Zánět slepého střeva

BY admin
|

Autor: Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Editor: MUDr: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Posledně aktualizováno: Listopad, 2019

Případová studie

19letý muž přichází s dvoudenní anamnézou intermitentní bolesti břicha v pravém dolním kvadrantu. Uvádí, že se bolest postupně zhoršuje a pomalu se přesunula z místa těsně pod pupkem a nyní je intenzivnější v pravém dolním kvadrantu. Uvádí také, že bolest se zhoršuje při chůzi a při jízdě autem na ED. Stěžuje si na jednu epizodu zvracení a občasnou nevolnost. Žádná další významná anamnéza. Při vyšetření VS je teplota 100,4, HR 95, RR 18, tlak 110/73. SpO2 99 % na RA. Pacient se zdá být nesvůj a na nosítkách sedí klidně. Vyšetření je relevantní pro citlivost v pravém dolním kvadrantu břicha s odrazovou citlivostí. Žádné další abnormální nálezy při vyšetření.

Cíle

Po dokončení tohoto modulu bude student schopen:

  1. Identifikovat pacienty s podezřením na apendicitidu
  2. Popsat klasickou anamnézu a nálezy fyzikálního vyšetření u apendicitidy, i atypické projevy
  3. Popsat roli laboratorních a zobrazovacích testů v diagnostice apendicitidy
  4. Popsat možnosti léčby apendicitidy

Úvod

Akutní apendicitida je jednou z nejčastějších atraumatických chirurgických náhlých příhod. Může postihnout pacienty v jakémkoli věku, nicméně výskyt vrcholí kolem druhé a třetí dekády života. Zprávy o převaze mužů nad ženami jsou rozporuplné, některé zdroje uvádějí mírnou převahu obou pohlaví. V těhotenství je apendicitida nejčastější neobstetrickou chirurgickou náhlou příhodou. Ačkoli incidence vrcholí v dřívějším věku, apendicitida se může projevit kdykoli v životě. Na diagnózu je tedy třeba pomýšlet u pacientů všech věkových kategorií s atraumatickou bolestí břicha.

Počáteční opatření a primární vyšetření

Stejně jako u každého pacienta, který se dostaví na pohotovost, by mělo primární vyšetření předcházet veškerému dalšímu postupu. Naprostá většina pacientů, u kterých je nakonec diagnostikována apendicitida, má stabilní vitální funkce a neporušené dýchací cesty, dýchání a oběh. Jakékoli ohrožení v těchto oblastech však musí být řešeno jako první. Pokud je to nutné, měla by být zahájena resuscitace pomocí intravenózních tekutin k léčbě hypotenze a antipyretik k léčbě horečky. Rovněž by měla být adekvátně zvládnuta bolest

Prezentace

Klasická prezentace apendicitidy probíhá následovně:

  • Neurčitá epigastrická nebo periumbilikální bolest.
  • Nevolnost, zvracení a nechutenství.
  • Břišní citlivost, migrující a poté lokalizovaná do pravého dolního kvadrantu.
  • Horečka
  • Leukocytóza

Tento klasický obraz je však velmi variabilní, zejména v extrémních věkových kategoriích a vzhledem k anatomické variabilitě umístění apendixu. Retrocékální apendicitida se může prezentovat různými způsoby, včetně bolesti v dolní části zad, levostranné bolesti a dokonce i bolesti v pravém horním kvadrantu.

Bolest v pravém dolním kvadrantu a strážní služba mají obecně vysokou senzitivitu (81 %) pro apendicitidu, ale jsou málo specifické (53 %). Rigidita břicha je rovněž vysoce specifická (83 %), ale má nízkou senzitivitu (27 %). Klasické Psoasovy, Obturátorovy a Rosvingovy příznaky jsou relativně slabými prediktory apendicitidy. Žádný jednotlivý nález při vyšetření by neměl sloužit k vyloučení nebo vyloučení onemocnění.

Atypické projevy se mohou vyskytnout u každého pacienta, ale větší pravděpodobnost je u extrémních věkových skupin a u těhotných pacientek. Děti mohou představovat větší diagnostický problém kvůli komunikačním bariérám a nejasným příznakům. U dětí mladších čtyř let může být míra perforace až 90 %.

Další vysoce rizikovou populací jsou starší pacienti, kteří se prezentují nenápadnými příznaky a významnými komorbiditami. I u nich může být příznak často pozdní. Imunosuprimovaní pacienti budou mít pravděpodobně sníženou zánětlivou odpověď a mohou mít nenápadnější příznaky, podobně jako starší populace.

Důležité je udržovat vysokou míru podezření na apendicitidu. Je však nezbytné zvážit i širokou diferenciální diagnostiku. Vyšetření genitálií je prvořadé u obou pohlaví. U mužů by mělo být provedeno vyšetření varlat ke zhodnocení možné torze nebo jiné mužské GU etiologie, která by se projevila bolestí břicha RLQ. Ženy ve fertilním věku vyžadují zvláštní pozornost, aby se vyloučila gynekologická nebo porodnická patologie, která může být chybně diagnostikována jako apendicitida. Mezi tyto etiologie onemocnění patří mimoděložní těhotenství, torze vaječníku a tubo-ovariální absces. Těhotná pacientka může mít také atypické obtíže sekundárně způsobené gravidní dělohou.

Diagnostické vyšetření

Laboratorní vyšetření

Neexistuje jediný laboratorní test specifický pro diagnózu apendicitidy. Mnoho pacientů se zánětem slepého střeva bude mít leukocytózu, avšak 10-20 % pacientů bude mít normální počet bílých krvinek. Platí to i naopak. Mnoho pacientů s leukocytózou nebude mít apendicitidu, protože mnoho jiných patologických stavů způsobuje zvýšený počet WBC. Další zánětlivý marker, C-reaktivní protein, může být použit spolu s WBC pro podporu nebo vyloučení apendicitidy Samotný CRP nelze použít k vyloučení nebo vyloučení onemocnění1. Zvýšený CRP i WBC mají kombinovanou citlivost 98 %, a pokud jsou obě vyšetření v normě, je diagnóza méně pravděpodobná.

Mělo by být provedeno vyšetření močových cest. Jsou užitečné pro určení těhotenství a hodnocení infekce a hematurie. Pyurie bez přítomnosti bakterií může být způsobena zaníceným apendixem v těsné blízkosti močovodu nebo močového měchýře. Hematurie bez jiných nálezů může naznačovat, že příčinou bolesti je močový kámen. Izolovaná UA opět nemůže vyloučit apendicitidu.

Ultrazvuk

Ultrazvuk se rychle stává stále oblíbenějším diagnostickým nástrojem na oddělení urgentního příjmu. Je preferovanou zobrazovací metodou u dětí a těhotných pacientek s podezřením na apendicitidu vzhledem k absenci radiace. Jedna multicentrická kohortová studie zjistila, že ultrazvuk je 72,5-86 % senzitivní a 96 % specifický pro apendicitidu u dětí. Diagnostická přesnost se liší v závislosti na dovednostech sonografisty a velikosti pacienta. Ultrazvuk je obvykle mnohem méně citlivý u dospělých než u dětí. Normální apendix na ultrazvuku je obvykle menší než 6 mm a je stlačitelný. Apendix o průměru větším než 6-7 mm a nestlačitelný svědčí pro apendicitidu. Další nálezy, které podporují diagnózu, jsou zvětšená tloušťka stěny, fekalit a zvýšená vaskularita. K prokázání zvýšené vaskularity zaníceného apendixu lze použít dopplerovský průtok. Vynikajícím zdrojem pro osvojení této dovednosti je Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Komputerová tomografie

CT je v současné době preferovaným zobrazovacím vyšetřením pro hodnocení akutní apendicitidy u dospělých mužů a netěhotných žen. CT břicha/břišní dutiny je také užitečnější pro hodnocení alternativních diagnóz a diagnostiku komplikací apendicitidy (perforace, absces atd.). Stejně jako při ultrazvukovém vyšetření může diagnózu podpořit zvětšení apendixu nad 6-7 mm, zvýšená tloušťka stěny, fekalit a peri-apendikální struma. Celková citlivost intravenózního CT s kontrastem se pohybuje v rozmezí 95-100 %, což je podstatně lepší než u ultrazvuku. Stejně tak specificita se pohybuje kolem 96 %. Jedna studie ukázala, že CT bez kontrastu (90 % senzitivita a 86 % specificita) je horší než CT s kontrastem podaným pouze rektálně (93 % senzitivita a 95 % specificita) a CT s intravenózním i perorálním kontrastem (100 % senzitivita a 89 % specificita). Vzhledem k mírnému zvýšení morbidity spojenému s perorálním a rektálním kontrastem spolu s lepší rozlišovací schopností novějších CT skenerů však většina lékařů používá pouze IV kontrast. I když se IV kontrast doporučuje pro hodnocení podezření na apendicitidu, nekontrastní CT má stále vynikající senzitivitu, která se v závislosti na studii pohybuje v rozmezí 89,5-96 %. Možnost přesného použití nekontrastních CT studií je užitečná u pacientů s relativními kontraindikacemi, jako je renální insuficience a alergie na kontrast. Nekontrastní CT vyšetření jsou také rychleji dostupná.

CT obraz apendicitidy demonstrující dilatovaný apendix je periapendikulární struma

Obrázek 1. CT obraz apendicitidy demonstrující dilatovaný apendix s periapendikulárním provazcem. Původní snímek poskytl doktor J. Scott Wieters. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Magnetická rezonance

Využití MRI k diagnostice apendicitidy je obvykle vyhrazeno pro těhotné pacientky po nediagnostickém ultrazvukovém vyšetření. MRI má ve srovnání s CT podobnou diagnostickou přesnost, avšak emergentní MRI má často omezenou dostupnost, je drahá a časově náročnější. Stejně jako u ultrazvuku se MRI vyhýbá expozici záření, nicméně kontrastní látka používaná při vyšetření, IV gadolinium, je potenciálním teratogenem. Podobně jako při použití IV kontrastu u CT se IV gadolinium tradičně nepoužívá u pacientů s renální insuficiencí.

Jak stanovit diagnózu?

Jak bylo uvedeno výše, většina případů podezření na apendicitidu vyžaduje laboratorní vyšetření a zobrazovací vyšetření.

  • U dospělých je dobrým východiskem kompletní krevní obraz, základní metabolický panel, CRP a vyšetření moči. U všech žen ve fertilním věku by měla být získána těhotenská moč.
  • Je-li pacientem muž nebo netěhotná žena, bylo by zobrazovací metodou volby CT vyšetření, nejlépe s intravenózním kontrastem.
  • Je-li pacientka dětská, těhotná nebo máte vysoké podezření na gynekologické onemocnění, pak by vhodnější počáteční zobrazovací metodou bylo ultrazvukové vyšetření.
  • U dětských pacientek s nízkým rizikem s neurčitým ultrazvukovým vyšetřením je opodstatněné pozorování při sériových vyšetřeních, aby se předešlo radiaci a/nebo kontrastu. Další rozumnou možností u pacientek s nízkým rizikem by bylo nechat je vrátit se na pohotovostní oddělení za 12 až 24 hodin k opakovanému vyšetření. Tato možnost návratu platí i pro pacienty s negativním CT vyšetřením a přetrvávajícími symptomy.

Všichni pacienti propuštění domů po negativním vyšetření by měli být poučeni o velmi specifických opatřeních pro návrat. Žádný diagnostický test není dokonalý.

Při zvažování diagnózy apendicitidy mohou být užitečné klinické rozhodovací nástroje, jako je Alvarado skóre. Kalkulačku pro Alvarado skóre naleznete zde. Nízké skóre, <1-4, má přibližně 96% senzitivitu pro vyloučení apendicitidy. V metaanalýze bylo Alvaradovo skóre u dětí nekonzistentní, mělo tendenci nadměrně předpovídat apendicitidu u žen, ale bylo dobře kalibrováno u dospělých mužů.

Léčba

Akutní apendicitida se tradičně léčí chirurgicky. Standardní léčbou byla po desetiletí promptní apendektomie. Přesto se v poslední době objevily studie, které zpochybňují spoléhání se na chirurgickou léčbu nekomplikované apendicitidy vzhledem k morbiditě spojené s otevřenou apendektomií. V podmínkách, kde existuje laparoskopická technologie, jako je například převážná většina Spojených států, panuje i nadále shoda, že chirurgický zákrok je lepší; v podmínkách s omezenými zdroji však existují přesvědčivé studie, které naznačují, že intravenózní antibiotika, nebo dokonce v některých případech perorální antibiotika, mohou přinést dostatečný úspěch v léčbě, který překoná riziko spojené s otevřenou apendektomií. V současné době jsou pro široké uplatnění přístupu „antibiotika jako první“ zapotřebí studie s větší silou. RebelEM neoperační léčba apendicitidy. Průvodce skeptiků EM neoperační léčbou dětské apendicitidy. Za zmínku stojí, že některé komplikované případy, jako je perforace se zazděným abscesem, mohou vyžadovat drenáž pomocí intervenční radiologie. Rozhodování v těchto scénářích by mělo být projednáno s mezioborovým týmem za účelem koordinace péče.

Po potvrzení diagnózy by měl být pacient uveden do stavu NPO a na pohotovosti by měla být zahájena intravenózní aplikace antibiotik. Příklady vhodných antibiotik u nekomplikované apendicitidy zahrnují ampicilin-sulbaktam nebo cefoxtin nebo kombinaci metronidazolu a ciprofloxacinu.

U komplikované apendicitidy (perforace, absces, imunokompromitace atd.) lze použít karbapenem, například meropenem nebo imipenem, nebo penicilin s rozšířeným spektrem s inhibitorem beta-laktamázy, například piperacilin/tazobaktam.

Nezapomeňte na intravenózní resuscitaci tekutin, tlumení bolesti a antiemetika. Nebylo prokázáno, že by analgezie přiměřenými dávkami opioidů změnila vyšetření břicha.

Dispozice na pohotovosti

  • OR k apendektomii
  • Intervenční radiologie k perkutánní drenáži abscesu
  • Observace v nemocnici k sériovým vyšetřením
  • Vrácení ve 12-ti hod.24 hodin k opakovanému vyšetření

Řešení případu

Pacient je léčen intravenózním morfinem, ondansetronem a 1 litrem Lactated Ringers bolusu. Laboratorní vyšetření prokazují zvýšený počet WBC na 13,9 tis. CT břicha/břicha prokazuje zanícený apendix s vazivem v pravém dolním kvadrantu odpovídající nekomplikované apendicitidě. Žádné známky perforace. Byla podána jednorázová dávka cefoxitinu a s chirurgem na příjmu bylo konzultováno chirurgické odstranění. Pacientka měla bezproblémový operační průběh a ještě téhož večera byla propuštěna domů.

Perličky a úskalí

  • Zachovejte širokou diferenciální diagnózu
  • Afebrilní pacient s normálním WBC nevylučuje apendicitidu
  • Neexistuje jediný příznak, příznak nebo laboratoř, která by zcela vyloučila apendicitidu
  • Urinalýza s pyurií nebo hematurií může být apendicitida způsobená zánětem apendixu vedle močového měchýře a hematurie může představovat nefrolitiázu. .
  • Lokalizace bolesti může být atypická vzhledem k anatomické poloze apendixu a referované bolesti.
  • U dětí a těhotných žen by mělo být jako první zobrazovací vyšetření použito ultrazvukové vyšetření
  • Extrémní věkové kategorie mají atypické projevy vyžadující vysoký index podezření
  • U žen s bolestí a citlivostí RLQ se ujistěte, že byla náležitě zvážena gynekologická onemocnění včetně mimoděložního těhotenství, torze vaječníku nebo tubo-ovariálního abscesu.
  • Zkontrolujte varlata! Nevynechávejte torzi.
  • Každá pacientka propuštěná domů po negativním vyšetření by měla dostat vhodná opatření pro návrat. Žádný test není dokonalý.
  • Další perly a úskalí naleznete zde
  1. Sengupta A, Bax G, Paterson-Brown S. Měření počtu bílých krvinek a C-reaktivního proteinu u pacientů s možnou apendicitidou. Ann R Coll Sure Engl. 2009;91(2):113-115.
  2. Anderson, BA et al. 2005 Sep;190(3):474-8. Am J Surg. 2005. A systematic review of whether oral contrast is necessary for the computed tomography diagnosis of appendicitis in adults.
  3. Cope, Z; Silen, WCope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen (22nd ed.). New York: Oxford University Press. 2010. ISBN 978-0-19-973045-2. S. 67 – 104.
  4. Dearing, Daniel & A Recabaren, James & Alexander, Magdi. Can Computed Tomography Scan be Performed Effectively in the Diagnosis of Acute Appendicitis without the Added Morbidity of Rectal Contrast? The American surgeon (Americký chirurg). 2008. 74. 917-20.
  5. DeKoning, E. Akutní apendicitida. Kapitola 84. In: Sborník příspěvků k problematice bolestivých poranění dutiny ústní: Sborník příspěvků k problematice apendicitidy: Tintinalli J, ed. Medicína urgentní medicíny: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:574-78.
    Hlibczuk, V et al. Ann Emerg Med. 2010 Jan;55(1):51-59.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.06.509. Diagnostická přesnost nekontrastní počítačové tomografie u apendicitidy u dospělých: systematický přehled
  6. Humes, D a Simpson, J. Clinical review: Akutní apendicitida. BMJ 2006;333;530-534. doi:10.1136/bmj.38940.664363.
  7. Kharbanda, A a Sawaya, R. Acute Abdominal Pain in Children. Kapitola 124. In: Tintinalli J, ed. Medicína urgentní medicíny: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. McGraw-Hill; 2011:839-845.
  8. Mittal, MK et al. Performance of ultrasound in the diagnosis of appendicitis in children in a multicenter cohort. Acad Emerg Med. 2013 Jul;20(7):697-702. doi: 10.1111/acem.12161
  9. Ohle, R. BMC Medicine. 2011, 9:139 doi:10.1186/1741-7015-9-139. Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic review
  10. Salminen, Paulina et al. „Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial“ JAMA vol. 320,12 (2018): 1259-1265.
  11. Smith, MP et al. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. Kritéria vhodnosti ACR pro bolesti v pravém dolním kvadrantu – podezření na apendicitidu. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2013.
  12. Talan, David A et al. „Antibiotics-First Versus Surgery for Appendicitis:

: A US Pilot Randomized Controlled Trial Allowing Outpatient Antibiotic Management“ Annals of emergency medicine vol. 70,1 (2016): 1-11.e9.