Vyšetření srdce III: Abnormální srdeční ozvy
Prvním krokem k jejich rozlišení je základní znalost normálních a abnormálních srdečních ozvů. Šelesty a galopy představují dvě široké kategorie abnormálních srdečních zvuků. Šelesty jsou zvuky, které představují neklidný a abnormální průtok krve přes srdeční chlopeň. Na druhou stranu galopy označují výskyt více než dvou srdečních zvuků za sebou.
V tomto videu se nejprve seznámíme s fonokardiogramy a mechanismem vzniku různých abnormálních srdečních zvuků. Poté probereme auskultační orientační body a základní kroky užitečné pro identifikaci základních srdečních patologií
Murmury jsou způsobeny buď stenózou, tedy zúžením oblasti chlopně, nebo v důsledku regurgitace, což znamená zpětný tok krve přes chlopeň. Ne všechny šelesty jsou však patologické; systolické šelesty mohou být u mladších lidí benigní.
Všechny šelesty se dělí do kategorií podle intenzity nebo hlasitosti, výšky – vysoké nebo nízké, drsné nebo foukací, konfigurace – crescendo decrescendo, umístění a načasování v srdečním cyklu – systolické nebo diastolické. Intenzita šelestu je odstupňována od 1 do 6 na Levinově stupnici, přičemž 1 je nejtišší a označuje šelest slyšitelný pouze při pečlivém poslechu po určitou dobu a 6 označuje nejhlasitější šelest s hmatným vzrušením, který je slyšitelný, když se stetoskop nedotýká hrudníku, ale je zvednutý těsně nad ním.
Nejčastěji slyšitelné srdeční šelesty jsou levostranné šelesty aortální a mitrální chlopně. Aortální stenóza je drsně znějící, systolický, crescendo-decrescendo šelest, který zní takto… Tento šelest klasicky vyzařuje do krčních tepen a může být slyšet v krční oblasti krku. Šelest aortální regurgitace je měkce dmoucí, časně diastolický, dekrescendující šelest; poslechněte si… Naproti tomu mitrální regurgitace je foukavý, pansystolický nebo holosystolický šelest, který zní takto… Tento šelest obvykle vyzařuje směrem do podpaží. A konečně mitrální stenóza vytváří nízkofrekvenční, dunění a středně diastolický šelest… Pravostranný šelest, který souvisí s trikuspidální a plicní chlopní, je vzácný. Kromě toho hypertrofická kardiomyopatie, což je genetická porucha vedoucí k abnormálnímu ztluštění kardiomuskulární stěny, produkuje systolický, crescendo-decrescendo šelest… Podobně patentní ductus arteriosus – vrozená srdeční vada, při níž se ductus arteriosus neuzavírá – vyvolává nepřetržitý strojový šelest…
Kromě šelestů patří mezi další atypické srdeční zvuky galop S3 a S4. Jedná se o galop S3…, což je nízkofrekvenční zvuk, který je slyšet v časné diastole a je způsoben vstupem krve do komory. Zatímco S4, který zní takto… je slyšet v pozdní diastole a představuje plnění komor způsobené kontrakcí síní v přítomnosti tuhé komory. S3 je známkou pokročilého srdečního selhání, i když u některých mladších pacientů může být normální. A S4 je také slyšet při srdečním selhání a v přítomnosti hypertrofie levé komory.
Kromě šelestů a galopů se může vyskytnout rozštěpení normálních srdečních zvuků. Každý normální srdeční zvuk – S1 a S2 – se skládá ze dvou složek odkazujících na uzavření dvou chlopní, které tento zvuk tvoří. Zvuk S1 se tedy skládá z trikuspidální složky T1 a mitrální složky M1. Podobně S2 se skládá z aortální složky A2 a plicní složky P2. Je těžké rozlišit zvuky vydávané jednotlivými chlopněmi, protože se zavírají téměř společně. Pokud se však dvojice chlopní neuzavírá společně, může se při auskultaci objevit „rozštěp“.
Rozštěp S2 během vdechu, který zní takto…, je normální. Označuje se jako „fyziologické“ rozštěpení. Pokud však dojde k rozštěpu S2 během výdechu, nazývá se „paradoxní“ rozštěp…, ke kterému dochází při prodloužené fázi levé komory, například při blokádě levého raménka nebo hypertrofické kardiomyopatii. A pokud k rozštěpu dochází v průběhu celého dechového cyklu, pak se jedná o tzv. „fixní“ rozštěp, který můžeme slyšet v případě defektu síňového septa.
Poslední abnormální srdeční zvuk, který probereme, je důsledkem perikarditidy, což znamená zanícený osrdečník. Tento zvuk je známý jako „třecí rub“, který vzniká v důsledku tření vnitřní a vnější vrstvy osrdečníku o sebe
Teď, když jsme si prošli normální a abnormální srdeční zvuky, probereme auskultační kroky nezbytné k jejich vzájemnému rozlišení. Nezapomeňte, že každý šelest je obvykle nejhlasitější v té anatomické oblasti, která odpovídá chlopenní patologii
Při auskultaci za účelem konkrétní diagnostiky šelestu požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl a vydechl, protože načasování šelestu v dechovém cyklu může poskytnout důležité diagnostické vodítko. Začněte umístěním bránice do oblasti aorty, abyste odhalili šelest způsobený aortální stenózou. Pokud je přítomen, auskultujte oblast krkavice, protože tento šelest klasicky vyzařuje do této oblasti krku. Vždy poslouchejte alespoň 5 sekund, abyste se ujistili, že vám neunikly žádné jemné zvuky. Chcete-li odhalit šelest způsobený aortální regurgitací, požádejte pacienta, aby se předklonil. Připomeňte pacientovi, aby se neustále nadechoval a vydechoval. Nyní pomocí bránice auskultujte na levém dolním okraji sterna, v blízkosti trikuspidální oblasti. Tím zvýrazníte šelest aortální regurgitace. Ve stejné poloze se v případě přítomnosti perikarditidy můžete setkat se zvuky způsobenými třecím otěrem.
Dále požádejte pacienta, aby si lehl na záda, a pomocí bránice si poslechněte zvuk v mitrální oblasti, abyste identifikovali mitrální regurgitaci. Pokud je přítomna, posuňte stetoskop do strany, abyste potvrdili vyzařování do axily. Dále pomocí zvonu stetoskopu auskultujte mitrální oblast, abyste zkontrolovali přítomnost mitrální stenózy. Následně pomocí bránice auskultujte pulmonální oblast. Zde můžete jasně rozlišit druhý srdeční zvuk a někdy můžete slyšet rozštěp S2. Všimněte si, ve které fázi dechového cyklu k rozštěpu dochází, protože to může pomoci při klasifikaci rozštěpu jako fyziologického, paradoxního nebo fixního. Kromě toho se můžete setkat se systolickým šelestem v důsledku plicní stenózy nebo diastolickým v důsledku plicní regurgitace.
Poté auskultujte trikuspidální oblast. Zde se podobně jako v pulmonální oblasti můžete setkat se šelesty spojenými s trikuspidální regurgitací a stenózou, které mají systolický, resp. diastolický charakter. Dále pacienta poučte, aby si lehl na levý bok, a s lehce přitlačeným zvonem na jeho hrudník auskultujte v mitrální a trikuspidální oblasti. V této poloze byste mohli slyšet šelest mitrální stenózy a galopující zvuky S3 a S4.
Pokud máte navíc podezření na hypertrofickou kardiomyopatii, pak pomocí bránice auskultujte mezi apexem a levým dolním okrajem sterna. Pokud v této oblasti uslyšíte systolický, crescendo-decrescendo šelest, pak byste měli pacienta požádat, aby se posadil rovně a provedl Valsalvův manévr. Jedním ze způsobů je požádat pacienta, aby vydechl se zavřenými ústy. Je známo, že tento manévr zvýrazňuje šelest spojený s hypertrofickou kardiomyopatií. Dále, pokud je podezření na vzácný patent ductus arteriosus neboli PDA, pak auskultujte horní levou oblast hrudníku a poslouchejte charakteristický kontinuální strojový šelest.
Právě jste shlédli video JoVE o srdeční auskultaci se zdůrazněním abnormálních srdečních zvuků. V tomto videu jsme si prohlédli fonokardiogramy běžně se vyskytujících abnormálních srdečních zvuků a patologii, která stojí za jejich výskytem. Zdůraznili jsme také důležité kroky, které by měl každý lékař při srdeční auskultaci provést, aby přítomnost abnormálních zvuků nezůstala neodhalena. Jako vždy děkujeme za sledování!