Těhotenský test Stat . . Bez moči?

Pětadvacetiletá žena se dostaví na pohotovost se synkopou v čekárně, kde byla tříděna s hlavní stížností na bolesti břicha. Mimoděložní těhotenství okamžitě probublává na vrchol vaší diferenciální diagnózy.

Pětadvacetiletá žena přichází na oddělení urgentního příjmu se synkopami v čekárně, kde byla tříděna s hlavní stížností na bolesti břicha. Mimoděložní těhotenství okamžitě probublává na vrchol vaší diferenciální diagnózy.

Pacientka je příliš malátná na to, aby došla do koupelny a dala vám vzorek moči na kontrolu těhotenského testu. Navíc přiznává, že se právě před několika minutami vymočila na toaletě v čekárně – takže teď žádnou moč nemá.

Rychlý trik
Naneste několik kapek plné krve (místo moči) do kazety s těhotenským testem. Na fotografii je těhotná pacientka s hladinou beta-HCG v séru 250 mIU/ml, jejíž kvalitativní testy moči i plné krve byly pozitivní.

Víte, že většina souprav pro těhotenské testy je schválena pro vzorky moči i séra? Rychlé vyhledávání na Googlu odhalí, že Accutest, Cardinal Health, ICON, OSOM a Rapid Response jsou schváleny pro obojí. Otázkou je, zda to bude fungovat i pro plnou krev. Připomeňme, že sérum je mimobuněčná složka plné krve.

Jedna studie v časopise Journal of Emergency Medicine od Dr. Fromma z Maimonides Medical Center se zabývala právě touto otázkou(1). Těhotenský test z plné krve vycházel velmi dobře, zejména pokud byl pozitivní:

• Senzitivita 95,8 %
• Specifita 100 %
• Negativní prediktivní hodnota 97,9 %
• Pozitivní prediktivní hodnota 100 %

V jejich studii velmi nízké hodnoty beta-HCG (<159 mIU/ml) občas vedly k falešně negativnímu výsledku těhotenského testu z plné krve. Metoda testování z plné krve vynechala celkem devět ze 425 těhotenství. Zajímavé je, že těhotenský test z moči byl rovněž negativní u pěti z těchto devíti a nebyl proveden u dalších čtyř.

Dolní linie
Věřte pozitivnímu testu. Potvrďte všechny testy kvalitativním testem moči nebo kvantitativním sérovým testem beta-HCG.

TIPY
Při použití plné krve v soupravě nezapomeňte počkat alespoň 5 minut. Někdy to chvíli trvá.

Nepřikládejte ke vzorku plné krve další kapky vody nebo fyziologického roztoku. To způsobuje zbytečné ředění. Počkejte pouze, až krev osmózuje po celém testovacím proužku.

1. Vezměte si na starost, aby se krev rozpustila. Fromm C, Likourezos A, Haines L, Khan AN, Williams J, Berezow J. Substituting whole blood for urine in a bedside pregnancy test. J Emerg Med. 2012 Sep;43(3):478-82.
2. Habbousche JP, Walker G. Novel use of a urine pregnancy test using whole blood. Am J Emerg Med. 2011 Sep;29(7):840.e3-4.

více na webu
Obsah tohoto sloupku převzat z
AcademicLifeinEM.com

Michelle Lin, MD
šéfredaktorka časopisu Academic Life in Emergency Medicine

*****************

Metotrexát u mimoděložního těhotenství
ACOG Practice Bulletin No. 94: Lékařský management mimoděložního těhotenství. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1479-85.

Ektopické těhotenství

– 2 % všech těhotenství v prvním trimestru a 6 % všech úmrtí souvisejících s těhotenstvím
– Rizikové faktory:
– předchozí tubární, pánevní, nebo břišní operace
– Genitální infekce vedoucí k pánevnímu zánětlivému onemocnění
– Předchozí mimoděložní těhotenství
– In utero expozice diethylstilbestrolu (DES)
– Anamnéza neplodnosti
– Použití technologií asistované reprodukce (oplodnění in vitro)
– Užívání tabáku

METHOTREXÁT (MTX

– Inhibitor dihydrofolátreduktázy – inhibuje syntézu DNA, opravu a replikaci buněk

– Celková úspěšnost léčby mimoděložního těhotenství = 71-94 %
– Úspěšnost jednorázové dávky MTX při B-hCG > 5 000 mIU/ml = 85.7%

Nežádoucí účinky: Bolesti břicha, nevolnost/zvracení, stomatitida

Kritéria způsobilosti pro MTX u mimoděložního těhotenství:

– Vysoké klinické podezření nebo potvrzené mimoděložní těhotenství,
– Hemodynamicky stabilní,
– Neroztržený útvar,
– Schopnost dodržovat pečlivé sledování
– Normální kreatinin, jaterní transaminázy, počet WBC, hematokrit a trombocyty
Kontraindikace pro MTX u mimoděložního těhotenství:
– Kojení
– Zjevný nebo laboratorně prokázaný imunodeficit
– Alkoholismus, alkoholické nebo chronické onemocnění jater
– Preexistující krevní dyskrazie nebo významná anémie
– Známá citlivost na MTX
– Aktivní plicní onemocnění
– Peptická vředová choroba
– Jaterní, renální nebo hematologická dysfunkce
– Gestační vak > 3.5 cm na U/S (relativní kontraindikace)
– Embryonální srdeční pohyby na U/S (relativní kontraindikace)

Režim jedné dávky:
– MTX 50 mg/m2 IM 1. den
– Měření B-hCG 4. a 7. den
– Kontrola 15% poklesu B-hCG mezi 4. a 7. dnem
– Měření B-hCG každý týden až do dosažení netěhotenské hladiny
– Pokud dávka B-hCG neklesne o >15 %, jak se očekávalo, opakujte dávku 50 mg/m2 IM a opakujte B-hCG 4. a 7. den po 2. dávce.

Alternativní režimy: Dvoudávkový a fixní vícedávkový režim
(zvažte pro hladinu BhCG > 5 000 mIU/ml)

*******************

>>z proudu komentářů

Skvělý nápad. Mohl jsem to použít před několika lety, když 18letá pacientka přišla nereagující s pozitivním vyšetřením FAST a hypotenzní – dostali jsme moč po katetrizaci, ale, tohle by bylo jednodušší použít jen vzorek krve. Zvládla to dobře, ale i tak měla méně času na pukání!“
-Brian Rike, DO

… Snažíme se zavést testování HCG v plné krvi jako oddělení a narážíme na bariéru, že není „schváleno FDA“. Diskutoval o tom ještě někdo s laboratorními/patologickými odděleními?“
-Daniel Lakoff, MD

Formálně jsem to ještě nezavedl. Používám pouze ve velmi časově náročných, aktivních scénářích (hypotenzní mladá žena, jejíž hlavní stížností je bolest břicha a krvácení z pochvy). Jako potvrzující test dostáváme také standardní těhotenský test z moči nebo beta-hcg v séru.
-Michelle Lin, MD

Odpovědní dopis Dr. Christiana Fromma, prvního autora citované studie Substituting Whole Blood for Urine in a Bedside Pregnancy Test

Do dnešního dne nemáme formalizovaný postup prostřednictvím našeho laboratorního oddělení. Podobně jako ve vašem obchodě používáme plnou krev k časově náročným klinickým rozhodnutím a poté se snažíme o potvrzení. Ale ve světle veškerého nedávného zájmu – obdržel jsem několik dotazů na tuto záležitost – zvažuji, že učiním další krok, a budu vás informovat o případném vývoji.

Rád bych doplnil některé podrobnosti k vaší diskusi o případech, kdy došlo k nesrovnalostem mezi POC testy z moči nebo plné krve a kvantitativním vyšetřením hCG v séru. Správně poukazujete na to, že testování plné krve vynechalo 9 ze 425 těhotenství a že test moči byl v 5 z nich rovněž negativní (těchto 5 hCG bylo 5, 16, 18, 47 a 50). Mějte na paměti, že test má být 100% citlivý pouze na hCG >25, takže to pravděpodobně vysvětluje falešnou negativitu u 3 z nich, ale je poněkud znepokojující, že jak moč, tak plná krev vynechaly hCG 47 a 50.

V tomto bodě víme, že falešně negativní testování těhotenství močí se může objevit v přítomnosti vysokých hladin variant hCG , ale nejsem si jistá, jak pravděpodobné je, že to bude tento případ s tak nízkými hodnotami hCG.
Jak podotýkáte, test moči nebyl jednoduše proveden z důvodu nedopatření ve čtyřech dalších odchylných případech, kdy byly falešně negativní testy z celé krve, takže se nikdy nedozvíme, zda by i tyto případy moč přehlédla, ale mám podezření, že by je moč také nezachytila kvůli nízkým hodnotám hCG, které byly 6, 9, 12 a 22 (všechny pod prahovou hodnotou testu 25).

Nebyly zaznamenány žádné odchylné případy, kdy by byl test z celé krve negativní, ale test z moči pozitivní. Vyskytly se však dva diskrepantní případy, kdy byl test moči negativní, ale test celé krve byl pozitivní (tyto hCG byly 83 a 159). Podle našich údajů tedy existuje předpoklad, že plná krev může být ve skutečnosti citlivější než moč, ale ke zjištění této skutečnosti by bylo třeba provést větší odběr vzorků.