Apophysitis

David er en 12-årig dreng, der møder op på skadestuen og klager over bilaterale smerter i hælen. Hans smerter er blevet gradvist værre i løbet af den seneste måned. Han er en ivrig fodboldspiller, men hans symptomer er kommet så vidt, at han nu ikke kan spille på grund af sine smerter.

Apofysitis er en betegnelse for en gruppe af overbelastningsskader ved trækkraft, som almindeligvis forårsager smerter hos unge. Vi har alle hørt om Osgood Schlatter-sygdom. Det er den mest almindelige form for apofysitis. Andre anatomiske områder, der almindeligvis rammes, omfatter patellas nederste pol (Sinding-Larsen-Johansson), calcaneal tuberosity (Sever), albuens mediale epicondylus (inden for spektret af Little League-albue) og forskellige steder på bækkenet. De adskiller sig subtilt fra osteochondrose, som i stedet skyldes ændringer i det epifyseale ossifikationscenter.

En apofyse er et område med knoglevækst, der er adskilt fra ossifikationscentrene. Det fungerer som et sted for fastgørelse af sener eller ledbånd og vil i sidste ende smelte sammen med knoglen, efterhånden som kroppen modnes. Hurtig vækst og relativ knoglesvaghed kombineret med gentagne bevægelser medfører øgede trækkræfter på fastgørelsesstedet. Apofysen er det svageste punkt i muskel-sene-knogle-forbindelsen; gentagne belastninger på dette punkt fører til knoglefragmentering og mikroseparation. Denne unormale vækst fører til hævelse og smerter på stedet. Lignende overbelastningsskader resulterer i sene- og muskelskader hos voksne.

Apofysitis er mest almindelig i den alder, hvor væksten er størst, dvs. mellem 10-14 år hos piger og 12-16 år hos drenge. Apofysitis er traditionelt set mere almindelig hos drenge, men forekomsten er stigende hos piger. Dette hænger sandsynligvis sammen med den stigende idrætsdeltagelse blandt piger i denne alder. Den gennemsnitlige debutalder er yngre hos piger på grund af den tidligere fremkomst af forbeningscentrene. Tidligere fusion fører til, at symptomerne ophører i en yngre alder hos piger sammenlignet med drenge. Ved apofysitis i underbenet vil op til 50 % af patienterne have bilaterale symptomer.

Lad os se på nogle røntgenbilleder

Denne 11-årige mandlige basketballspiller har klaget over hælsmerter. Hans ankelrøntgenbillede viser øget tæthed af calcaneusapofysen, hvilket typisk ses hos børn mellem 7 og 14 år med Sever’s sygdom. Der er tab af fedt/blødt vævsplan i regionen af den retrocalcanæale bursa i overensstemmelse med akut inflammation.

Denne 12-årige kvindelige langdistanceløber klager over smerter i det forreste knæ, lokaliseret til det inferiore aspekt af hendes patella. Hendes røntgenbillede af det laterale knæ viser dystrofisk forbening af den inferiore patella med subtil fortykkelse af den proximale patellasene. Disse forandringer er i overensstemmelse med diagnosen Sinding-Larsen-Johansson.

Denne 13-årige kvindelige volleyballspiller præsenterer sig med progressive smerter over sin tibial tuberosity. Hendes smerter forværres ved at hoppe. Hendes røntgenbillede af det laterale knæ viser fragmentering af apofysen med overliggende bløddelssvulst, hvilket er klassisk for Osgood Schlatter-sygdom. En vis isoleret fragmentering kan være normal ved tibial tuberosity.

Denne 11-årige dreng præsenterer sig på skadestuen med forværrede albuesmerter. Han er en ivrig cricketspiller og forsøger at blive optaget på sit amts underårshold, men finder sine smerter meget værre under bowling. Hans AP-røntgenbillede af albuen viser en udvidelse af physis ved den mediale epicondylus. Dette er i overensstemmelse med en diagnose af Little League Elbow. Du kan også se fragmentering.

Dette er en MRT af en 14-årig mandlig langdistanceløber, der klager over smerter i den forreste del af hoften. Hans smerter bliver stadig værre ved løb og påvirker nu hans tider. MRI viser knoglemarv og omgivende blødt vævsødem ved den forreste øverste iliacal rygsøjle, der involverer sartoriusmusklens oprindelse uden separation, som det kan forekomme ved en akut avulsionsskade. Dette er i overensstemmelse med ASIS (anterior superior iliac spine) apofysitis. Røntgenbilleder er normalt normale eller kan kun vise subtile forandringer af bækkenapofysitis.

Historie og undersøgelse

Apofysitis har en typisk historie, og diagnosen er i høj grad baseret på en præcis anamnese og undersøgelse. En teenager vil præsentere sig med gradvist indsættende fokale smerter over det involverede sted. De er typisk meget aktive og kan være i gang med en akut stigning i deres træningsniveau. De kan være på vej op til højere sportsniveauer eller konkurrere i flere sportsgrene på flere klassetrin. Det første symptom vil være smerter, der er til stede ved starten af fysisk aktivitet. I de tidlige stadier vil smerten ofte aftage, når barnet har varmet sig helt op, for så at vende tilbage, når det er kølet ned. Efterhånden som processen skrider frem, vil barnet have vedvarende symptomer under hele den fysiske aktivitet, og smerten vil til sidst resultere i et totalt ophør med aktiviteten.

Klinisk undersøgelse vil afsløre punktvis ømhed på det berørte sted. Der kan være en let hævelse over området. Smerten vil blive reproduceret ved modstandskontraktion af den berørte muskel, f.eks. modstandskontraktion af plantarfleksion af anklen ved Sever’s sygdom og modstandskontraktion af knæekstension ved Osgood-Schlatter’s sygdom. En god måde at vurdere dette på er at bede patienten om at demonstrere handlinger, der forværrer deres smerter.

Differentialdiagnose

Alternative diagnoser og undersøgelser bør overvejes, hvis der er nogen bekymrende træk ved anamnese eller undersøgelse. Atypiske træk ved præsentation er:

• Spontant indsættende smerter
• Fyrrexi
• Ingen vægtbæring
• Historie om traume
• Sårbarhedspunkt eller patientens alder er ikke typisk for apofysitis.

De mest almindelige differentialdiagnoser er osteomyelitis, avulsionsfrakturer, osteochondritis, stressfrakturer og malignitet. Undersøgelser bør udføres i overensstemmelse med den formodede differentialdiagnose.

De nedenstående tilfælde og de ledsagende billeder understreger behovet for, at du har mulige alternative diagnoser i baghovedet. Patienten bør præsentere sig med gradvist indsættende smerter, over et apofysestedet, i den passende alder (10-16 år) for apofysitis. En anamnese, der omfatter høje niveauer eller pludselig stigning i aktivitet, kan være nyttig. Eventuelle atypiske træk bør aktivt opsøges.

Dette røntgenbillede af albuen er fra en 13-årig mandlig baseballketsjer, der henvender sig med pludseligt indsættende smerter i den mediale albue. Den mediale epicondylus er forskudt med et stykke tilstødende knogle, hvilket repræsenterer en avulsionsfraktur af den mediale epicondylus. Der er tydelig hævelse af det tilstødende blødt væv og ledudtrædning. Sammenlign dette med røntgenbilledet af albuen fra Little League.

En 10-årig kvindelig basketballspiller kom med pludseligt opståede knæsmerter efter et fald. Røntgenbillederne viser et knoglefragment, der er afulseret fra den nedre patella ved senens indstikspunkt med moderat overliggende bløddelssvulst: en patella sleeve-fraktur. Dette står i kontrast til fund af dystrofisk ossifikation af Sinding-Larsen-Johansson.

En 13-årig kvindelig langspringer henvender sig med smerter i det forreste knæ efter et fald, der resulterede i tvungen fleksion af deres bøjede knæ. Hun har betydelige smerter og er ude af stand til at løfte det lige ben. Hendes røntgenbillede viser forskydning af tibial tuberosity med betydelig overliggende bløddelssvulst: en avulsionsfraktur af tibial tuberosity. Sammenlign dette med de typiske radiografiske træk med fragmentering og let hævelse, der observeres ved Osgood-Schlatter-sygdom.

En 13-årig pige præsenterer sig med forværrede smerter i ankel/hæl i løbet af den sidste uge. Hendes smerter er forværret på under løb og fodboldspil. Hun har været fyrede i løbet af de sidste 24 timer og er nu ude af stand til at bære vægt. Røntgenbilledet af hendes ankel viser diffus bløddelssvulst, der støder op til den distale ende af hendes fibula. Der er mistænkelig erosion af den distale fibulære cortex. Disse fund er mistænkelige for osteomyelitis af den distale fibula.

En 8-årig dreng henvender sig med gradvist indsættende knæsmerter under løb. Han begynder at bemærke en vis associeret hævelse. Hans mor føler, at han bliver mere og mere sløv. Lateralt røntgenbillede viser sklerotisk læsion, der involverer den dia-metafysiske region af tibia med en bred overgangszone og en karakteristisk “Sunburst” type periostal reaktion, der ses i osteosarkomer.

Undersøgelser

Selv om diagnosen er klinisk, er det ofte nyttigt at foretage en røntgenundersøgelse af baseline. Et røntgenbillede kan være med til at sikre, at der ikke er en avulsionsfraktur, og en undersøgelse af Rachel et al. viste, at røntgenbilleder ændrede behandlingen hos op til 5 % af patienterne med Sever’s sygdom.

Fund af apofysitis kan variere på billeddannelse, og nogle patienter kan ikke vise radiologiske ændringer på røntgenbilleder. De typiske røntgenfund omfatter øget tæthed og fragmentering ved sekundære ossifikationscentre. Der kan ofte ses overliggende bløddelssvulster. MRI vil afsløre et øget væskesignal, apofysært ødem og fragmentering.

Dette laterale røntgenbillede viser den calcaneale apofyse med høj tæthed og fragmentering, der er i overensstemmelse med Sever’s sygdom.

Sammenlign røntgenbilledet med dette MRI-billede, der viser ødem og fragmentering ved calcaneusapofysen og strækker sig ind i den tilstødende calcaneus tuberosity. Disse fund ses almindeligvis hos patienter med Sever’s sygdom.

Behandling

Apofysitis er en selvbegrænsende proces. De fleste patienter vil vende tilbage til fuld aktivitet efter 4-6 ugers hvile eller nedsat aktivitet. På trods af en vellykket tilbagevenden til aktivitet kan patienterne fortsat opleve nogle symptomer. Symptomerne vil ophøre definitivt, når vækstcentrene smelter sammen.

Behandlingen bør fokusere på at reducere symptomerne tilstrækkeligt til at muliggøre fortsat sportsudøvelse.

Strategier, der har vist sig at forbedre genoptræningen, er

• analgesi
• aktivitetsmodifikation
• muskelstræknings- og styrkelsesprogrammer

Andre behandlinger, der har ringe evidens, men som kan være nyttige i nogle tilfælde omfatter

• ispåføring
• fodortoser eller hælhævninger ved Sever’s sygdom
• tapeing eller afstivning

Der er ikke plads til kirurgi i standardbehandlingen af apofysitis. Enhver kortvarig fordel, der kan observeres ved kirurgi, kan ikke retfærdiggøres, når den afvejes mod den potentielle skade på et umodent skelet. Kirurgi kan overvejes som en mulighed, hvis der er tale om en forskudt avulsionsfraktur eller et løst legeme i et påvirket led.

Forebyggelse

Apofysitis er en proces, der i vid udstrækning kan forebygges, og som følge heraf er der i den seneste tid blevet sat fokus på både primære og sekundære forebyggelsesprogrammer. Det kan være vanskeligt på individuelt plan at foretage ændringer, da disse patienter har en tendens til at være meget aktive og konkurrencedygtige mennesker. Dette har medført, at nogle ungdomssportsorganisationer har indført begrænsninger for deltagelse i spil og obligatorisk hvile for at undgå gentagne belastninger.

Enkle råd til at give forældre og børn omfatter:

1. Opfordre 1-2 fridage fra konkurrencesport om ugen
2. Opfordre 2-3 måneders pause fra hver sport om året
3. Deltag kun på ét hold pr. sport
4. Undgå tidlig sportsspecialisering
5. Undgå at øge træningsniveauet med mere end 10 % fra den ene uge til den anden
6. Opbevar gode søvn-, væske- og kostvaner.

Tag hjem tips

• Apofysitis har en typisk historie med gradvist indsættende smerter over en apofyse hos meget aktive unge.
• Det er en selvbegrænsende proces, men kan forårsage invaliderende smerter.
• Behandlingen bør fokusere på analgesi, aktivitetsændring og programmer til muskeludstrækning.
• Symptomer vil forsvinde definitivt, når ossifikationscentrene smelter.

Not to miss bits

• Alle atypiske træk bør undersøges på passende vis. Området omkring apofysen er et almindeligt sted for avulsionsfrakturer, osteomyelitis og malignitet.
• Disse patienter er i høj risiko for andre overbelastningsskader. Alle patienter bør få rådgivning om sekundær forebyggelse.

Og vores favoritter, kontroverserne

• Selv om diagnosen er klinisk, kan røntgenbilleder af baseline være nyttige til at udelukke andre differentialdiagnoser.
• Der er kun få beviser for, at der er yderligere fordele ved behandling med taping eller skinner.
• Specialfremstillede ortoser kan være nyttige for patienter, der lider af Sever’s sygdom.

David gennemgik et månedlangt fysioterapeutisk ledet program med aktivitetsændring og muskeludstrækning. Han fik råd om sekundær forebyggelse for at undgå overtræning. Han er nu tilbage til at deltage i fodbold uden symptomer.

Brenner, J. S. (2007). Overbelastningsskader, overtræning og udbrændthed hos børn og unge idrætsudøvere. Pediatrics, 119(6), 1242 LP – 1245

Elengard, T., Karlsson, J., & Silbernagel, K. G. (2010). Aspekter af behandling af smerter i hælen bagtil hos unge idrætsudøvere. Open Access Journal of Sports Medicine, 1, 223-232.

Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Cutter, G. R., Weber, A., Loftice, J., McMichael, C., Hassell, N., & Lyman, S. (2011). Risiko for alvorlig skade for unge baseball pitchere: en 10-årig prospektiv undersøgelse. The American Journal of Sports Medicine, 39(2), 253-257.

Frush, T. J., & Lindenfeld, T. N. (2009). Peri-epiphyseskader og overbelastningsskader hos unge idrætsudøvere. Sports Health, 1(3), 201-211.

Gregory, B., & Nyland, J. (2013). Medial albueskade hos unge kastende atleter. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 91-100.

Guldhammer, C., Rathleff, M. S., Jensen, H. P., & Holden, S. (2019). Langtidsprognose og konsekvenser af Osgood-Schlatter-sygdom 4 år efter diagnosen: A Retrospective Study. I Orthopaedic Journal of Sports Medicine (Vol. 7, Issue 10, s. 2325967119878136).

James, A. M., Williams, C. M., & Haines, T. P. (2013). “Effektivitet af interventioner til reduktion af smerter og opretholdelse af fysisk aktivitet hos børn og unge med calcaneal apofysitis (Sever’s sygdom): en systematisk gennemgang.” Journal of Foot and Ankle Research, 6(1), 16.

Rachel, J. N., Williams, J. B., Sawyer, J. R., Warner, W. C., & Kelly, D. M. (2011). Er radiografisk evaluering nødvendig hos børn med en klinisk diagnose af kalcaneal apofysitis (Sever-sygdom)? Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5).

Ramponi, D. R., & Baker, C. (2019). Sever’s Disease (Calcaneal Apophysitis). Advanced Emergency Nursing Journal, 41(1), 10-14.

Vaishya, R., Azizi, A. T., Agarwal, A. K., & Vijay, V. (2016). Apofysitis af tibialtuberositeten (Osgood-Schlatter-sygdom): A Review. Cureus, 8(9), e780-e780.

Wiegerinck, J. I., Zwiers, R., Sierevelt, I. N., van Weert, H. C. P. M., van Dijk, C. N., & Struijs, P. A. A. (2016). Behandling af calcaneal apofysitis: Wait and See Versus Orthotic Device Versus Physical Therapy: A Pragmatic Therapeutic Randomized Clinical Trial. Journal of Pediatric Orthopaedics, 36(2).

Cairns G, Owen T, Kluzek S, et al. Terapeutiske interventioner hos børn og unge med patellasene-relaterede smerter: en systematisk gennemgang. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018

Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M. S., & Dean, B. J. F. (2018). Therapeutic interventions in children and adolescents with patellar tendon related pain: a systematic review. BMJ Open Sport &Amp; Exercise Medicine, 4(1), e000383.