Axillaris lymphadenopathia, mint a Fibroadenomából kiinduló karcinóma debütálása | Cirugía Española (English Edition)
A fibroadenomák az emlő leggyakoribb jóindulatú daganatai. Ezek az emlő mesenchymális és epithelialis komponensének jóindulatú burjánzása, amelyek mérete változó, bár általában 2 cm-nél kisebbek. Általában ezek a daganatok mozgékonyak és jól körülhatárolhatóak, nem okoznak fájdalmat, és előnyösen fiatal nőknél alakulnak ki az élet második és harmadik évtizede között. Ritkán előfordul, hogy a fibroadenómák karcinóma kialakulásával járnak együtt, amely általában az ötödik életévtizedben jelenik meg, mintegy 20 évvel az egyszerű fibroadenómák előfordulási csúcspontja után. Bemutatjuk az invazív ductus carcinoma esetét egy emlő fibroadenomával összefüggésben, amelyet a hónalji nyirokcsomó-metasztázis megjelenése után diagnosztizáltak.
A beteg egy 48 éves, premenopauzában lévő, korábbi terhesség nélküli nő, akit a jobb emlő fibroadenomája miatt az előző 10 évben megfigyeltek. A legutóbbi mammográfián a fibroadenoma képében a korábbi vizsgálatokhoz képest változásokat észleltek; rosszindulatú axillaris lymphadenopathia gyanúját is kimutatták. Konkrétan a jobb emlő felső kvadránsainak találkozásánál a mammográfia sűrű csomós tömeget mutatott ki, amely részben definiált volt, és durva meszesedésekkel, valamint nem specifikusabb, tűhegyes belső meszesedésekkel rendelkezett, fibroadenoma gyanújával (BI-RADS 0). Ennek ellenére, mivel a korábbi mammográfiához képest atipikus elváltozások voltak, ultrahangvizsgálatot és az elváltozás biopsziáját rendelték el.
Az ultrahangvizsgálat a jobb felső emlőkvadráns találkozásánál 2,6 cm×1,6 cm méretű, szabálytalan, rosszul definiált csomót észlelt, BI-RADS IV kategóriájú, valamint a jobb hónaljnyúlványban 2 db 19 és 10 mm-es nyirokcsomót, a zsíros hilus elvesztésével és rosszindulatú megjelenéssel (1. ábra). A vizsgálatot a csomó ultrahangvezérelt magtűbiopsziával és a hónalji nyirokcsomó finom tűs aspirációjával (FNA) egészítették ki. A szövettani eredmények a fibroadenomára jellemző szövetekről számoltak be, de a csatornákat több réteg atípusos sejt borította, ami ductus carcinomára gyanús volt. A hónalji nyirokcsomó FNA-ja metasztatikus karcinómát igazolt.
(A) Jobb hónaljnyúlvány, melyen 19 mm-es nyirokcsomó látható, a zsíros hilum elvesztésével és infiltratív megjelenéssel; és (B) a jobb mell kvadránsok találkozásánál szabálytalan, rosszul definiált csomó figyelhető meg (BI-RADS-IV).
A kiterjesztő vizsgálat negatív volt. A tumorektómiát a jobb emlő felső kvadránsainak találkozásánál végezték kerekblokkos mammoplasztikával, standard jobb axillaris lymphadenectomiával. A műtéti minták intraoperatív vizsgálata fibroadenomát mutatott in situ és infiltráló karcinómával és tumormentes marginnal.
A definitív szövettani vizsgálat rosszul differenciált invazív ductus carcinomát mutatott 2 invazív fókuszban (a nagyobbik 0,7 cm×0,5 cm-es) egy kiterjedt, magas nukleáris fokú ductus carcinoma felett, nekrózissal. Mind az infiltráló, mind a duktális elváltozások fokálisan érintették a környező emlőszövetet, és fibroadenomán belül helyezkedtek el (2. ábra). A műtéti peremek szabadok voltak. Érinvázió volt, és a 18 reszekált nyirokcsomóból 2 nyirokcsomó mutatott áttétet, kapszularuptúrára utaló jelek nélkül (pT1b pN1a). Az immunhisztokémia kimutatta: RE +++, RPg +++, Ki67 20%, HER-2 negatív. Úgy döntöttünk, hogy a kezelést polikemoterápiával, sugárterápiával és hormonterápiával fejezzük be.
(A) Intenzív atípia és gyakori mitotikus számok (H-E 20×) és (B) az elváltozás perifériáján a környező stroma infiltrációja figyelhető meg, ami megerősíti az invazív ductus carcinoma diagnózisát (H-E 10×).
A hámkomponens in situ és invazív karcinómává történő progresszióját az irodalomban leírták; ez általában a fibroadenóma reszekcióját követő véletlen lelet.1-4 Elsőként Cheatle és Cutler számolt be 1931-ben fibroadenomával összefüggő karcinómáról,5 és napjainkig mintegy 200 esetről számoltak be.
A karcinóma incidenciája fibroadenomán belül 0,1-0,3%, az előfordulási csúcs 42-44 éves kor között van.3,6-8 A legtöbb fibroadenomából eredő karcinóma in situ daganat, és a lobuláris típus a leggyakoribb.7 Az invazív ductalis carcinoma esetei, mint a mi betegünk esetében, rendkívül ritkák.7,8 Ezért kivételes, hogy a miénkhez hasonló esetet találunk, amelyben kiemeljük az axillaris érintettséggel járó klinikai manifesztációt.
A komplex fibroadenomák és a fibroadenomák melletti proliferatív betegségek az emlőrák kockázatának enyhe emelkedésével járnak.7 Annak ellenére, hogy a fibroadenomák belsejében a karcinómák előfordulása alacsony, a sebészeknek szem előtt kell tartaniuk ezt a ritka klinikai entitást azon 35 év feletti nők követése során, akiknél a szolid, jól körülhatárolt emlődaganatok atipikus elváltozásai jelentkeznek. A klinikai és radiológiai kritériumoknak segíteniük kell az esetleges malignizálódás felismerésében, és ennek következtében biopsziát kell venni.9 Klinikai szempontból a fibroadenoma malignizálódására utaló gyanús jelek közé tartozik a fizikális vizsgálat során a megnövekedett méret, a pontatlan szélek jelenléte és a környező szövetekhez való tapadás. Továbbá további figyelmet érdemlő radiológiai jelek a növekedés, a szabálytalan alak és a csoportos mikrokalcifikációk jelenléte.6,10
A kezelés tekintetében az irodalomban közölt esetek száma nem elegendő a terápiás döntésekre vonatkozó következtetések levonásához. Kivételes körülményként a primer tumorral együtt más karcinómákról is beszámoltak, amelyek vagy a szomszédos, vagy a kontralaterális emlőben voltak.6 Ezért mindkét emlő részletes vizsgálata ajánlott annak elkerülése érdekében, hogy más elváltozások a műtét során észrevétlenül maradjanak, és a kezelést (tumorektómia vagy kiterjedtebb műtét) a preoperatív vizsgálatok eredményeinek megfelelően kell megtervezni. A fibroadenomából eredő karcinómák biológiai viselkedése megegyezik a fibroadenomával nem összefüggő emlőkarcinómáéval, ezért az ajánlás az in situ vagy invazív emlőrák általános elveinek követése
.