Trastornos de ansiedad en niños
Esto nos lleva al tema de la etiología
Tal vez la forma más criteriosa de plantear la etiología de estos cuadros sea remitiéndonos a las palabras de una autoridad en psiquiatría de niños, el Dr. Boris Birmaher, profesor de la Universidad de Pittsburgh (Pennsylvania, EE.UU.), uno de los centros de referencia en trastornos de ansiedad en la niñez y adolescencia.
«Aunque la etiología de los trastornos de ansiedad no se ha clarificado, los factores biológicos, cognitivos y ambientales o la combinación de ambos han sido asociados con un incremento en el riesgo de padecer estos trastornos» (3).
¿Podríamos abordar brevemente cada uno de estos factores?
Los aspectos biológicos refieren en primer lugar a factores genéticos. Estudios en gemelos idénticos avalan esta hipótesis.
Por otro lado, las posibles bases biológicas estarían relacionadas con alteraciones en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión del sistema nervioso central, fundamentalmente noradrenérgicos, serototoninérgicos y gabaérgicos.
Sobre esta predisposición biológica podrá actuar un ambiente sobreprotector, aprehensivo, generador de inseguridad y/o miedo, desencadenando una forma de interpretar el mundo exagerada, irracional, catastrófica.
Los estudios realizados fundamentalmente en niños y adultos portadores de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), muestran alteraciones significativas a nivel de ganglios basales y su conexión con corteza prefrontal. Estos circuitos serían fundamentalmente serotoninérgicos y esto va a tener una connotación importante en la terapéutica.
Incluso, ciertas enfermedades que también afectan estos circuitos se acompañan frecuentemente de sintomatología obsesivo compulsiva (por ejemplo corea de Syndenham, enfermedad de tics crónicos conocida como trastornos de Gilles de La Tourette).
Desde hace varios años se viene identificando un grupo de niños que desarrollaron sintomatología tipo TOC unos meses después de haber contraído una faringitis estreptocócica (4). Se plantea la hipótesis del desarrollo de inmunidad cruzada contra ciertas neuronas de los ganglios basales. En alguno de estos niños, la sintomatología remitió totalmente al realizarse la remoción de los anticuerpos de la sangre.
Hay autores que plantean determinados antígenos linfocitarios como marcadores para la predisposición a desarrollar TOC.
¿Cuáles son las modalidades de tratamiento?
Los tres pilares del tratamiento son: psicoeducación, psicoterapia, psicofarmacología.
De acuerdo a lo que hemos venido planteando, el tratamiento biológico se transforma en una herramienta fundamental. Los fármacos que han demostrado eficacia son los que actúan sobre el sistema serotoninérgico, fundamentalmente los inhibidores selectivos de la recaptación serotoninérgica (5). En este sentido, nos parece fundamental señalar que el tratamiento debe ser indicado y guiado por el psiquiatra. El uso de psicofármacos en niños es un arte que exige tener en cuenta una serie de conocimientos que no son sólo la indicación y la dosis, sino lo que implica para un niño y su familia recibir una sustancia que va a actuar en su cerebro.
¿Qué puede decirnos del uso de ansiolíticos?
Los ansiolíticos más comunes son del grupo de las benzodiazepinas. Estas actúan a nivel del sistema gabaérgico, que no está totalmente desarrollado en la edad infantil.
Nosotros limitamos el uso de benzodiazepinas en niños a casos muy concretos ya que son sustancias potencialmente adictivas y tienen efectos cognitivos no deseados en esta etapa del desarrollo como la afectación del sistema de atención y memoria.
¿Qué implica el abordaje psicoterapéutico?
En líneas generales, la psicoterapia es una forma de abordaje que utiliza fundamentalmente la palabra para definir y resolver determinada problemática.
Hay distintas modalidades que dependen del marco teórico, de las hipótesis que se manejen en la causa de la enfermedad.
En los trastornos de ansiedad la modalidad psicoterapéutica que ha mostrado ser eficaz es la terapia cognitivo conductual (6). Se basa en ayudar al niño o adolescente a identificar los pensamientos CR y darles estrategias para modificarlos. Esto se hace con diferentes técnicas, dependiendo de la edad y posibilidades intelectuales del paciente.
Los estudios publicados muestran mayor éxito con la combinación de fármacos y terapia cognitivo conductual que cada uno de estos abordajes aislados.
¿Cuál es la probable evolución si no se tratan?
Estudios prospectivos y retrospectivos, realizados fundamentalmente en EE.UU., muestran una serie de complicaciones en un porcentaje significativo de niños portadores del trastorno de ansiedad no tratados.
Las evoluciones más frecuentes tienen que ver con la repercusión a nivel académico o laboral, relacional social y emocional (7). En este sentido, se ha detectado un porcentaje muy importante de adultos portadores de depresión mayor, que previamente tenían trastorno de ansiedad que no había sido tratado en la niñez o adolescencia. La comorbilidad depresión/ansiedad es muy frecuente y en la amplia mayoría de los casos aparece primero el trastorno de ansiedad. Recordemos que la depresión mayor es una enfermedad potencialmente mortal.
Hay estudios que señalan una correlación significativa entre el alcoholismo y los trastornos de ansiedad.
Por último, ¿qué nos puede decir de los aspectos psicoeducativos?
La psicoeducación implica tratar de decodificar conceptos que desde el punto de vista psicológicos pueden ser de alta complejidad conceptual, para hacerlos comprensibles y transformarlos en herramientas útiles para ayudar al niño. Los dos grupos de adultos significativos para el niño serán sus padres y sus maestras. Pero junto a ellos está el referente médico fundamental que es el pediatra. Es necesario contar con el apoyo de todos estos adultos para que el abordaje de estos cuadros por parte del psiquiatra pediátrico sea efectivo.
Los datos que hemos compartido con ustedes nos parecen un paso importante en el proceso psicoeducativo.
Referencias bibliográficas
1. Anderson JC, Williams S, McGee R, Silva PA. DSM-III disorders in preadolescent children. Prevalence in a large sample from the general population. Arch Gen Psychiatry 1987; 44(1): 69-76.
2. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-IV-TR. Barcelona: Masson, 2002.
3. Birmaher B, Villar L. Trastornos de ansiedad en los niños y los adolescentes. In: Meneghello J, Grau Martínez A, eds. Psiquiatría y Psicología de la Infancia y Adolescencia. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2000: 323-33.
6. Poling K. Child and adolescent anxiety: a handbook for families. 2 ed. University of Pittsburgh, 1997.
7. March JS. Anxiety disorders in children and adolescents. New York: Guilford, 1995.