Technika antrektomie (distální gastrektomie)
Komplikace po antrektomii se mohou vyskytnout kdykoli. Zde jsou popsány nejčastější komplikace a kroky, jak jim předejít.
Těsnost anastomózy
Těsnost anastomózy, která se objeví v prvních dnech po operaci, představuje technickou chybu a měla by být řešena reoperací. Ačkoli je reoperace oprávněná i v případech prudkého, obtížně kontrolovatelného krvácení, u hemodynamicky stabilních pacientů se obvykle zpočátku zkouší endoskopický přístup.
Pacienti s anastomotickým únikem se projevují tachykardií, horečkou nebo změnou výtoku z uzavřených sacích drénů. V diagnostice pomáhají radiografická vyšetření s použitím ve vodě rozpustného perorálního kontrastu. Uzavřené sací nebo žaludeční drenážní trubice mohou zvýšit rychlost hojení anastomotických netěsností odkloněním toku přes hojící se tkáň. Perkutánní drény mohou být umístěny minimálně invazivně, pokud jsou na zobrazovacích metodách patrné velké kolekce.
Orální příjem není povolen a jako doplněk se používá parenterální výživa. Ačkoli byl zaznamenán určitý úspěch při použití endoskopicky umístěných stentů přes anastomózy, velké úniky, zhoršení sepse a prodloužení doby hojení jsou důvodem k reoperaci.
Rizikové faktory spojené s únikem z anastomózy zahrnují podvýživu, kouření, steroidy a užívání alkoholu nebo tabáku. Identifikace a eliminace těchto rizikových faktorů před operací může snížit míru úniku. Mezi intraoperační faktory, které přispívají ke zvýšené míře úniku, patří dlouhá doba operace a hrubé rozlití.
Obstrukce vývodu žaludku
Anastomotický edém nebo hematom mohou způsobit časnou obstrukci vývodu a projevují se zvracením a časným nasycením. Tato diagnóza se obvykle stanoví klinicky nebo při endoskopii. Léčba není nutná, protože stav časem odezní. Naopak pozdní projev těchto příznaků může představovat anastomotickou strikturu způsobenou jizvením, recidivou rakoviny nebo zevními adhezemi. Zpočátku se používá endoskopická dilatace, ale v případě recidivy rakoviny nebo striktur refrakterních na dilataci je nutná revize anastomózy.
Rekurentní vředová choroba
Antrální tkáň může být přítomna až 0,5 cm za pylorem. Zadržená antrální tkáň může způsobovat příznaky gastritidy nebo recidivující vředové choroby. Této komplikaci se předchází provedením dostatečné resekce na úrovni dvanáctníku. Neúplná vagotomie může být také příčinou recidivující vředové choroby. V případě recidivujících nebo mnohočetných neřešitelných vředů je třeba vyloučit také Zollingerův-Ellisonův syndrom.
Pankreatitida
Pooperační pankreatitida může být způsobena edémem a v tomto případě je obvykle samovolná. Pokud však byla disekce obtížná nebo zasahovala do pankreatu, je třeba mít podezření na poranění vývodných cest. Hemoragická a nekrotizující pankreatitida mají mnohem vyšší morbiditu a mortalitu.
Výduť pahýlu duodena
Výduť pahýlu duodena neboli blowout je závažná komplikace, která se časně projevuje peritonitidou a různým stupněm sepse. Tato komplikace je nejčastější v případech, kdy je duodenum chronicky ulcerované nebo edematózní; vždy vyžaduje reexploraci. Po důkladném výplachu pravého horního kvadrantu následuje definitivní oprava. V některých případech může postačovat primární uzávěr zpevněný záplatou omenta, ale nemělo by se o něj pokoušet, pokud se duodenum stále jeví jako drolivé a je obtížné jej reaproximovat.
V této situaci se doporučuje provést duodenostomii. Vyfouknutí pahýlu duodena lze zabránit umístěním trubicové duodenostomie nebo distální trubicové jejunostomie v době první operace, pokud je zpochybněna integrita tkání nebo anastomózy. Alternativně lze během úvodní operace použít Bancroftův uzávěr (viz obrázek níže).
Bancroftův postup pro uzávěr duodenálního pahýlu. Bancroftův uzávěr zahrnuje transekci žaludku nad pylorem s následnou disekcí a odstraněním slizniční vrstvy žaludku a duodena. Uzávěr duodena je poté zpevněn invaginací duodena v rámci submukózní a muskulární vrstvy žaludku.
Dumping syndrom
Dumping syndrom je častou komplikací po distální gastrektomii. Časné stadium je charakterizováno křečovitou bolestí břicha a průjmem po jídle sekundárně v důsledku hyperosmotické zátěže dodávané do tenkého střeva. Pozdní dumping je způsoben hyperinzulinémií a projevuje se hypoglykemickými příznaky, jako je malátnost a diaforéza.
Dumping se vyskytuje častěji u rekonstrukce podle Billrotha II než u rekonstrukce podle Billrotha I, s frekvencí v rozmezí 7-29 %, a léčí se konzervativně konzumací jídel s vysokým obsahem bílkovin, vlákniny a sacharidů a vyvarováním se příjmu tekutin k jídlu. Často se s dobrými výsledky používá oktreotid. Chirurgická revize je nutná zřídka a provádí se buď antiperistaltickou jejunální interpozicí, nebo převedením na Roux-en-Y rekonstrukci.
Atrofická gastritida
Atrofická gastritida je častější u Billroth II než u Roux-en-Y a Billroth I rekonstrukcí a je důsledkem enterogastrického refluxu. Jak již bylo uvedeno výše, tuto komplikaci lze minimalizovat vytvořením vhodně dlouhé Rouxovy končetiny. Přeměna rekonstrukce podle Billrotha II na rekonstrukci podle Rouxe může zmírnit příznaky spojené s gastritidou.
Syndrom aferentní smyčky
Syndrom aferentní smyčky je způsoben obstrukcí uzavřené smyčky aferentní končetiny rekonstrukce podle Billrotha II a projevuje se bolestí v nadbřišku, nevolností a pocitem plnosti s následným projektilovým zvracením. Nejčastějšími příčinami jsou adheze, stáza, vnitřní hernie a volvulus. Uzávěr mezokolon a retrokolická poloha kličky v době první operace mohou tuto komplikaci minimalizovat. Revize na kratší aferentní kličku nebo konverze na Roux-en-Y rekonstrukci obvykle vede k vymizení příznaků.
Syndrom jiné kličky
Syndrom jiné kličky se projevuje nevolností, zvracením a bolestí břicha z částečné obstrukce. Mezi časté příčiny patří adheze a intususcepce v místě gastrojejunostomie nebo jejunojejunostomie.
Syndrom Rouxovy stáze
Syndrom Rouxovy stáze je specifický pro pacienty s Roux-en-Y gastrojejunostomií a projevuje se podobnými příznaky jako syndrom aferentní kličky. Předpokládá se, že je sekundárně způsoben aperistaltikou Rouxova raménka a může být zmírněn podáváním látek podporujících prokrvení, jako je erytromycin nebo metoklopramid
.