckenvägg ด้วย fördröjd absorberbar sutur

3) Dissektion av det breda ligamentet เปิด retroperitonealt utrymme โดยใช้ klämmor จับไว้เพื่อเปิด brett ligament ขนานกับinfundibulopelvic ligament แล้วใช้ Metzenbaum sax หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด främre blad ของ brädligament โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ round ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine peritonealveck และตัด posterior leaf ของ board ligament ไปยัง pelvic wall แล้ว blunt dissect เพื่อดูท่อไตซึ่งทอดข้าม pelvic brim ที่ bifurcation ของ common iliac artery ท่อไตจะอยู่ติดกับด้านmedial หรือ posterior leaf ของ broad ligament โดยทั่วไปแล้วไม่ได้แนะนำให้ใส่ ureter stent เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ และอาจใส่ได้ในกรณีที่คิดว่าผ่าตัดยาก มีพังผืดมาก ไม่สามารถมองเห็นอวัยวะได้ชัด

4) Infundibulopelvic ligament ligation ใช้นิ้วคล้อง infundibulopelvic ligament ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocherklämmor 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง klämmor ด้วย Mayo sax ผูก ใต้ Kocherklämmor ที่ชิด bäckenvägg ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น

• กรณีตัดรังไข่ ตัด infundibulopelvic ligament
• กรณีไม่ตัดรังไข่ ให้หนีบ ตัด และผูก ovarian ligament ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligament และinfundibulopelvic ligament ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา

จากนั้น ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocherklämmor แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

5) Mobilisering av blåsan ดึงมดลูกขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยโดยการจัดclamp แล้วสอดปลาย Metzenbaum sax หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง avascular space ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

6) Ligering av livmoderkärl โยกมดลูกไปด้านตรงข้ามที่จะตัด เพื่อช่วยตรึง nedre livmodersegment แล้วค่อยๆเลาะ lös bindväv ที่อยู่ข้างๆ (skelentonized)โดยใช้Metzenbuam หรือelectro surgery เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ จนเห็น livmoderartär ทั้งเส้น แยกออกมาจาก hypogastrisk artär ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Heaney klämmor หนีบ livmoderartär ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง

7) Inskärning av bakre peritoneum ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ uterosacral ligament ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Metzenbaum sax หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneum ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง rectum กับ Uterosacral ligament เพื่อดัน rectum ลงไปด้านหลัง

8) Kardinal ligament ligation เลาะแยก cardinal ligament ซึ่งอยู่ในต่อ Uterus kärl 2-3 cm ขนาน ต่อกับ uterus ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก cardinal ligament 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก rektum ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

9) Borttagning av livmodern โดยการดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ böjda Heaney-klämmor หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ yttre livmoderhalsöppning. แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

10) Amputation eller avlägsnande av livmoderhalsen แบ่งประเภทของการดังนี้

• Total hysterektomi คือการตัดมดลูกรวมทั้งปากมดลูกออกทั้งหมด มีเทนนิดดังนี้
  • Intrafascial teknik เป็นเทคนิคที่สามารถหลีกเลี่ยง neurovaskulär försörjning บริเวณ cervicovaginal junction หลีกเลี่ยง pubovesicocervical fascia โดยการตัด transverse incisionsที่ปากมดลูกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ใต้ระดับของ livmoderkärl ซึ่ง pubovesicocervical fascia ถูก blunt dissect อออกจากาก lower uterine segment และcervix โดยใช้ด้ามมีดหรือgauzeพันนิ้วชี้ แต่ต้องระวังไม่ให้ลึกเกินไปหรือผิดแนวจะทำให้ทำยากและเลือดออกมากได้ จากนั้นใช้ Heaney clamp โค้งจับข้างใน fasciaทั้งสองข้างของมดลูกจนถึง uterosakrala ligament และupper vaginaที่ต่ำกว่าปากมดลูก แล้วจึงตัดมดลูกออก
  • Extrafascial teknik – เป็นวิธีที่นิยมทำทั่วไป โดยตัดบริเวณ cervicovaginal junction ในตำแหน่งเดียวกับที่สามารถคลำปากมดลูกได้ด้านนอกของ fascia ได้เลย
• Subtotal hysterektomi (supracervikal hysterektomi) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ kardinal- och bredband บริเวณตรงกลางระหว่าง inre och yttre cervikala ostia หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ nedre segment ด้วย absorberbart material เบอร์ 0 แบบ kontinuerlig หรือ avbruten

11) Stängning av vaginal manschett มีวิธีการเย็บหลายวิธีด้วยกัน ซึ่งจากการศึกษาแบบRCTพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อหลังผาตัดระหว่างวิธีการเย็บปิดstump หรือเปิดstumpไว้ ยกตัวอย่าง 3 วิธีคือ โดยทั่วไปใช้วิธีเย็บปิดstump โดยการเย็บมุมทั้งสองด้านของช่องคลอด ด้วยวิธี figur-of-eight ด้วย absorberbar sutur เบอร์ 0 แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดแบบ kontinuerligt låst sutur

• Förhindrande av prolaps i apikalt läge: ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดpelvic organprolaps หลังจากการตัดมดลูกยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า vaginal apex ควรจะถูกเย็บซ่อมเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (upphängning av vaginalspetsen) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา den uterosakrala-kardinalbandskomplexไว้ รวมถึงการผูก uterosakrala ligament ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

12) Slutundersökning och stängning ล้างด้วย varm saltlösning หรือ Ringerlaktatlösning ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัดทำการห้ามเลือดด้วยวิธีที่เหมาะสม ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการป้องกันการเกิดพังผืดหลังผ่าตัดสามารถทำได้ เช่นให้มีการเสียเลือด หรือมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด หรืออาจวาง anti-adhesiva barriärerร่วมด้วย
การเย็บปิดหน้าท้อง เย็บปิดทีละชั้น

• Peritoneum stängning เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (22) แต่บางการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิด (23)
• Fascia closure เย็บ fascia ด้วย interrupted หรือ continuous ก็ได้ โดยใช้ monofilament absorbable suture เบอร์ 1 หรือ 0
• Hudförslutning เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้าชั้นไขมันหนามากกว่า 2 cm เย็บ fat ด้วย interrupted absorbable suture และเย็บปิดskinด้วย staples หรือ subcuticular sutures

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

• Intraoperativ blödning เป็นการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือเสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb <11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, adnexektomi, หรือ appendectomy
• Postoperativ blödning หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้มีการเย็บ Vaginalmanschett ซ้ำอีกครั้ง หรือ vascular pedicles แบ่งเป็นสองระยะ คือ early postoperative hemorrhage(ภายใน 48 ชั่วโมง) และ sent (มากกว่า 48 ชั่วโมง)

• oklar feber หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา infektionskälla ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด
• Infektion på operationsstället การให้ profylaktisk antibiotika สามารถลดอัตราการเกิด sårinfektion ได้แก่ sårinfektion vaginal stumpinfektion เป็นต้น
• Infektion långt från operationsområdet เช่น intraabdominal infektion urinvägsinfektion และ pneumoni โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคปอด ประวัติ alkoholism และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

3) Skador på angränsande organ – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ blåsa, tarm และ urinledare

4) Tarmobstruktion/ileus ภาวะ tarm ileus สามารถพบได้บ่อยหลังผ่าตัด ส่วนโอกาสเกิด tarmobstruktion 13.6/10 000 คนที่ได้รับการผ่าตัดด้วยภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจากพังผืดในช่องท้อง (24)

เอกสารอ้างอิง

1. Hysterektomi. Tillgänglig på :https://en.wikipedia.org/wiki/Hysterectomy.
2. Berek, Jonathan S. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
3. Andreas Stang. Utbildningsnivå, förekomst av hysterektomi och ålder vid amenorré: en tvärsnittsanalys av 9536 kvinnor från sex befolkningsbaserade kohortstudier i Tyskland. Stang et al. BMC Women’s Health 2014, 14:10.
4. Howard W. Jones III . Abdominal hysterektomi /In;Te Linde’s Operative Gynecology.11th edition. Wolters Kluwer,2015.S.1245-1280.
5. Falcone T, Walters MD. Hysterektomi vid godartad sjukdom. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
6. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
7. Michael Moen. Hysterektomi för godartade tillstånd i livmodern .Total abdominal hysterektomi. Obstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 431-440.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elektiv och riskreducerande salpingo-ooorektomi. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterektomi för godartade gynekologiska tillstånd. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. Alexander Friedman. Obstetrisk förebyggande av venös tromboembolism för överviktiga kvinnor. Tillgänglig på : https://www.acog.org/-/media/Departments/Public-Health-and-Social-Issues/Final-and-Approved-Presentations/10-Friedman–Obstetric-VTE-and-Obesity.pdf?dmc=1&ts=20161005T0517034635
13. Thomas G Stovall,William J Mann, Jr, . Abdominal hysterektomi. Tillgänglig på : http://www.uptodate.com/contents/abdominal-hysterectomy?source=search_result &search=Abdominal +hysterectomy&selectedTitle=1~85
14. Antibiotisk profylax vid gynekologiska ingrepp. ACOG Practice Bulletin nr 104. (Ersätter Practice Bulletin nummer 74, juli 2006, bekräftad 2016) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:1180-9.
15. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677.DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
16. Micah L Hemani, Herbert Lepor. Hudförberedelse för att förebygga infektion på operationsstället: Vilket medel är bäst? Rev Urol. 2009 Fall; 11(4): 190-195.
17. William J Mann, Jr, MD. Översikt över preoperativ utvärdering och förberedelser för gynekologisk kirurgi. Tillgänglig på : http://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery
18. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotikaprofylax vid gynekologiska ingrepp. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
19. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Preoperativ GnRH-analoga behandling före hysterektomi eller myomektomi för livmoderfibroider. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
21. Vargas Fiesco.et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.2010.
22. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
23. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafascial abdominal och vaginal hysterektomi: en omvärdering. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
24. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions. Obstet Gynecol 2006; 108:1162.