Lymphadénopathie axillaire comme début d’un carcinome survenant dans un fibroadénome | Cirugía Española (English Edition)
Les fibroadénomes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes du sein. Il s’agit d’une prolifération bénigne de la composante mésenchymateuse et épithéliale du sein qui sont de taille variable, bien que généralement inférieure à 2cm. En général, ces tumeurs sont mobiles et bien définies, ne provoquent aucune douleur et se développent de préférence chez les jeunes femmes entre la deuxième et la troisième décennie de vie. Dans de rares cas, les fibroadénomes sont associés au développement de carcinomes, qui apparaissent généralement dans la cinquième décennie de la vie, environ 20 ans après le pic d’incidence des fibroadénomes simples. Nous présentons le cas d’un carcinome canalaire invasif dans le contexte d’un fibroadénome mammaire qui a été diagnostiqué après avoir présenté des métastases ganglionnaires axillaires.
La patiente est une femme préménopausée de 48 ans, sans grossesse antérieure, qui avait été suivie pendant les 10 années précédentes en raison d’un fibroadénome du sein droit. Sur la dernière mammographie, des modifications ont été observées dans l’image du fibroadénome par rapport aux études précédentes ; des adénopathies axillaires suspectes de malignité ont également été détectées. Plus précisément, à la jonction entre les quadrants supérieurs du sein droit, la mammographie a mis en évidence une masse nodulaire dense, partiellement définie et présentant des calcifications grossières ainsi que des calcifications intérieures plus spécifiques en forme de points, avec un diagnostic suspecté de fibroadénome (BI-RADS 0). Néanmoins, comme il y avait des changements atypiques par rapport aux mammographies précédentes, une étude échographique et une biopsie de la lésion ont été ordonnées.
L’échographie a détecté un nodule irrégulier, mal défini, mesurant 2,6cm×1,6cm à la jonction du quadrant supérieur droit du sein, catégorie BI-RADS IV, et 2 adénopathies mesurant 19 et 10mm dans le prolongement axillaire droit, avec perte du hile gras et un aspect malin (Fig. 1). L’étude a été complétée par une biopsie échoguidée à l’aiguille du nodule et une aspiration à l’aiguille fine (FNA) d’une lymphadénopathie axillaire. Les résultats de l’histologie ont fait état d’un tissu présentant les caractéristiques d’un fibroadénome, mais les canaux étaient recouverts de plusieurs couches de cellules atypiques qui étaient suspectes de carcinome canalaire. La FNA de la lymphadénopathie axillaire a confirmé un carcinome métastatique.
(A) Prolongement axillaire droit montrant une lymphadénopathie de 19 mm avec perte du hile gras et aspect infiltrant ; et (B) à la jonction des quadrants du sein droit, on observe un nodule irrégulier et mal défini (BI-RADS-IV).
L’étude d’extension était négative. La tumorectomie a été réalisée à la jonction des quadrants supérieurs du sein droit par mammoplastie en bloc rond avec lymphadénectomie axillaire droite standard. L’étude peropératoire des pièces chirurgicales a montré un fibroadénome avec un carcinome in situ et infiltrant et des marges sans tumeur.
L’étude histopathologique définitive a révélé un carcinome canalaire invasif peu différencié au niveau de 2 foyers invasifs (le plus grand mesurant 0,7cm×0,5cm) sur un carcinome canalaire étendu de haut grade nucléaire avec nécrose. Les deux lésions, infiltrante et canalaire, affectaient de façon focale le tissu mammaire environnant et étaient situées dans un fibroadénome (Fig. 2). Les marges chirurgicales étaient libres. Il y avait une invasion vasculaire et 2 ganglions lymphatiques sur les 18 qui avaient été réséqués présentaient des métastases, sans aucun signe de rupture capsulaire (pT1b pN1a). L’immunohistochimie a montré : RE +++, RPg +++, Ki67 20%, HER-2 négatif. Nous avons décidé de compléter le traitement par une polychimiothérapie, une radiothérapie et une hormonothérapie.
(A) Atypies intenses et figures mitotiques fréquentes (H-E 20×) et (B) en périphérie de la lésion, on observe une infiltration du stroma environnant, ce qui confirme le diagnostic de carcinome canalaire invasif (H-E 10×).
L’évolution de la composante épithéliale vers un carcinome in situ et invasif a été décrite dans la littérature ; il s’agit généralement d’une découverte fortuite après la résection du fibroadénome1.-Les premiers à signaler un carcinome dans le contexte d’un fibroadénome ont été Cheatle et Cutler en 1931,5 et, à ce jour, quelque 200 cas ont été signalés.
L’incidence du carcinome dans un fibroadénome est de 0,1 % à 0,3 %, avec un pic d’incidence entre 42 et 44 ans.3,6-8 La plupart des carcinomes issus d’un fibroadénome sont des néoplasmes in situ, et le type lobulaire est le plus fréquent.7 Les cas de carcinome canalaire invasif, comme celui de notre patiente, sont extrêmement rares.7,8 Il est donc exceptionnel de trouver un cas similaire au nôtre, dans lequel nous soulignons la manifestation clinique avec une atteinte axillaire.
Les fibroadénomes complexes et les maladies prolifératives adjacentes aux fibroadénomes sont associés à une légère augmentation du risque de cancer du sein.7 Malgré la faible incidence des carcinomes à l’intérieur des fibroadénomes, les chirurgiens doivent garder à l’esprit cette entité clinique rare lors du suivi des femmes de plus de 35 ans qui présentent des changements atypiques dans les tumeurs mammaires solides et bien définies. Des critères cliniques et radiologiques doivent nous aider à identifier une éventuelle malignité et, par conséquent, des biopsies doivent être réalisées.9 D’un point de vue clinique, les signes suspects de malignité des fibroadénomes sont l’augmentation de la taille à l’examen physique, la présence de bords imprécis et l’attachement aux tissus environnants. De plus, les signes radiologiques qui méritent une attention particulière sont la croissance, la forme irrégulière et la présence de microcalcifications groupées.6,10
En ce qui concerne le traitement, le nombre de cas rapportés dans la littérature n’est pas suffisant pour tirer des conclusions sur les décisions thérapeutiques. A titre exceptionnel, d’autres carcinomes ont été rapportés en association avec la tumeur primaire, qui étaient soit adjacents, soit dans le sein controlatéral.6 Ainsi, des études détaillées des deux seins sont recommandées pour éviter que d’autres lésions passent inaperçues lors de la chirurgie, et le traitement (tumorectomie ou chirurgie plus étendue) doit être conçu en fonction des résultats des études préopératoires. Le comportement biologique des carcinomes issus d’un fibroadénome est le même que celui d’un carcinome mammaire sans lien avec le fibroadénome ; il est donc recommandé de suivre les principes généraux du cancer du sein in situ ou invasif.