Venom Antiserum

Antivenin

Jedinou prokázanou terapií specifickou pro otravu zmijí obecnou je antivenin. Koagulační deficit, ztráty tekutin, změny neurologického stavu, poruchy srdečního vedení a nekrotizující účinek jedu lze při vhodném zahájení léčby antiveninem dramaticky zvrátit.

V Severní Americe se používá polyvalentní antivenin, který je účinný proti jedům všech endemických druhů zmijí. Tento polyvalentní antivenin koňského původu (Crotalidae) vyrábí a prodává veterinární komunitě společnost Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA). Antivenin se vyrábí očkováním koní jedem odebraným z C. atrox (západní chřestýš diamantový), Crotalus adamanteus (východní chřestýš diamantový), Crotalus terrificus (jihoamerický chřestýš) a Bothrops atrox (fer-de-lance). Procesy používané k extrakci těchto bílkovin vedou ke konečnému produktu, který je sice bohatý na protilátky, ale má velmi vysoký obsah koňských bílkovinných kontaminantů a albuminu, často v rozsahu 50 %. Tyto bílkoviny jsou primárně zodpovědné za alergické reakce, které mohou být spojeny s jeho použitím.

Testování kožních alergických reakcí na koňské sérum je u veterinárních pacientů obtížné vyhodnotit a testovací dávka není v balení Fort Dodge Laboratories uvedena. Obecně platí, že pomalé podávání antiveninu zpočátku identifikuje ty pacienty, kteří mohou mít alergickou reakci.

Antivenin by měl být rekonstituován dodaným ředidlem; k úplnému naplnění lahvičky lze přidat fyziologický roztok a zajistit, aby byl antivenin zcela ponořen, což urychlí rekonstituci. Přípravek by se neměl protřepávat, ale může se jím otáčet, aby se usnadnila rekonstituce. To obvykle trvá 10 až 15 minut. Zahřátí lahvičky na tělesnou teplotu napomáhá rozpouštění do tekutého stavu. Protřepání nebo přehřátí může zničit proteiny a způsobit pěnění, které ztěžuje sběr do injekční stříkačky.

Antivenin by se měl ředit v poměru jedna lahvička na 100 až 250 ml krystaloidních tekutin. U menších pacientů by měl lékař upravit infuzní objem, aby nedošlo k přetížení tekutinami. Podávání by mělo začít pomalu jako intravenózní infuze. Pokud se neobjeví známky alergické reakce (např. nevolnost, hyperémie vnitřního boltce, chmýří ocasu, pruritus), lze rychlost infuze zvýšit. Celá úvodní dávka by měla být podána během půl hodiny. Poté by měl být pacient znovu vyhodnocen z hlediska dalšího vývoje envenomizačního syndromu pomocí příslušných klinických a laboratorních parametrů.

Dávka antiveninu se vypočítá vzhledem k množství vstříknutého jedu, tělesné hmotnosti oběti a místu kousnutí. Kousnutí do trupu, jazyka nebo intravaskulárních oblastí představují závažné envenomie, které vyžadují rychlé a agresivní podání antiveninu. Menší pacienti vyžadují vyšší dávky, protože dávka jedu na kilogram tělesné hmotnosti oběti je vyšší. K adekvátnímu zvládnutí závažných envenomací může být zapotřebí více lahviček. Průměrná dávka u psů a koček je jedna až dvě lahvičky antiveninu.

Čím dříve je antivenin podán, tím je účinnější. Příbalový leták doporučuje jeho použití během prvních 4 hodin. Přípravek je však účinný tak dlouho, dokud se v krevním oběhu nacházejí aktivní složky jedu. Jakmile dojde k nekróze tkání, nelze ji zvrátit, ale lze zabránit dalšímu poškození.

Antivenin je mimořádně účinný při zvrácení koagulačních defektů vyvolaných jedem. Koagulační defekty mohou být zmírněny několik dní po envenomii. Pokud se poruchy srážlivosti nadále projevují, je třeba podat další antivenin. Syndromy podobné diseminované intravaskulární koagulaci by měly být zvládnuty podáním dalšího antiveninu. Enzymy podobné trombinu z jedu chřestýše nejsou inhibovány heparinem, a proto by neměl být podáván. Anomálie srážlivosti krve způsobené sekundárně jedem chřestýše je velmi obtížné zvrátit pomocí krevních přípravků a transfuzí.

Antivenin je mimořádně účinný při zvrácení většiny trombocytopenií vyvolaných jedem chřestýše. U kousnutí chřestýšem lesním (Crotalus horridus) však protein agregující krevní destičky vyvolává trombocytopenii, která je rezistentní na antivenin, i když se protrombinový čas a parciální tromboplastinový čas obnoví.

Pacienti, kteří vykazují alergické reakce na antivenin, jej přesto mohou v případě potřeby při závažných envenomacích dostat. Může být podán jako pomalá intravenózní kapačka a doplněn difenhydraminem a případně adrenalinem. Údaje v databázích envenomací u lidí i veterinárních envenomací nezjistily významně vyšší výskyt reakcí u pacientů, kteří již dříve dostali antivenin. Někteří veterinární pacienti dostávali antivenin každoročně po dobu několika po sobě jdoucích let.

Alergické reakce, ačkoli jsou vzácné, jsou při podávání antiveninu možné. Ty se mohou projevit jedním ze tří způsobů: pravou anafylaxí, anafylaktoidní reakcí a opožděnou sérovou nemocí. Nejčastější reakcí na antivenin je anafylaktoidní reakce. Jedná se o komplementem zprostředkovanou reakci na rychlé podání cizorodé bílkoviny, jaká se vyskytuje například u rychle podaných krevních transfuzí. Anafylaktoidní reakce lze obvykle zvládnout zastavením infuze antiveninu, intravenózním podáním difenhydraminu (malí psi a kočky: 10 mg; velcí psi: 25 až 50 mg), vyčkáním 5 minut a následným obnovením infuze pomalejší rychlostí.

Anafylaxe se zvládá zastavením infuze antiveninu a podáním adrenalinu, glukokortikoidů a krystaloidních tekutin. Pacienti, kteří dostávají β-blokátory, musí být velmi pečlivě sledováni. β-blokátory mohou maskovat časný nástup anafylaxe, kterou je s postupující reakcí obtížnější zvrátit. Opožděná sérová nemoc je u psů a koček vzácná. To může být způsobeno menšími objemy podaného antiveninu ve srovnání s těmi, které se podávají lidským pacientům. K nástupu opožděné sérové nemoci obvykle dochází 7 až 14 dní po podání antiveninu. Pokud k ní dojde, léčba spočívá v podávání antihistaminik, často inhibitorů typu 1 a 2, nebo glukokortikoidů, případně obojího.

Nový antivenin (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) byl koncem roku 2000 schválen Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv USA pro použití u lidí. Nový antivenin je purifikovaný a lyofilizovaný přípravek ovčích Fab fragmentů imunoglobinu. Molekuly ovčího IgG jsou rozštěpeny tak, aby se vyloučila Fc část protilátky stimulující zánět a zůstaly pouze Fab molekuly. Produkt je afinitně purifikován a obsahuje zanedbatelné množství cizorodých proteinů, jako je albumin.

Polyvalentní imuno Fab (ovčí) antivenin se připravuje z krve zdravých ovcí, které byly skupinově imunizovány jedním z následujících jedů severoamerických krotalidů: atrox (západní chřestýš diamantový), Crotalus adamanteus (východní chřestýš diamantový), Crotalus scutulatus scutulatus (mojavský chřestýš) a Agkistrodon piscivorus (bavlník nebo vodní mokasín). Z každé skupiny ovcí se vyrábí monospecifický antivenin a tyto čtyři monospecifické antiveniny se poté smíchají, aby se připravil konečný polyvalentní produkt. Tento antivenin byl úspěšně použit u mnoha psů a koček.

Pokud je pacient v těžkém hypovolemickém šoku, je indikována objemová expanze izotonickými krystaloidy nebo koloidy. Hemoglobin glutamer-200 (hovězí; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) může být podán jako náhrada objemu koloidů a ke zvýšení dodávky kyslíku do poškozených tkání. Oxyglobin má oproti jiným koloidům výhodu v tom, že u pacienta nehrozí riziko vyvolání dalších poruch srážlivosti. O použití koloidních tekutin u pacientů s jedovatou zmijí se vedou diskuse, protože únik koloidu přes poškozené cévní stěny může vytáhnout tekutinu z cévního prostoru do oblastí s bohatým kapilárním řečištěm, jako jsou plicní tkáně.

U veterinárních pacientů po uštknutí se doporučují širokospektrá antibiotika vzhledem k množství patogenních bakterií, které se nacházejí v tlamě hada, a k množství lokálních poškození tkání v místě uštknutí.

Bolest se obvykle zvládá podáním antiveninu. Nicméně u pacientů, u kterých není podáno žádné nebo jen omezené množství antiveninu, může kontrola bolesti během prvních 24 hodin vyžadovat intravenózní podání opioidů. Upřednostňuje se fentanyl, který lze podávat infuzí s konstantní rychlostí (zaváděcí dávka 2 μg/kg, poté 0,5 μg/kg/hod). Morfinu je třeba se vyhnout kvůli jeho aktivitě uvolňující histamin, která může být zaměněna s nástupem anafylaxe. Nesteroidní léky zvyšují riziko krevních dyskrazií a anomálií srážlivosti krve.

Glukokortikoidy se při léčbě otravy zmijí obecnou nedoporučují. Byly opakovaně obhajovány, nicméně důvody pro jejich použití jsou nejasné a jejich konečná terapeutická hodnota je sporná. Účinky léčby uštknutí jedovatým hadem pomocí glukokortikoidů zkoumala řada studií. Většina z nich uvádí zhoršení nebo žádné zlepšení stavu pacienta.4,5 Některé studie prokázaly dramatické zvýšení úmrtnosti. Klinické studie na lidech neprokázaly žádné příznivé účinky glukokortikoidů. Jsou málo užitečné při hypotenzní krizi a mají malý nebo žádný účinek na lokální reakci tkání na jed zmije obecné.

Fasciotomie není u psa a kočky indikována. Důvodem pro tento zákrok je boj proti poškození kompartment syndromy, které jsou u psů a koček extrémně vzácné a u lidí nejsou běžné.

Diferenciální diagnóza hadího uštknutí zahrnuje trauma, angioedém (např. kousnutí a bodnutí hmyzem), kousnutí jinými zvířaty, drenážní abscesy a penetrující rány.