Apofysiitti

David on 12-vuotias poika, joka saapuu päivystyspoliklinikalle valittaen molemminpuolista kantapääkipua. Hänen kipunsa on pahentunut vähitellen viimeisen kuukauden aikana. Hän on innokas jalkapalloilija, mutta oireet ovat edenneet siihen vaiheeseen, ettei hän enää pysty pelaamaan kipunsa vuoksi.

Apofysiitti on termi, jota käytetään kuvaamaan ryhmää ylirasitusvammoja, jotka aiheuttavat yleisesti kipua nuorilla. Olemme kaikki kuulleet Osgood Schlatterin taudista. Se on yleisin apofysiitin muoto. Muita anatomisia alueita, jotka kärsivät yleisesti, ovat patellan alempi napa (Sinding-Larsen-Johansson), calcaneuksen tuberositeetti (Severin nivelrikko), kyynärpään mediaalinen epikondyloidi (Little League -kyynärpään oirekuvassa) ja eri kohdat lantiossa. Ne eroavat hienoisesti osteokondroosista, joka sen sijaan johtuu epifyysisen luutumiskeskuksen muutoksista.

Apofyysi on luutumiskeskuksista erillinen luisen kasvun alue. Se toimii jänteiden tai nivelsiteiden kiinnityskohtana ja sulautuu lopulta luuhun kehon kypsyessä. Nopea kasvu ja luun suhteellinen heikkous yhdistettynä toistuviin liikkeisiin aiheuttavat lisääntyneitä vetovoimia kiinnityskohtaan. Apofyysi on lihaksen ja jänteen ja luun liitoskohdan heikoin kohta; toistuvat rasitukset tässä kohdassa johtavat luun pirstoutumiseen ja mikroerotteluun. Tämä epänormaali kasvu johtaa turvotukseen ja kipuun kyseisessä kohdassa. Samankaltaiset ylikuormitusvammat aiheuttavat aikuisilla jänne- ja lihasvammoja.

Apofysiitti on yleisin kasvun huippuvaiheessa eli tytöillä 10-14 vuoden ja pojilla 12-16 vuoden välillä. Apofysiitti on perinteisesti ollut yleisempi pojilla, mutta sen esiintyvyys on kasvussa tytöillä. Tämä liittyy todennäköisesti tämän ikäisten tyttöjen lisääntyvään urheiluun osallistumiseen. Keskimääräinen puhkeamisikä on tytöillä nuorempi, mikä johtuu luutumiskeskusten varhaisemmasta ilmenemisestä. Aikaisempi fuusio johtaa siihen, että tytöillä oireet loppuvat nuorempana kuin pojilla. Alaraajan apofysiitissä jopa 50 %:lla potilaista esiintyy molemminpuolisia oireita.

Katsotaanpa röntgenkuvia

Tämä 11-vuotias koripalloilijapoika on valittanut kantapääkipua. Hänen nilkkansa röntgenkuvassa on havaittavissa calcaneuksen apofyysin suurentunut tiheys, mikä on tyypillistä 7-14-vuotiailla Severin tautia sairastavilla lapsilla. Rasva-/pehmytkudostasot ovat hävinneet retrocalcaneaalisen bursa-alueen alueella akuutin tulehduksen mukaisesti.

Tämä 12-vuotias naispuolinen pitkänmatkan juoksija valittaa polven etuosan kipua, joka on paikallistunut patellan alapuolelle. Hänen polvensa lateraalisessa röntgenkuvassa näkyy patellan alaosan dystrofinen luutuminen ja patellajänteen proksimaalisen osan hienoinen paksuuntuminen. Nämä muutokset sopivat Sinding-Larsen-Johanssonin diagnoosiin.

Tämä 13-vuotias naispuolinen lentopalloilija esittää etenevää kipua sääriluun tuberositeetin yläpuolella. Hänen kipunsa pahenee hyppiessä. Hänen polvensa lateraalisessa röntgenkuvassa näkyy apofyysin fragmentoituminen ja sen yläpuolella oleva pehmytkudosturvotus, mikä on tyypillistä Osgood Schlatterin taudille. Jotkut yksittäiset fragmentaatiot voivat olla normaaleja sääriluun tuberositeetin kohdalla.

Tämä 11-vuotias poika tulee päivystykseen pahenevan kyynärpääkivun vuoksi. Hän on innokas kriketinpelaaja ja yrittää päästä piirikuntansa alaikäisjoukkueeseen, mutta huomaa kipunsa pahenevan paljon keilailun aikana. Kyynärpään AP-röntgenkuvassa näkyy fysiitin levenemistä mediaalisen epikondyylin kohdalla. Tämä vastaa pikkuliigan kyynärpään diagnoosia. Myös pirstaleisuus saattaa näkyä.

Tässä magneettikuvassa 14-vuotias miespuolinen pitkänmatkanjuoksija valittaa lonkan etuosan kipua. Hänen kipunsa pahenee yhä enemmän juostessa ja vaikuttaa nyt hänen aikoihinsa. Magneettikuvauksessa nähdään luuytimen ja ympäröivien pehmytkudosten turvotusta etummaisen ylemmän suoliluun selkärangan kohdalla, jossa on mukana sartorius-lihaksen lähtökohta ilman irtoamista, kuten voi tapahtua akuutissa avulsiovammassa. Tämä vastaa ASIS:n (anterior superior iliac spine) apofysiittia. Tavalliset röntgenkuvat ovat yleensä normaalit tai niissä voi näkyä vain hienovaraisia lantion apofysiitin muutoksia.

Anamneesi ja tutkimus

Apofysiitin anamneesi on tyypillinen, ja diagnoosi perustuu suurelta osin tarkkaan anamneesiin ja tutkimukseen. Nuorella esiintyy asteittain alkavaa fokusoitunutta kipua kyseisessä kohdassa. He ovat tyypillisesti erittäin aktiivisia ja saattavat kokea akuutin harjoittelun lisääntymisen. He saattavat parhaillaan edetä korkeammalle urheilutasolle tai kilpailla useissa urheilulajeissa useilla luokka-asteilla. Alkuoireena on kipu, joka ilmenee liikunnan alkaessa. Alkuvaiheessa kipu usein hellittää, kun lapsi on lämmennyt täysin, mutta palaa takaisin, kun hän on jäähtynyt. Prosessin edetessä lapsen oireet jatkuvat koko liikunnan ajan, ja kipu johtaa lopulta liikunnan lopettamiseen kokonaan.

Kliininen tutkimus paljastaa pistemäistä arkuutta vaurioituneessa kohdassa. Alueella voi olla lievää turvotusta. Kipu toistuu, kun kyseistä lihasta supistetaan vastustaen, esim. nilkan plantaarifleksion vastustaessa Severin taudissa ja polven ojennuksen vastustaessa Osgood-Schlatterin taudissa. Hyvä tapa arvioida tätä on pyytää potilasta osoittamaan toimintoja, jotka pahentavat kipua.

Differentiaalidiagnoosi

Vaihtoehtoisia diagnooseja ja tutkimuksia on harkittava, jos anamneesissa tai tutkimuksissa on huolestuttavia piirteitä. Epätyypillisiä piirteitä esittelyssä ovat:

• Yhtäkkisesti alkanut kipu
• Pyreksia
• Painottomuus
• Traumahistoria
• Potilaan arkuuspiste tai ikä ei ole tyypillinen apofysiitille.

Yleisimmät erotusdiagnoosit ovat osteomyeliitti, avulsiomurtumat, osteokondriitti, rasitusmurtumat ja maligniteetti. Tutkimukset on suoritettava epäillyn erotusdiagnoosin mukaisesti.

Alla olevat tapaukset ja niihin liittyvät kuvat korostavat tarvetta pitää mahdolliset vaihtoehtoiset diagnoosit takaraivossa. Potilaalla pitäisi olla asteittain alkava kipu apofyysin kohdalla ja hänen pitäisi olla apofysiitille sopivassa iässä (10-16 vuotta). Anamneesista voi olla apua, jos siihen sisältyy paljon tai äkillisesti lisääntynyttä aktiivisuutta. Kaikkia epätyypillisiä piirteitä on aktiivisesti etsittävä.

Tämä kyynärpään röntgenkuva on 13-vuotiaalta pesäpallopelaajalta, joka saapuu äkillisesti alkaneen mediaalisen kyynärpääkivun vuoksi. Mediaalinen epikondyyli on siirtynyt viereisen luun kanssa, mikä edustaa mediaalisen epikondyylin avulsiomurtumaa. Viereisen pehmytkudoksen turvotusta ja nivelturvotusta on selvästi havaittavissa. Vertaa tätä pikkuliigan kyynärpään röntgenkuvaan.

10-vuotias naiskoripalloilija saapui paikalle kaatumisen jälkeen äkillisesti alkaneen polvikivun vuoksi. Röntgenkuvassa näkyi patellan alaosasta irronneen luunpalanen jänteen kiinnityskohdassa ja sen yläpuolella kohtalainen pehmytkudosturvotus: patellan holkkimurtuma. Tämä on ristiriidassa Sinding-Larsen-Johanssonin dystrofisen luutumisen löydösten kanssa.

13-vuotias naispuolinen pituushyppääjä saapuu paikalle anteriorisen polvikivun vuoksi kaatumisen jälkeen, joka johti pakotettuun taivutettuun polveen. Hänellä on merkittävää kipua eikä hän pysty nostamaan suoraa jalkaa. Hänen röntgenkuvassaan näkyy sääriluun tuberositeetin siirtymä ja merkittävä pehmytkudosturvotus: sääriluun tuberositeetin avulsiomurtuma. Vertaa tätä Osgood-Schlatterin taudissa havaittuihin tyypillisiin röntgenologisiin piirteisiin, jotka ovat pirstoutuminen ja lievä turvotus.

13-vuotias tyttö esittelee viimeisen viikon aikana pahentunutta nilkka-/korkokipua. Hänen kipunsa pahenee juostessa ja jalkapalloa pelatessa. Hän on ollut pyreksinen viimeisen vuorokauden aikana eikä pysty nyt kantamaan painoa. Hänen nilkkansa röntgenkuvassa näkyy diffuusia pehmytkudosturvotusta, joka rajoittuu reisiluun distaaliseen päähän. Fibulan distaalisessa kuoressa on epäilyttävää eroosiota. Nämä löydökset ovat epäilyttäviä distaalisen fibulan osteomyeliitin kannalta.

Kahdeksanvuotias poika saapuu paikalle vähitellen alkaneen polvikivun vuoksi juostessa. Hän alkaa huomata siihen liittyvää turvotusta. Äidin mielestä poika on yhä vaisumpi. Lateraalisessa röntgenkuvassa näkyy sääriluun dia-metafyysialueen skleroottinen vaurio, jossa on laaja siirtymävyöhyke ja tyypillinen ”Sunburst”-tyyppinen luukalvon reaktio, joka on nähtävissä osteosarkoomissa.

Tutkimukset

Kliinisestä diagnoosista huolimatta perusröntgenkuva on usein hyödyllinen. Röntgenkuvaus voi auttaa varmistamaan, ettei kyseessä ole avulsiomurtuma, ja Rachelin ym. tutkimuksessa todettiin, että röntgenkuvaus muutti hoitoa jopa 5 %:lla Severin tautia sairastavista potilaista.

Apofysiitin löydökset voivat vaihdella kuvantamisessa, ja joillakin potilailla ei välttämättä näy radiologisia muutoksia tavallisessa filmissä. Tyypillisiä röntgenlöydöksiä ovat lisääntynyt tiheys ja pirstaleisuus sekundaarisissa luutumiskeskuksissa. Pehmytkudosturvotusta on usein havaittavissa. Magneettikuvauksessa havaitaan lisääntynyttä nestesignaalia, apofyysiödeemaa ja fragmentaatiota.

Tässä lateraalisessa tavallisessa röntgenkuvassa näkyy calcaneuksen apofyysi, jonka suuri tiheys ja fragmentaatio ovat sopusoinnussa Severin taudin kanssa.

Vertaa röntgenkuvaa tähän magneettikuvaukseen, jossa näkyy turvotusta ja pirstaloitumista calcaneuksen apofyysin kohdalla ja joka ulottuu viereiseen calcaneuksen tuberositeettiin. Nämä löydökset ovat yleisiä Severin tautia sairastavilla potilailla.

Hoito

Apofysiitti on itsestään rajoittuva prosessi. Useimmat potilaat palaavat täyteen toimintakykyyn 4-6 viikon levon tai vähentyneen toiminnan jälkeen. Onnistuneesta aktiivisuuteen palaamisesta huolimatta potilaat voivat edelleen kokea joitakin oireita. Oireet loppuvat lopullisesti, kun kasvukeskukset sulautuvat.

Hoidon painopisteen tulisi olla oireiden vähentämisessä riittävästi, jotta urheiluun osallistumista voidaan jatkaa.

Strategioita, joiden on osoitettu parantavan toipumista, ovat

• analgesia
• aktiivisuuden muokkaaminen
• lihasten venytys- ja vahvistusohjelmat

Muut hoitomuodot, joista on vain vähän näyttöä, mutta jotka saattavat ovat joissakin tapauksissa hyödyllisiä, ovat

• jään käyttö
• jalkaterän ortoosit tai kantapään korotukset Severin taudissa
• taping tai tukeminen

Apofysiitin vakiohoidossa ei ole sijaa leikkaukselle. Leikkauksesta havaittua lyhytaikaista hyötyä ei voida perustella, kun sitä verrataan epäkypsän luuston mahdolliseen vaurioitumiseen. Leikkausta voidaan harkita vaihtoehtona, jos kyseessä on siirtynyt avulsiomurtuma tai irtonainen kappale sairastuneessa nivelessä.

Preventio

Apofysiitti on suurelta osin ehkäistävissä oleva prosessi, minkä vuoksi viime aikoina on keskitytty sekä primaari- että sekundaaripreventio-ohjelmiin. Yksilötasolla voi olla vaikeaa tehdä muutoksia, koska nämä potilaat ovat yleensä erittäin aktiivisia ja kilpailevia ihmisiä. Tämän vuoksi jotkin nuorisourheilujärjestöt ovat asettaneet rajoituksia otteluihin osallistumiselle ja pakollisia lepoaikoja toistuvien rasitusten välttämiseksi.

Yksinkertaisia neuvoja vanhemmille ja lapsille ovat muun muassa:

1. Suosittele 1-2 vapaapäivää kilpaurheilusta viikossa
2. Suosittele 2-3 kuukautta vapaata kustakin lajista vuodessa
3. Osallistu vain yhteen joukkueeseen lajia kohden
4. Vältä varhaista lajiin erikoistumista
5. Vältä harjoittelun tason nostamista yli 10 %:lla viikosta seuraavaan
6. Pitäydy hyvässä unessa, nesteytyksessä ja ruokavaliossa.

Vinkkejä kotiin

• Apofysiitille on tyypillistä asteittain alkava kipu apofyysin yläpuolella erittäin aktiivisilla nuorilla.
• Se on itseään rajoittava prosessi, mutta voi aiheuttaa heikentävää kipua.
• Hoidossa on keskityttävä analgesiaan, aktiivisuuden muokkaamiseen ja lihasten venytysohjelmiin.
• Oireet häviävät lopullisesti, kun luutumiskeskukset sulautuvat.

Ei saa jäädä huomaamatta

• Mahdolliset epätyypilliset piirteet on tutkittava asianmukaisesti. Apofyysiä ympäröivä alue on yleinen avulsiomurtumien, osteomyeliitin ja maligniteettien alue.
• Näillä potilailla on suuri riski saada muita ylirasitusvammoja. Kaikille potilaille olisi annettava neuvoja sekundaaripreventiosta.

Ja suosikkimme, kiistat

• Kliinisestä diagnoosista huolimatta perusröntgenkuvista voi olla hyötyä muiden erotusdiagnoosien syrjäyttämiseksi.
• Ei ole juurikaan näyttöä siitä, että teippaus- tai lastahoidosta olisi lisähyötyä.
• Räätälöidyt ortoosit voivat olla hyödyllisiä Severin tautia sairastaville potilaille.

David aloitti kuukauden mittaisen fysioterapeutin johdolla toteutetun ohjelman, joka sisälsi toimintojen muokkaamista ja lihasten venyttelyä. Hänelle annettiin neuvoja sekundaaripreventiosta ylikunnon välttämiseksi. Hän on nyt palannut oireettomaan jalkapalloon.

Brenner, J. S. (2007). Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Child and Adolescent Athletes. Pediatrics, 119(6), 1242 LP – 1245

Elengard, T., Karlsson, J., & Silbernagel, K. G. (2010). Nuorten urheilijoiden takimmaisen kantapääkivun hoidon näkökulmia. Open Access Journal of Sports Medicine, 1, 223-232.

Fleisig, G. S., Andrews, J. R., Cutter, G. R., Weber, A., Loftice, J., McMichael, C., Hassell, N., & Lyman, S. (2011). Nuorten pesäpallon syöttäjien vakavan loukkaantumisen riski: 10-vuotinen prospektiivinen tutkimus. The American Journal of Sports Medicine, 39(2), 253-257.

Frush, T. J., & Lindenfeld, T. N. (2009). Peri-epifyysiset ja ylirasitusvammat nuorilla urheilijoilla. Sports Health, 1(3), 201-211.

Gregory, B., & Nyland, J. (2013). Mediaalinen kyynärpäävamma nuorilla heitto-urheilijoilla. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 3(2), 91-100.

Guldhammer, C., Rathleff, M. S., Jensen, H. P., & Holden, S. (2019). Osgood-Schlatterin taudin pitkän aikavälin ennuste ja vaikutukset 4 vuotta diagnoosin jälkeen: A Retrospective Study. In Orthopaedic Journal of Sports Medicine (Vol. 7, Issue 10, p. 2325967119878136).

James, A. M., Williams, C. M., & Haines, T. P. (2013). ”Interventioiden tehokkuus kivun vähentämisessä ja fyysisen aktiivisuuden ylläpitämisessä lapsilla ja nuorilla, joilla on calcaneaalinen apofysiitti (Severin tauti): systemaattinen katsaus.” Journal of Foot and Ankle Research, 6(1), 16.

Rachel, J. N., Williams, J. B., Sawyer, J. R., Warner, W. C., & Kelly, D. M. (2011). Onko röntgenkuvausarviointi tarpeen lapsilla, joilla on kliininen diagnoosi Calcaneal Apophysitis (Severin tauti)? Journal of Pediatric Orthopaedics, 31(5).

Ramponi, D. R., & Baker, C. (2019). Severin tauti (Calcaneal Apophysitis). Advanced Emergency Nursing Journal, 41(1), 10-14.

Vaishya, R., Azizi, A. T., Agarwal, A. K., & Vijay, V. (2016). Sääriluun tuberoosin apofysiitti (Osgood-Schlatterin tauti): A Review. Cureus, 8(9), e780-e780.

Wiegerinck, J. I., Zwiers, R., Sierevelt, I. N., van Weert, H. C. P. M., van Dijk, C. N., & Struijs, P. A. A. (2016). Calcaneal apofysiitin hoito: Wait and See Versus Orthotic Device Versus Physical Therapy: A Pragmatic Therapeutic Randomized Clinical Trial. Journal of Pediatric Orthopaedics, 36(2).

Cairns G, Owen T, Kluzek S, et al. Terapeuttiset interventiot lapsilla ja nuorilla, joilla on patellajänteeseen liittyvä kipu: systemaattinen katsaus. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018

Cairns, G., Owen, T., Kluzek, S., Thurley, N., Holden, S., Rathleff, M. S., & Dean, B. J. F. (2018). Therapeutic interventions in children and adolescents with patellar tendon related pain: a systematic review. BMJ Open Sport &Amp; Exercise Medicine, 4(1), e000383.

.