A stratégia, amely rendbe hozza az egészségügyet

BY admin
|

Az egészségügyben a szokásos üzletmenet napjainak vége. Világszerte minden egészségügyi rendszer növekvő költségekkel és egyenetlen minőséggel küzd a jó szándékú, jól képzett klinikusok kemény munkája ellenére. Az egészségügyi vezetők és a politikai döntéshozók számtalan apró megoldással próbálkoztak – a csalás elleni küzdelemmel, a hibák csökkentésével, a gyakorlati irányelvek betartatásával, a betegek jobb “fogyasztókká” tételével, az elektronikus orvosi nyilvántartás bevezetésével -, de egyik sem járt nagy hatással.

Eljött az ideje egy alapvetően új stratégiának.

A lényeg az érték maximalizálása a betegek számára: vagyis a legjobb eredmények elérése a legalacsonyabb költséggel. El kell mozdulnunk a kínálatorientált egészségügyi ellátórendszertől, amely az orvosok tevékenysége köré szerveződik, egy betegközpontú rendszer felé, amely a betegek szükségletei köré szerveződik. A hangsúlyt a nyújtott szolgáltatások mennyiségéről és jövedelmezőségéről – orvoslátogatások, kórházi kezelések, eljárások és vizsgálatok – az elért betegeredményekre kell áthelyeznünk. És fel kell váltanunk a mai széttagolt rendszert, amelyben minden helyi szolgáltató a szolgáltatások teljes skáláját kínálja, egy olyan rendszerrel, amelyben az egyes egészségügyi állapotokra vonatkozó szolgáltatásokat az egészségügyi ellátó szervezetekben és a megfelelő helyeken összpontosítják, hogy magas értékű ellátást nyújtsanak.

Ez az átalakulás nem egyetlen lépés, hanem egy átfogó stratégia. Ezt nevezzük “értékfejlesztési menetrendnek”. Ehhez át kell alakítani az egészségügyi ellátás megszervezésének, mérésének és költségtérítésének módját. Michael Porter és Elizabeth Teisberg 2006-ban, az Egészségügy újradefiniálása című könyvükben mutatták be az értékrendet. Azóta a mi kutatásaink, valamint világszerte több ezer egészségügyi vezető és tudományos kutató munkája révén a napirend megvalósításához szükséges eszközöket fejlesztettük ki, és ezek alkalmazása a szolgáltatók és más szervezetek körében gyorsan terjed.

Az értékalapú egészségügyi ellátás átalakítása már javában zajlik. Egyes szervezetek még mindig a kísérleti projektek és kezdeményezések szakaszában vannak az egyes gyakorlati területeken. Más szervezetek, mint például a Cleveland Clinic és a német Schön Klinik, nagyszabású változtatásokat hajtottak végre, amelyek az értékrend több összetevőjét is magukban foglalják. Az eredmény az eredmények és a hatékonyság szembetűnő javulása, valamint a piaci részesedés növekedése lett.

Már nem kétséges, hogyan lehet növelni az ellátás értékét. A kérdés az, hogy mely szervezetek fognak az élen járni, és milyen gyorsan követhetik a többiek? Az értékalapú szervezetté válás kihívását nem szabad alábecsülni, tekintettel a sok évtizedes berögzült érdekekre és gyakorlatra. Ennek az átalakulásnak belülről kell jönnie. Csak az orvosok és a szolgáltató szervezetek képesek bevezetni az érték javításához szükséges, egymástól függő lépések összességét, mert végső soron az értéket az határozza meg, hogyan gyakorolják az orvoslást. Az egészségügyi ellátórendszer minden más érdekeltjének is megvan a maga szerepe. A betegek, az egészségügyi tervek, a munkáltatók és a beszállítók felgyorsíthatják az átalakulást – és mindannyian nagy hasznot húzhatnak belőle.

A cél meghatározása

A probléma megoldásának első lépése a megfelelő cél meghatározása. Az egészségügyi ellátás megreformálására irányuló erőfeszítéseket megakasztotta a cél tisztázásának hiánya, vagy akár a rossz cél követése. Az olyan szűkös célok, mint az ellátáshoz való hozzáférés javítása, a költségek visszafogása és a profit növelése, elvonják a figyelmet. Nem a rossz ellátáshoz való hozzáférés a cél, sem a költségek csökkentése a minőség rovására. A nyereség növelése ma már nincs összhangban a betegek érdekeivel, mivel a nyereség a szolgáltatások mennyiségének növelésétől függ, nem pedig a jó eredmények elérésétől.

Az egészségügyi ellátásban a szolgáltatók, valamint minden más érdekelt fél számára az átfogó célnak a betegek számára az érték javításának kell lennie, ahol az értéket a betegek számára fontos, elért egészségügyi eredmények és az ezek elérésének költségei viszonyában határozzák meg. Az érték javítása vagy egy vagy több eredmény javítását igényli a költségek növelése nélkül, vagy a költségek csökkentését az eredmények veszélyeztetése nélkül, vagy mindkettőt. Ha nem sikerül javítani az értéket, az kudarcot jelent.

Az értékcélnak a felsővezetői és igazgatótanácsi szinteken való meghonosítása alapvető fontosságú, mivel az értékcélú menetrend a múlttól való alapvető elszakadást követeli meg. Bár az egészségügyi szervezetek soha nem voltak ellene az eredmények javításának, a központi hangsúlyt a volumenek növelésére és az árrés fenntartására helyezték. A nemes küldetésnyilatkozatok ellenére az érték javításának valódi munkája elmaradt. Az évtizedek óta nagyrészt változatlanul fennálló, hagyományos ellátási megközelítések és fizetési struktúrák tovább erősítették a problémát, és egy olyan rendszert eredményeztek, amelynek minősége ingadozó és költségei fenntarthatatlanok.

Most mindez megváltozik. A költségek visszafogására irányuló komoly nyomással szembesülve a kifizetők agresszívan csökkentik a visszatérítéseket, és végre elmozdulnak a szolgáltatásért fizetett díjtól a teljesítményalapú visszatérítés irányába. Az Egyesült Államokban a betegek egyre nagyobb százalékát fedezi a Medicare és a Medicaid, amelyek a magánbiztosítások szintjének töredékét térítik meg. E nyomás hatására egyre több független kórház csatlakozik egészségügyi rendszerekhez, és egyre több orvos hagyja el a magánpraxist, és válik a kórházak alkalmazottjává. (Bővebben lásd a “Miért most kell változtatni?” oldalsávot.) Az átmenet nem lesz sem lineáris, sem gyors, és olyan hosszabb időszakba lépünk, amelyben a szolgáltatók többféle fizetési modellben fognak dolgozni, különböző kockázati kitettséggel.

Ebben a környezetben a szolgáltatóknak olyan stratégiára van szükségük, amely túllép a hagyományos költségcsökkentésen, és reagál az új fizetési modellekre. Ha a szolgáltatók javítani tudják a betegek eredményeit, akkor fenntarthatják vagy növelhetik piaci részesedésüket. Ha javítani tudják a kiváló ellátás nyújtásának hatékonyságát, akkor minden szerződéskötési vitába erős pozícióból fognak belépni. Azok a szolgáltatók lesznek a legversenyképesebbek, akik növelik az értéket. Azok a szervezetek, amelyek nem javítják az értéket, függetlenül attól, hogy mennyire tekintélyesnek és erősnek tűnnek ma, valószínűleg növekvő nyomással fognak szembesülni. Hasonlóképpen, azok az egészségbiztosítók, amelyek lassan fogadják el és támogatják az értékrendet – például nem részesítik előnyben a magas értéket nyújtó szolgáltatókat -, előfizetőket fognak veszíteni azokkal szemben, akik ezt megteszik.

A stratégia az értékalapú átalakuláshoz

A magas értékű egészségügyi ellátórendszerre való áttérés stratégiai menetrendje hat összetevőből áll. Ezek egymástól függenek és kölcsönösen erősítik egymást; mint látni fogjuk, az előrelépés akkor lesz a legkönnyebb és leggyorsabb, ha együttesen haladunk előre. (Lásd a “The Value Agenda.”)

Az egészségügyi ellátás jelenlegi struktúrája évtizedek óta azért tartható fenn, mert egymást erősítő elemekből állt: A “minőség” mérése, amelyet a folyamatoknak való megfelelésként határoznak meg; a költségelszámolás, amelyet nem a költségek, hanem a díjak alapján határoznak meg; a szakterületek szerinti “fee-for-service” kifizetések, a burjánzó kereszttámogatásokkal; a duplikált szolgáltatási vonalakat és kevés integrációt tartalmazó ellátórendszerek; a betegcsoportok széttagoltsága, így a legtöbb szolgáltató nem rendelkezik egy adott egészségügyi állapotban lévő betegek kritikus tömegével; az orvosi szakterületek köré silózott informatikai rendszerek; és még sorolhatnánk. Ez az egymásra épülő struktúra megmagyarázza, hogy a jelenlegi rendszer miért volt olyan ellenálló a változással szemben, hogy a fokozatos lépéseknek miért volt kevés hatása (lásd a “Nincs csodafegyver” oldalsávot), és hogy miért olyan hasznos a stratégiai menetrend több összetevőjének egyidejű előrehaladása.

A stratégiai menetrend összetevői nem elméleti vagy radikálisak. Mindegyiket különböző mértékben már megvalósították a vezető akadémiai egészségügyi központoktól a közösségi biztonsági kórházakig terjedő szervezetekben. Egyetlen szervezet sem vezette azonban még be a teljes értékmenetrendet a teljes praxisában. Minden szervezetben van lehetőség a betegek értékének javítására – és mindig is lesz.

1: Szerveződjön integrált praxisegységekbe (IPU)

Az értékalapú átalakítás középpontjában az áll, hogy megváltoztatjuk a klinikusok ellátási szervezetének módját. Bármely szervezet vagy vállalkozás felépítésének első alapelve, hogy az ügyfél és az igény köré szerveződjön. Az egészségügyben ez megköveteli, hogy a mai, speciális részlegek és különálló szolgáltatások szerinti silózott szervezetről áttérjünk a beteg egészségügyi állapota köré szerveződésre. Az ilyen struktúrát integrált praxisegységnek nevezzük. Egy IPU-ban egy klinikai és nem klinikai személyzetből álló, elkötelezett csapat biztosítja a beteg állapotának teljes ellátási ciklusát.

Az IPU-k nem csak egy betegséget kezelnek, hanem a hozzá kapcsolódó állapotokat, szövődményeket és körülményeket is, amelyek általában vele együtt jelentkeznek – például a cukorbetegek vese- és szemproblémáit, vagy az áttétes rákos betegek palliatív ellátását. Az IPU-k nemcsak kezelést nyújtanak, hanem felelősséget vállalnak a betegek és családtagjaik bevonásáért is az ellátásba – például oktatással és tanácsadással, a kezelési és megelőzési protokollok betartásának ösztönzésével, valamint a szükséges viselkedésbeli változások, például a dohányzásról való leszokás vagy a testsúlycsökkentés támogatásával.

Az IPU-ban a személyzet rendszeresen csapatként dolgozik együtt egy közös cél érdekében: a beteg általános kimenetelének maximalizálása a lehető leghatékonyabban. Az adott állapot szakértői, ismerik egymást és megbíznak egymásban, és könnyen koordinálnak, hogy minimalizálják az elvesztegetett időt és erőforrásokat. Gyakran találkoznak, hivatalosan és informálisan, és áttekintik a saját teljesítményükre vonatkozó adatokat. Ezen adatokkal felvértezve dolgoznak az ellátás javításán – új protokollokat hoznak létre, és jobb vagy hatékonyabb módszereket találnak ki a betegek bevonására, beleértve a csoportos látogatásokat és a virtuális interakciókat. Ideális esetben az IPU tagjai egy helyen dolgoznak, hogy megkönnyítsék a kommunikációt, az együttműködést és a hatékonyságot a betegek számára, de akkor is csapatként dolgoznak, ha különböző helyszíneken helyezkednek el. (Lásd a “Mi az integrált praxisegység?” oldalsávot)

Vegyük például a derékfájós betegek ellátását – a rokkantság egyik leggyakoribb és legköltségesebb oka. Az uralkodó megközelítés szerint a betegek ellátásuk egy részét különböző típusú klinikusoktól kapják, általában több különböző helyszínen, akik inkább spontán összeállított “szedőcsapatként” működnek, mint integrált egységként. Egy beteg kezdheti az ellátást egy háziorvosnál, míg mások ortopédusnál, neurológusnál vagy reumatológusnál. Hogy mi történik ezután, az kiszámíthatatlan. Előfordulhat, hogy a betegeket egy másik orvoshoz vagy gyógytornászhoz irányítják. Lehet, hogy radiológiai vizsgálatnak vetik alá őket (ez bármikor megtörténhet – még az orvos felkeresése előtt). Minden egyes találkozás elkülönül a többitől, és senki sem koordinálja az ellátást. Az erőfeszítések megkettőződése, a késedelmek és a hatékonyság hiánya szinte elkerülhetetlen. Mivel senki sem méri a betegek eredményeit, azt, hogy mennyi ideig tart a folyamat, vagy hogy mennyibe kerül az ellátás, az ellátás értéke soha nem javul.

Az IPU-k értékre gyakorolt hatása szembetűnő. A regionális átlagokhoz képest a Virginia Mason gerincgyógyászati klinikán a betegek kevesebb napot hiányoznak a munkából (4,3 versus 9 epizódonként), és kevesebb fizikoterápiás kezelésre van szükségük (4,4 versus 8,8).

Ezzel szemben a Seattle-i Virginia Mason Medical Centerben működő IPU megközelítése áll. A derékfájós betegek egyetlen központi telefonszámot hívnak (206-41-SPINE), és a legtöbbjüket még aznap fogadják. A “gerinccsoport” egy gyógytornászt és egy fizikoterápiában és rehabilitációban jártas orvost párosít, és a betegek általában mindkettőjüket látják az első látogatás alkalmával. A hátfájás súlyos okait (például rosszindulatú daganat vagy fertőzés) gyorsan azonosítják, és az adott diagnózis kezelésére kialakított eljárásba kezdik. Más betegeknél műtétre lesz szükség, és az erre irányuló folyamatba lépnek be. A legtöbb beteg számára azonban a fizikoterápia a leghatékonyabb következő beavatkozás, és kezelésük gyakran még aznap megkezdődik.

Virginia Mason nem kezelte a kaotikus ellátás problémáját azzal, hogy koordinátorokat alkalmazott, akik segítenek a betegeknek eligazodni a meglévő rendszerben – ez a “megoldás” nem működik. Inkább egy olyan új rendszer létrehozásával szüntette meg a káoszt, amelyben az ápolók integrált módon működnek együtt. Az értékre gyakorolt hatás szembetűnő volt. A regionális átlagokhoz képest a Virginia Mason gerincgyógyászati klinikán a betegek kevesebb napot hiányoznak a munkahelyükről (4,3, szemben az epizódonkénti 9 nappal), és kevesebb fizikoterápiás kezelésre van szükségük (4,4, szemben a 8,8 nappal). Ezenkívül a klinika 2005-ös indulása óta 23%-kal csökkent az MRI-vizsgálatok használata a derékfájás értékelésére, miközben az eredmények is javultak. A jobb ellátás ténylegesen csökkentette a költségeket, amire később még visszatérünk. A Virginia Mason a bevételeket is növelte a termelékenység növekedése révén, ahelyett, hogy a több díjköteles látogatástól függött volna, hogy a bevételeket a szükségtelen vagy párhuzamos vizsgálatokból és ellátásokból származó bevételek növeljék. A klinika évente körülbelül 2300 új beteget lát el, míg a régi rendszerben ez a szám 1440 volt, és mindezt ugyanazon a helyen és ugyanannyi munkatárssal teszi.

Ahol az IPU-k léteznek, ott hasonló eredményeket találunk – gyorsabb kezelést, jobb eredményeket, alacsonyabb költségeket, és általában javuló piaci részesedést az adott betegségben. Ezeket az eredményeket azonban csak a munka átszervezésével lehet elérni. Ha a személyzetet egyszerűen egy épületben helyezik el, vagy kitesznek egy kiválósági központot vagy intézetet hirdető táblát, annak kevés hatása lesz.

Az IPU-k kezdetben az egyes egészségügyi állapotok, például a mellrák és az ízületi csontpótlás ellátásában jelentek meg. Ma az állapotalapú IPU-k gyorsan terjednek az akut és krónikus ellátás számos területén, a szervátültetéstől a vállak ellátásán át az olyan mentális egészségügyi állapotokig, mint az étkezési zavarok.

A közelmúltban az IPU-modellt az alapellátásban alkalmaztuk (lásd Michael E. Porter, Erika A. Pabo és Thomas H. Lee, “Redesigning Primary Care,” Health Affairs, 2013. március). Az alapellátás természeténél fogva holisztikus, a beteg összes egészségügyi körülményével és szükségletével foglalkozik. A mai alapellátási gyakorlat közös szervezeti struktúrát alkalmaz a betegek igen széles körének kezelésére, az egészséges felnőttektől a törékeny idősekig. A heterogén szükségleteik kielégítésének összetettsége nagyon megnehezítette az értékfejlesztést az alapellátásban – például a heterogén szükségletek szinte lehetetlenné teszik az eredmények mérését.

Az alapellátásban az IPU-k olyan multidiszciplináris csoportok, amelyek hasonló elsődleges és megelőző ellátási szükségletekkel rendelkező betegcsoportok – például összetett krónikus betegségben, például cukorbetegségben szenvedő betegek, vagy fogyatékos idős betegek – ellátására szerveződnek. A különböző betegcsoportok különböző teameket, különböző típusú szolgáltatásokat és akár különböző ellátási helyszíneket igényelnek. Olyan szolgáltatásokra is szükségük van, amelyek közvetlenül foglalkoznak az életmódváltás és a megelőző ellátás döntő szerepével az eredmények és a költségek szempontjából, és ezeket a szolgáltatásokat a betegek általános körülményeihez kell igazítani. Az egyes betegcsoportokon belül a megfelelő klinikai csapat, a megelőző szolgáltatások és az oktatás bevezetésével javítható az érték, és az eredmények mérhetővé válnak.

Ezt a megközelítést már kezdik alkalmazni a nagy kockázatú, magas költségű betegek esetében az úgynevezett betegközpontú orvosi otthonok révén. Az alapellátásban azonban sokkal szélesebb körű a lehetőség az érték jelentős növelésére. A pennsylvaniai Geisinger Health Systemnél például a krónikus betegségekben, például cukorbetegségben és szívbetegségben szenvedő betegek ellátásában nemcsak orvosok és más klinikusok vesznek részt, hanem gyógyszerészek is, akiknek nagy felelősségük van a gyógyszerek követésében és beállításában. A gyógyszerészek bevonása a csapatokba kevesebb stroke-ot, amputációt, sürgősségi osztályos látogatást és kórházi kezelést eredményezett, valamint jobb teljesítményt a betegek számára fontos egyéb eredmények tekintetében.

2: Az eredmények és költségek mérése minden beteg esetében

A gyors fejlődés bármely területen megköveteli az eredmények mérését – ez a menedzsmentben is ismert elv. A csapatok úgy fejlődnek és jeleskednek, hogy idővel nyomon követik az előrehaladást, és összehasonlítják teljesítményüket a szervezeten belüli és kívüli társaikéval. Valójában az érték (eredmények és költségek) szigorú mérése talán a legfontosabb lépés az egészségügyi ellátás javításában. Ahol az eredmények szisztematikus mérését látjuk az egészségügyben – függetlenül az országtól -, ott az eredmények javulnak.

A valóság azonban az, hogy az egészségügyi szolgáltatók (és a biztosítók) nagy többsége nem követi sem az eredményeket, sem a költségeket az egyes betegek egészségügyi állapota szerint. Például, bár sok intézménynek van “hátfájásközpontja”, csak kevesen tudnak beszámolni a betegek eredményeiről (például a munkába való visszatérés idejéről) vagy a betegek kezeléséhez felhasznált tényleges erőforrásokról a teljes ellátási ciklus során. Ez a meglepő igazság nagyban hozzájárul annak magyarázatához, hogy az egészségügyi reformok évtizedei miért nem változtatták meg az értékek alakulását a rendszerben.

Ahol eredménymérést végeznek, az ritkán lép túl néhány terület, például a halálozás és a biztonság nyomon követésén. Ehelyett a “minőségmérés” a legkönnyebben mérhető és legkevésbé ellentmondásos mutatókra összpontosít. A legtöbb “minőségi” mérőszám nem a minőséget méri; ezek inkább folyamatmérések, amelyek a gyakorlati irányelveknek való megfelelést rögzítik. A HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) pontszámok teljes egészében folyamatmérésekből, valamint könnyen mérhető klinikai mutatókból állnak, amelyek messze elmaradnak a tényleges eredményektől. A cukorbetegek esetében például a szolgáltatók mérik az LDL-koleszterinszint-ellenőrzések és a hemoglobin A1c-szintek megbízhatóságát, holott a betegek számára valójában az számít, hogy valószínűleg elveszítik-e a látásukat, dialízisre szorulnak-e, szívrohamot vagy stroke-ot kapnak-e, vagy amputáción esnek-e át. Kevés egészségügyi szervezet méri még, hogyan teljesítenek cukorbeteg betegeik az összes fontos eredmény tekintetében.

Nem meglepő, hogy a közvélemény továbbra is közömbös az olyan minőségi mérések iránt, amelyek a szolgáltató megbízhatóságát és hírnevét mérik, de keveset mondanak arról, hogyan teljesítenek valójában a betegek. A minőség egyetlen valódi mérőszámai a betegek számára fontos eredmények. És amikor ezeket az eredményeket összegyűjtik és nyilvánosan jelentik, a szolgáltatókra óriási nyomás nehezedik – és erős ösztönzők -, hogy javuljanak és a legjobb gyakorlatokat alkalmazzák, ami az eredmények javulását eredményezi. Vegyük például a termékenységi klinikák sikerességi arányáról és tanúsításáról szóló 1992. évi törvényt, amely előírta, hogy az asszisztált reprodukciós technológiai eljárásokat, különösen az in vitro megtermékenyítést végző klinikáknak be kell nyújtaniuk az élve születések arányát és más mérőszámokat a Betegségellenőrző Központoknak. Miután a CDC 1997-ben elkezdte nyilvánosan közölni ezeket az adatokat, a szakterület fejlődését gyorsan elfogadták, és az összes klinika sikerességi rátái – kicsik és nagyok egyaránt – folyamatosan javultak. (Lásd a “Az eredmények mérése és jelentése a javulás motorja.”)

A betegek számára fontos eredmények mérése.

Az eredményeket betegségenként (például cukorbetegség) kell mérni, nem pedig szakterületenként (lábápolás) vagy beavatkozásonként (szemvizsgálat). Az eredményeknek az adott állapot teljes ellátási ciklusára ki kell terjedniük, és nyomon kell követniük a beteg egészségi állapotát az ellátás befejezése után. A betegek számára egy adott betegség esetében fontos eredmények három szintre oszthatók. (További információért lásd Michael Porter “Measuring Health Outcomes: The Outcome Hierarchy”, New England Journal of Medicine, 2010. december). Az 1. szint az elért egészségi állapotot foglalja magában. A betegeket természetesen érdekli a halálozási arány, de a funkcionális állapotuk is. A prosztatarák kezelése esetén például az ötéves túlélési arányok jellemzően 90% vagy magasabbak, így a betegeket jobban érdekli, hogy a szolgáltatók milyen teljesítményt nyújtanak a kulcsfontosságú funkcionális eredmények, például az inkontinencia és a szexuális funkció terén, ahol a szolgáltatók közötti eltérések sokkal nagyobbak.

A 2. szintű eredmények az ellátási ciklus jellegére és a felépülésre vonatkoznak. Például a magas visszafogadási arányok és a gyakori sürgősségi osztályos “visszaesések” valójában nem rontják a hosszú távú túlélést, de költségesek és frusztrálóak mind a szolgáltatók, mind a betegek számára. Az ellátás során jelentkező kellemetlenségek mértéke és az, hogy mennyi időbe telik a normál tevékenységekhez való visszatérés, szintén sokat számít a betegek számára. Jelentős késedelmek, mielőtt egy potenciálisan baljós panasz miatt szakorvoshoz fordulnak, szükségtelen szorongást okozhatnak, míg a kezelés megkezdésének késedelme meghosszabbítja a normális életbe való visszatérést. Még ha a funkcionális eredmények egyenértékűek is, azok a betegek, akiknek az ellátási folyamata időben zajlik, és mentes a káosztól, zűrzavartól és szükségtelen visszaesésektől, sokkal jobb ellátást tapasztalnak, mint azok, akik késedelemmel és problémákkal találkoznak az út során.

A 3. szintű eredmények az egészség fenntarthatóságára vonatkoznak. Egy két évig tartó csípőprotézis rosszabb, mint egy 15 évig tartó, mind a beteg, mind a szolgáltató szempontjából.

A betegek igényeinek jobb kielégítéséhez elengedhetetlen a fontos eredmények teljes körének mérése. Ez egyben az egészségügyi költségek csökkentésének egyik leghatékonyabb eszköze is. Ha az 1. szintű funkcionális eredmények javulnak, a költségek óhatatlanul csökkennek. Ha a 2. vagy 3. szintű eredmények javulnak, a költségek óhatatlanul csökkennek. Egy 2011-es német tanulmány például azt találta, hogy a teljes csípőprotézis beültetését követő egyéves követési költségek 15%-kal alacsonyabbak voltak az átlagon felüli eredményeket felmutató kórházakban, mint az átlag alatti eredményeket felmutató kórházakban, és 24%-kal alacsonyabbak voltak a nagyon kis forgalmú kórházakban, ahol a szolgáltatóknak viszonylag kevés tapasztalatuk van a csípőprotézisek terén. Ha nem mérjük következetesen a fontos eredményeket, elveszítjük a költségcsökkentés talán legerősebb eszközét.

Az elmúlt fél tucat évben egyre több szolgáltató kezdte el alkalmazni a valódi eredménymérést. A vezetők közül sokan látták, hogy hírnevük – és piaci részesedésük – ennek eredményeképpen javult. Üdvözlendő verseny alakul ki azért, hogy ki legyen a legátfogóbb és legátláthatóbb szolgáltató az eredmények mérésében.

A Cleveland Clinic az egyik ilyen úttörő, amely először közzétette a szívműtétekre vonatkozó halálozási adatait, majd az egész szervezetben kötelezővé tette az eredmények mérését. Ma a Klinika 14 különböző “eredménykönyvet” tesz közzé, amelyek egyre több betegség (például rák, neurológiai betegségek és szívbetegségek) kezelésében elért teljesítményről számolnak be. A mért eredmények köre továbbra is korlátozott, de a Klinika bővíti erőfeszítéseit, és más szervezetek is követik a példáját. Az egyes IPU-k szintjén számos szolgáltató kezdi meg az erőfeszítéseket. A Dartmouth-Hitchcock Gerincgyógyászati Központjában például a betegek fájdalomra, fizikai funkcióra és fogyatékosságra vonatkozó pontszámait a műtéti és nem műtéti kezelésre vonatkozóan három, hat, 12 és 24 hónap múlva már közzéteszik a deréktáji betegségek minden egyes típusára vonatkozóan.

A szolgáltatók egyre jobban megértik, hogy milyen eredményeket kell mérni, és hogyan kell gyűjteni, elemezni és jelenteni az eredményadatokat. Például néhány kollégánk a bostoni Partners HealthCare-nél olyan innovatív technológiákat tesztel, mint a táblagépek, webes portálok és telefonos interaktív rendszerek a szívműtét utáni vagy a krónikus betegségekkel, például cukorbetegséggel együtt élő betegek eredményadatainak gyűjtésére. A kimeneti eredményeket is kezdik valós időben beépíteni az ellátás folyamatába, lehetővé téve a szolgáltatók számára, hogy a betegekkel való interakció során nyomon követhessék a fejlődést.

Az átfogó és szabványosított kimeneti mérés globális szintű felgyorsítása érdekében nemrégiben társalapítóként létrehoztuk az International Consortium for Health Outcomes Measurement nevű nemzetközi konzorciumot. Az ICHOM nemzetközi nyilvántartásokra és a szolgáltatók legjobb gyakorlataira támaszkodva egészségügyi állapotonkénti minimális eredménykészleteket dolgoz ki. A szervezet a világ klinikai vezetőit tömöríti, hogy szabványos eredménykészleteket dolgozzanak ki, miközben összegyűjtik és terjesztik az eredményadatok gyűjtésének, ellenőrzésének és jelentésének legjobb gyakorlatait. Ahogyan a vasutak a szabványos nyomtávok és a távközlési ipar az adatcserét lehetővé tevő szabványok felé közeledtek, az egészségügyi szolgáltatóknak világszerte következetesen mérniük kell az eredményeket állapotok szerint, hogy lehetővé tegyék az egyetemes összehasonlítást és ösztönözzék a gyors fejlődést.

Az ellátás költségeinek mérése.

Egy olyan területen, ahol a magas költségek átfogó problémát jelentenek, a pontos költséginformációk hiánya az egészségügyben nem kevesebb, mint megdöbbentő. Kevés klinikusnak van tudomása arról, hogy az ellátás egyes elemei mennyibe kerülnek, még kevésbé arról, hogy a költségek hogyan viszonyulnak az elért eredményekhez. A legtöbb egészségügyi szervezetben gyakorlatilag nincs pontos információ egy adott betegségben szenvedő beteg teljes ellátási ciklusának költségeiről. Ehelyett a legtöbb kórházi költségelszámolási rendszer osztályalapú, nem pedig betegalapú, és olyan tranzakciók számlázására tervezték őket, amelyeket a “fee-for-service” szerződések alapján térítenek meg. Egy olyan világban, ahol a díjak folyamatosan emelkednek, ennek van értelme. A meglévő rendszerek az osztályok általános költségvetés-tervezésére is alkalmasak, de csak durva és félrevezető becsléseket adnak az egyes betegek és állapotok tényleges szolgáltatási költségeiről. A költségfelosztás például gyakran a díjakon, nem pedig a tényleges költségeken alapul. Mivel az egészségügyi szolgáltatókra egyre nagyobb nyomás nehezedik a költségek csökkentése és az eredmények jelentése érdekében, a meglévő rendszerek teljesen alkalmatlanok.

A meglévő költségszámítási rendszerek alkalmasak az osztályok általános költségvetésének összeállítására, de csak durva és félrevezető becsléseket adnak az egyes betegek és állapotok tényleges szolgáltatási költségeiről.

Az érték meghatározásához a szolgáltatóknak a költségeket az egészségügyi állapot szintjén kell mérniük, nyomon követve az állapot kezelésével járó költségeket az ellátás teljes ciklusa alatt. Ehhez meg kell érteni a beteg ellátása során felhasznált erőforrásokat, beleértve a személyzetet, a berendezéseket és a létesítményeket; az egyes erőforrások biztosításának kapacitásköltségét; valamint az ellátáshoz kapcsolódó támogatási költségeket, mint például az informatika és az adminisztráció. Ezután egy állapot ellátásának költségei összehasonlíthatók az elért eredményekkel.

Ezeknek a költségeknek a megértésére a legjobb módszer az idővezérelt tevékenységalapú költségszámítás, TDABC. Bár eddig ritkán alkalmazták az egészségügyben, kezd elterjedni. Ahol a TDABC-t alkalmazzák, ott segít a szolgáltatóknak számos módot találni a költségek jelentős csökkentésére anélkül, hogy az eredményeket negatívan befolyásolná (és néha még javítaná is azokat). A szolgáltatók 25%-os vagy annál nagyobb megtakarításokat érnek el olyan lehetőségek kihasználásával, mint a jobb kapacitáskihasználás, a szabványosítottabb folyamatok, a személyzet képességeinek és feladatainak jobb összehangolása, az ellátás elhelyezése a legköltséghatékonyabb létesítménytípusban, és még sok más.

A Virginia Mason például megállapította, hogy egy ortopéd sebész vagy más eljárási szakember számára percenként 4 dollárba kerül egy szolgáltatás elvégzése, 2 dollárba egy általános belgyógyásznak, és 1 dollárba vagy kevesebbbe egy ápolóorvosnak vagy gyógytornásznak. E költségkülönbségek fényében rendkívül fontos, hogy a legdrágább munkatársak idejét olyan munkára összpontosítsuk, amely a teljes képzettségüket kihasználja. (Bővebben lásd Robert Kaplan és Michael Porter “How to Solve the Cost Crisis in Health Care” című cikkét, HBR 2011. szeptember.)

Az egészségügyi szervezetek anélkül, hogy megértenék a betegellátás valódi költségeit, még kevésbé azt, hogy a költségek hogyan kapcsolódnak az eredményekhez, vakon repülnek a folyamatok javításának és az ellátás újratervezésének eldöntése során. Az orvosok és az adminisztrátorok önkényes megszorításokért küzdenek, ahelyett, hogy együtt dolgoznának az ellátás értékének javításán. Mivel a megfelelő költségadatok annyira fontosak az örökölt folyamatokkal és rendszerekkel kapcsolatos számos akadály leküzdéséhez, gyakran mondjuk a szkeptikus klinikai vezetőknek: “A költségszámítás a barátod.” A valódi költségek megértése végre lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy az adminisztrátorokkal együttműködve javítsák az ellátás értékét – az egészségügyi szervezetek alapvető célját.

3: Áttérés az ellátási ciklusok kötegelt fizetésére

Az egészségügyben uralkodó fizetési modellek – a globális fejkvóta és a szolgáltatási díj – egyike sem jutalmazza közvetlenül az ellátás értékének javítását. A globális fejkvóta, amely egy beteg összes szükségletét fedezi, jutalmazza a szolgáltatókat a kevesebb kiadásért, de nem kifejezetten az eredmények vagy az érték javításáért. Emellett függetleníti a fizetést attól, amit a szolgáltatók közvetlenül ellenőrizni tudnak. A szolgáltatási díjszabás a fizetést olyasmihez köti, amit a szolgáltatók ellenőrizni tudnak – például az általuk nyújtott szolgáltatások, például az MRI-vizsgálatok száma -, de nem az összköltséghez vagy az eredményekhez. A szolgáltatókat a volumen növeléséért jutalmazzák, de ez nem feltétlenül növeli az értéket.

Az értékhez legjobban igazodó fizetési megközelítés az akut egészségügyi állapotok teljes ellátási ciklusát, a krónikus állapotok teljes ellátását egy meghatározott időszakra (általában egy évre), vagy egy meghatározott betegcsoport (például egészséges gyermekek) elsődleges és megelőző ellátását fedezi. A jól megtervezett kötegelt kifizetések közvetlenül ösztönzik a csapatmunkát és a magas értékű ellátást. A kifizetés egy adott betegségben szenvedő beteg teljes ellátásához van kötve, így a kifizetés ahhoz igazodik, amit a csapat ellenőrizni tud. A szolgáltatók hasznot húznak a hatékonyság javulásából, miközben fenntartják vagy javítják az eredményeket.

A megalapozott kötegelt fizetési modelleknek a következőket kell tartalmazniuk: súlyossági kiigazítások vagy jogosultság csak a jogosult betegek esetében; ellátási garanciák, amelyek a szolgáltatót teszik felelőssé az elkerülhető szövődményekért, például a műtét utáni fertőzésekért; stop-loss rendelkezések, amelyek csökkentik a szokatlanul magas költségű események kockázatát; és kötelező eredményjelentések.

A kormányok, biztosítók és egészségügyi rendszerek több országban is a kötegelt fizetési megközelítések elfogadására törekszenek. A stockholmi megyei tanács például 2009-ben ilyen programot kezdeményezett a viszonylag egészséges betegek összes teljes csípő- és térdprotézisére. Az eredmény alacsonyabb költségek, nagyobb betegelégedettség és bizonyos eredmények javulása lett. Németországban a kórházi fekvőbeteg-ellátásért járó, az összes orvosi díjat és egyéb költséget magában foglaló, az Egyesült Államokban alkalmazott fizetési modellektől eltérően kombinált kifizetések segítettek abban, hogy egy kórházi kezelés átlagos díjazása 5000 dollár alatt maradjon (szemben az Egyesült Államokban alkalmazott több mint 19 000 dollárral, annak ellenére, hogy Németországban a kórházi tartózkodás átlagosan 50%-kal hosszabb). A német rendszer jellemzői közé tartoznak az ellátási garanciák, amelyek értelmében a kórház vállalja a felelősséget az eredeti ellátáshoz kapcsolódó rehospitalizáció költségeiért.

Az Egyesült Államokban a szervátültetéses ellátásban a kötegelt kifizetések váltak normává. Itt a kötelező eredményjelentést kombinálták a csomagokkal, hogy megerősítsék a csoportos ellátást, felgyorsítsák az innováció elterjedését és gyorsan javítsák az eredményeket. Azok a szolgáltatók, akik korán átvették a csomagalapú megközelítéseket, előnyben részesültek. A UCLA veseátültetési programja például drámai mértékben növekedett, mióta 1986-ban úttörő szerepet játszott a Kaiser Permanente vállalattal kötött kötegelt ármegállapodásban, és nem sokkal később valamennyi fizető fél számára felajánlotta ezt a fizetési megközelítést. Az eredmények országos szinten a legjobbak közé tartoznak, és a UCLA piaci részesedése a szervátültetésben jelentősen megnőtt.

A munkáltatók is elfogadják a kötegelt fizetéseket. Idén a Walmart bevezetett egy programot, amelyben arra ösztönzi a szív-, gerinc- és más kiválasztott műtétre szoruló munkavállalóit, hogy országosan mindössze hat szolgáltató egyikénél kapjanak ellátást, amelyek mindegyike nagy volumenű és kiváló eredményeket felmutató szolgáltató: a Cleveland Clinic, a Geisinger, a Mayo Clinic, a Mercy Hospital (Springfield, Missouri), a Scott & White és a Virginia Mason. A kórházaknak az ellátást egyetlen kombinált kifizetéssel térítik meg, amely magában foglalja a fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátással kapcsolatos összes orvosi és kórházi költséget mind a műtét előtti, mind a műtét utáni ellátással kapcsolatban. A dolgozóknak nem kell zsebből fizetniük az ellátásért – az utazás, a szállás és az étkezés a beteg és a gondozó számára biztosított – mindaddig, amíg a műtétet a kiválósági központok egyikében végzik. A program még gyerekcipőben jár, de a várakozások szerint a Walmart és más nagy munkáltatók bővíteni fogják az ilyen programokat, hogy javítsák az értéket a dolgozóik számára, és fokozzák az ösztönzőket a dolgozók számára, hogy igénybe vegyék azokat. A kifinomult munkáltatók megtanulták, hogy túl kell lépniük a költségcsökkentő és egészségfejlesztési intézkedéseken, például az önrészfizetésen és a helyszíni egészségügyi és wellness létesítményeken, és nagyobb erővel kell jutalmazniuk a magas értéket nyújtó szolgáltatókat, akik több pácienssel rendelkeznek.

Amint az összekapcsolt fizetési modellek elterjednek, az ellátás nyújtásának módja is átalakul. Tekintsük meg, hogy a Walmart programjában részt vevő szolgáltatók hogyan változtatják meg az ellátás nyújtásának módját. Ahogy a klinikai vezetők feltérképezik a közvetlen körzetükön kívül élő betegek ellátásának folyamatait, megtanulják, hogyan lehet jobban koordinálni az ellátást a betegek összes helyi orvosával. Emellett megkérdőjelezik a meglévő gyakorlatokat is. Például sok kórházban a betegek a műtét után hat-nyolc héttel rutinszerűen visszatérnek a szívsebészhez, de a városon kívüli látogatásokat nehéznek tűnik igazolni olyan betegek esetében, akiknél nincsenek nyilvánvaló szövődmények. Amikor a klinikusok úgy döntöttek, hogy elhagyják ezeket a látogatásokat, rájöttek, hogy talán a helyi betegeknek sincs szükségük rutinszerű műtét utáni látogatásokra.

A szolgáltatók továbbra is idegesek a csoportos kifizetésekkel kapcsolatban, arra hivatkozva, hogy a betegek heterogenitása nem tükröződik teljes mértékben a visszatérítésekben, és hogy a pontos költségadatok hiánya az állapot szintjén pénzügyi kockázatot jelenthet. Ezek az aggodalmak jogosak, de minden költségtérítési modellben jelen vannak. Úgy véljük, hogy ezek az aggályok idővel el fognak tűnni, ahogy a kifinomultság növekszik, és egyre több a bizonyíték arra, hogy az értékteremtéshez igazodó kifizetések elfogadása a szolgáltatók gazdasági érdeke. A szolgáltatók el fogják fogadni a csomagokat, mint a volumennövekedés és az értéknövelés eszközét.

4: Az ellátórendszerek integrálása

Az egészségügyi ellátás nagy és növekvő hányadát több helyszínen működő egészségügyi ellátó szervezetek nyújtják. Az 1999-es 51%-ról 2011-ben az összes amerikai kórház 60%-a volt ilyen rendszer része, szemben az 1999-es 51%-kal. A több helyszínen működő egészségügyi szervezetek 2011-ben az összes felvétel 69%-át tették ki. Ezek az arányok ma még magasabbak. Sajnos a legtöbb több helyszínen működő szervezet – legalábbis eddig – nem valódi ellátórendszer, hanem nagyrészt önálló egységek laza szövetségei, amelyek gyakran megkettőzik a szolgáltatásokat. Óriási lehetőségek rejlenek az érték javítására, ha a szolgáltatók integrálják a rendszereket, hogy megszüntessék a széttagoltságot és a párhuzamos ellátást, és optimalizálják az egyes helyszíneken nyújtott ellátástípusokat.

A valódi rendszerintegráció eléréséhez a szervezeteknek négy, egymással összefüggő választási lehetőséggel kell megküzdeniük: a szolgáltatások körének meghatározása, a mennyiség kevesebb helyszínre koncentrálása, a megfelelő helyszín kiválasztása az egyes szolgáltatási területekhez, és a betegek ellátásának integrálása a különböző helyszíneken. Az ellátás újraelosztásának politikája továbbra is ijesztő, mivel a legtöbb szolgáltató ösztönösen törekszik a status quo megőrzésére és saját területének védelmére. Az igazgatótanácsi tagok és az egészségügyi rendszerek vezetőinek az átalakításra való hajlandóságát felmérő kérdések közé tartoznak a következők: Készen áll arra, hogy feladja a szolgáltatási vonalakat, hogy javítsa az ellátás értékét a betegek számára? Szóba kerül-e a szolgáltatási vonalak áthelyezése?

A szolgáltatások körének meghatározása.

A rendszerintegráció kiindulópontja a szolgáltató által hatékonyan nyújtható szolgáltatások teljes körének meghatározása – és a szolgáltatási vonalak csökkentése vagy megszüntetése ott, ahol azok nem képesek reálisan magas értéket elérni. A közösségi szolgáltatók számára ez azt jelentheti, hogy kilépnek a komplex szolgáltatási területeken, például a szívsebészetben vagy a ritka rákos megbetegedések ellátásában, vagy partnerségeket alakítanak ki. A nagyobb erőforrással és személyzettel rendelkező akadémiai egészségügyi központok számára ez azt jelentheti, hogy minimalizálják a rutinszerű szolgáltatási vonalakat, és partnerségeket vagy társulásokat alakítanak ki az alacsonyabb költségű közösségi szolgáltatókkal ezeken a területeken. Bár az egészségügyi ellátásban – ahol a szervezetek arra törekszenek, hogy mindenkinek mindent megtegyenek – hagyományosan természetellenes cselekedetnek számít a kínált szolgáltatási körök korlátozása, az értékalapú ellátórendszerre való áttérés megköveteli az ilyen jellegű döntéseket.

Központosítsuk a volument kevesebb helyre.

Másrészt a szolgáltatóknak kevesebb helyre kell koncentrálniuk az általuk kezelt egyes állapotok ellátását. A fogyasztóorientált egészségügyi ellátás kimondott ígérete – “Mindent megteszünk, amire szüksége van, közel az otthonához vagy a munkahelyéhez” – jó marketingfogás volt, de rossz stratégia az értékteremtésre. A volumen koncentrálása elengedhetetlen ahhoz, hogy integrált praxisegységek alakuljanak ki, és a mérés javuljon.

Számos tanulmány igazolja, hogy egy adott egészségügyi állapotban a volumen számít az érték szempontjából. Az adott állapot kezelésében jelentős tapasztalattal rendelkező szolgáltatók jobb eredményeket érnek el, és a költségek is javulnak. A kórházi volumen és a műtéti halálozás közötti kapcsolatról nemrégiben készült tanulmány például a magas kockázatú rákműtétek esetében azt találta, hogy a kórházi volumen növekedésével a beteg műtét következtében bekövetkező halálozásának esélye akár 67%-kal is csökkent. A betegek tehát gyakran sokkal jobban járnak, ha nagyobb távolságot utaznak, hogy olyan helyeken kapjanak ellátást, ahol az állapotukban nagy tapasztalattal rendelkező csapatok dolgoznak. Ez gyakran azt jelenti, hogy a legközelebbi kórházak mellett kell elautózni.

Azok a szervezetek, amelyek gyorsan haladnak az értékrend átvételében, hatalmas előnyökre tesznek szert, még akkor is, ha a szabályozási változások lassúak.

A mennyiség koncentrálása sok szervezet számára a legnehezebb lépések közé tartozik, mert ez a presztízst és az orvosok területét is veszélyeztetheti. Mégis, a koncentráció előnyei megváltoztathatják a játékot. 2009-ben London városa a stroke-betegek túlélési esélyeinek és kilátásainak javítását tűzte ki célul azzal, hogy a betegeket valódi IPU-kban – a stroke ellátásában szakértő neurológusokat is magában foglaló, elkötelezett, korszerű csapatokban és létesítményekben – látják el. Ezeket hiperakut stroke-egységeknek vagy HASU-knak nevezték el. Abban az időben túl sok kórház nyújtott akut stroke-ellátást Londonban (32) ahhoz, hogy bármelyik is nagy volument tudjon felhalmozni. Az UCL Partners, az észak-közép-londoni régiót ellátó hat ismert oktató kórházból álló ellátórendszer, amelynek két stroke-ellátást nyújtó kórháza – a University College London Hospital és a Royal Free Hospital – kevesebb mint három mérföldre helyezkedett el egymástól. A University College-t választották ki az új stroke-egység elhelyezésére. A Royal Free neurológusai a University College-ban kezdtek praktizálni, és a Royal Free neurológusát nevezték ki a stroke-program általános vezetőjének. Az UCL Partners később az összes sürgősségi érsebészeti és komplex aortaműtétet a Royal Free-be helyezte át.

Ezek a lépések határozott üzenetet küldtek arról, hogy a UCL Partners készen áll a volumen koncentrálására az érték javítása érdekében. A University College-ban kezelt stroke-esetek száma a 2008-as körülbelül 200-ról 2011-re több mint 1400-ra emelkedett. Ma már minden stroke-beteg gyors értékelésen vehet részt nagy tapasztalattal rendelkező neurológusok által, és felépülését olyan ápolók felügyelete alatt kezdheti meg, akik szakértői a stroke-hoz kapcsolódó szövődmények megelőzésének. A váltás óta a University College-ban a stroke-hoz kapcsolódó halálozás mintegy 25%-kal csökkent, az egy betegre jutó költségek pedig 6%-kal csökkentek.

A megfelelő helyszín kiválasztása az egyes szolgáltatásokhoz.

A rendszerintegráció harmadik eleme az egyes szolgáltatások nyújtása azokon a helyszíneken, ahol a legnagyobb az érték. A kevésbé összetett állapotokat és a rutinszerű szolgáltatásokat az oktatókórházakból alacsonyabb költségű intézményekbe kell áthelyezni, és a díjakat ennek megfelelően kell megállapítani. Hatalmas értéknövelési lehetőségek rejlenek a komplexitás és a szükséges készségek összehangolásában a helyszín erőforrás-intenzitásával, ami nemcsak a költségeket optimalizálja, hanem a személyzet kihasználtságát és termelékenységét is növeli. A Philadelphiai Gyermekkórház például úgy döntött, hogy a rutinszerű tympanosztómiákat (csövek behelyezése a gyermekek dobhártyájába a folyadékgyülem és a fertőzésveszély csökkentése érdekében) nem a fő létesítményében végzi tovább, hanem ezeket a szolgáltatásokat a külvárosi ambuláns sebészeti létesítményekbe helyezi át. Nemrégiben a kórház ugyanezt a megközelítést alkalmazta az egyszerű hypospadias javításoknál, egy urológiai beavatkozásnál. Az ilyen szolgáltatások áthelyezése csökkentette a költségeket, és felszabadította a műtőket és a személyzetet az oktatókórházban a bonyolultabb eljárások számára. A vezetőség az áthelyezésből eredő teljes költségcsökkenést 30-40%-ra becsülte.

A jelenlegi térítési rendszerek sok esetben még mindig jutalmazzák a szolgáltatókat a kórházi környezetben végzett szolgáltatásokért, és még magasabb kifizetéseket kínálnak, ha a kórház akadémiai egészségügyi központ – egy újabb példa arra, hogy a meglévő térítési modellek az érték ellenében működnek. De a magas költségű környezetben nyújtott rutinszerű szolgáltatásokért magasabb díjat felszámoló rendszerek napjainak hamarosan vége szakad. (Lásd még egyszer a “Miért változtassunk most?” oldalsávot)

Integrálni az ellátást a különböző helyszíneken.

Az egészségügyi rendszerek integrációjának utolsó eleme az egyes betegek ellátásának integrálása a különböző helyszíneken. Mivel a szolgáltatók az ellátási ciklusban a szolgáltatásokat a különböző helyszínek között osztják szét, meg kell tanulniuk a beteg ellátásának összekapcsolását ezeken a helyszíneken. Az ellátást az IPU-knak kell irányítaniuk, de az ismétlődő szolgáltatásoknak nem kell egyetlen helyszínen történniük. Például az alacsony hátfájással küzdő betegek kezdeti értékelését és szükség esetén műtétet kaphatnak egy központilag elhelyezkedő gerincgyógyászati IPU-csoporttól, de a fizikoterápiát az otthonukhoz közelebb is folytathatják. Bárhol is történik azonban a szolgáltatás, az IPU irányítja a teljes ellátási ciklust. Az integrációs mechanizmusok, például az egyes betegekhez egyetlen orvoscsoport-vezető kijelölése, valamint a közös időbeosztás és egyéb protokollok elfogadása segít biztosítani, hogy a jól koordinált, multidiszciplináris ellátás költséghatékony és kényelmes módon valósuljon meg.

5: A földrajzi hatókör kiterjesztése

Az egészségügyi ellátás továbbra is erősen helyi jellegű, és még az egyetemi egészségügyi központok is elsősorban a közvetlen földrajzi területüket szolgálják ki. Ahhoz azonban, hogy az értéket nagy léptékben jelentősen növelni lehessen, az egyes egészségügyi állapotok kiváló szolgáltatóinak sokkal több beteget kell kiszolgálniuk, és a kiváló IPU-k stratégiai bővítése révén ki kell terjeszteniük hatókörüket. A teljes körű szolgáltatást nyújtó kórházak vagy rendelők megvásárlása új földrajzi területeken ritkán jelent megoldást. A földrajzi terjeszkedésnek az érték javítására kell összpontosítania, nem pedig a mennyiség növelésére.

A vezető szolgáltatók célzott földrajzi terjeszkedése gyorsan növekszik, több tucatnyi szervezet, például a Vanderbilt, a Texas Children’s, a Children’s Hospital of Philadelphia, az MD Anderson Cancer Center és sok más, bátor lépéseket tesz a betegek széles földrajzi területen történő kiszolgálása érdekében.

A földrajzi terjeszkedésnek két alapvető formája van. Az első a hub-and-spoke modell. Minden egyes IPU esetében műholdas létesítményeket hoznak létre, amelyek személyzetét legalább részben az anyaszervezet által alkalmazott klinikusok és egyéb személyzet látja el. A leghatékonyabb modellekben néhány klinikus váltogatja a helyszíneket, ami segít a személyzet tagjainak minden létesítményben érezni, hogy a csapat részei. Ha a terjeszkedés egy teljesen új régióra terjed ki, új IPU-központot építenek vagy szereznek be.

A páciensek gyakran a központban kapják meg az első értékelést és a kezelési terv kidolgozását, de az ellátás egy része vagy nagy része a kényelmesebb (és költséghatékonyabb) helyszíneken történik. A szatellitek kevésbé bonyolult ellátást nyújtanak, a bonyolult eseteket pedig a központba irányítják. Ha olyan komplikációk lépnek fel, amelyek hatékony kezelése meghaladja a szatellit létesítmény képességeit, a beteg ellátása a központba kerül. A nettó eredmény az, hogy egy kiváló IPU jelentősen megnöveli a betegek számát, akiket ki tud szolgálni.

Ez a modell egyre elterjedtebb a vezető rákközpontok körében. Az MD Anderson például négy szatelit telephellyel rendelkezik a houstoni régióban, ahol a betegek kemoterápiát, sugárterápiát és újabban alacsony komplexitású műtéteket is kapnak egy központi IPU felügyelete alatt. A regionális létesítményekben nyújtott ellátás költsége a becslések szerint körülbelül egyharmadával kevesebb, mint a központi létesítményben nyújtott hasonló ellátásé. 2012-ben a sugárkezelés 22%-át és az összes kemoterápiás kezelés 15%-át, valamint a sebészeti beavatkozások mintegy 5%-át regionális központokban végezték. A felső vezetés becslése szerint a jelenleg még a központban végzett hasonló ellátások 50%-a átköltözhetne a szatellitközpontokba – ez jelentős kiaknázatlan értékteremtési lehetőség.

A második feltörekvő földrajzi terjeszkedési modell a klinikai társulás, amelyben az IPU a közösségi szolgáltatókkal vagy más helyi szervezetekkel működik együtt, és kapacitások bővítése helyett azok létesítményeit használja. Az IPU biztosítja a klinikai ellátás irányítási felügyeletét, és a társult intézményben dolgozó klinikai személyzet néhány tagja az anyavállalat IPU alkalmazásában állhat. Az MD Anderson ezt a megközelítést alkalmazza a Banner Phoenixszel való partnerségében. A hibrid modellek közé tartozik az MD Anderson regionális szatellitprogramjában alkalmazott megközelítés, amely a közösségi kórházak területén található járóbeteg-ellátó létesítményeket bérli, és szükség szerint igénybe veszi e kórházak műtőit és egyéb fekvőbeteg- és kiegészítő szolgáltatásokat.

A helyi leányvállalatok hasznot húznak az anyavállalat IPU szakértelméből, tapasztalatából és hírnevéből – ezek az előnyök gyakran javítják helyi piaci részesedésüket. Az IPU kiszélesíti regionális hatókörét és márkáját, és hasznot húz az irányítási díjakból, a megosztott bevételekből vagy a közös vállalkozásból származó bevételekből, valamint a komplex esetek átirányításából.

A Cleveland Clinic Heart and Vascular Institute, amely úttörő IPU a szív- és érrendszeri ellátásban, 19 kórházi leányvállalattal rendelkezik a keleti parton. Az ilyen sikeres klinikai társulások erősek – nem egyszerűen új feliratokkal és marketingkampányokkal ellátott kirakatok -, és az anyaszervezet orvos és nővér vezetőinek szoros felügyeletét, valamint a gyakorlati modellek és mérési rendszerek szigorú betartását foglalják magukban. Idővel a Klinika leányvállalatainál a standard esetek eredményei megközelítették a saját eredményeit.

A Vanderbilt gyorsan bővülő leányvállalati hálózata jól példázza, hogy milyen számos lehetőség adódik az egyes partnerek erősségeit felismerő társulásokból. A Vanderbilt például arra ösztönözte a leányvállalatokat, hogy növeljék a nem komplex szülészeti szolgáltatásokat, amelyeket korábban az akadémiai egészségügyi központban végeztek volna, míg a leányvállalatok a Vanderbilt-tel közösen vállalkoztak egyes komplex állapotok ellátására saját területükön.

6: Építsünk ki egy támogató informatikai platformot

Az értékmenetrend előző öt összetevőjét erőteljesen lehetővé teszi egy hatodik: egy támogató informatikai platform. Történelmileg az egészségügyi informatikai rendszerek osztályok, helyszínek, szolgáltatási típusok és adattípusok (például képek) szerint voltak silózva. Az informatikai rendszerek gyakran inkább bonyolítják, mintsem támogatják az integrált, multidiszciplináris ellátást. Ez azért van, mert az IT csak egy eszköz; a megszakadt szolgáltatásnyújtási folyamatok automatizálása csak hatékonyabb megszakadt folyamatokat eredményez. A megfelelő informatikai rendszer azonban segítheti az IPU részeinek egymással való együttműködését, lehetővé teszi a mérést és az új térítési megközelítéseket, és összeköti a jól strukturált ellátórendszer részeit.

Az értéknövelő informatikai platform hat alapvető elemmel rendelkezik:

A betegközpontú.

A rendszer követi a betegeket a szolgáltatások, a helyszínek és az idő során az ellátás teljes ciklusában, beleértve a kórházi kezelést, a járóbeteg-ellátást, a vizsgálatokat, a fizikoterápiát és más beavatkozásokat. Az adatokat a betegek, nem pedig az osztályok, egységek vagy helyszínek köré csoportosítják.

Egységes adatdefiníciókat használ.

A diagnózisokhoz, laborértékekhez, kezelésekhez és az ellátás egyéb aspektusaihoz kapcsolódó terminológia és adatmezők szabványosítva vannak, hogy mindenki ugyanazt a nyelvet beszélje, lehetővé téve az adatok megértését, cseréjét és lekérdezését az egész rendszerben.

A betegadatok minden típusát magában foglalja.

Az orvosi feljegyzéseket, képeket, kemoterápiás rendeléseket, laborvizsgálatokat és egyéb adatokat egyetlen helyen tárolják, hogy a beteg ellátásában részt vevő valamennyi személy átfogó képet kapjon.

Az egészségügyi dokumentáció az ellátásban részt vevő valamennyi fél számára hozzáférhető.

Ez magában foglalja a beutaló orvosokat és magukat a betegeket is. Egy egyszerű “stresszteszt” kérdés az informatikai rendszerben lévő adatok hozzáférhetőségének felmérésére a következő: Látják-e a látogató ápolók az orvosok feljegyzéseit, és fordítva? A válasz ma szinte minden ellátórendszerben az, hogy “nem”. Ahogy a különböző típusú klinikusok valódi csapattagokká válnak – például az IPU-kban együtt dolgozva -, az információk megosztásának rutinná kell válnia. A megfelelő orvosi nyilvántartásnak azt is jelentenie kell, hogy a betegeknek csak egyetlen betegadatot kell megadniuk, és hogy a betegek központosított módon tudnak időpontokat egyeztetni, recepteket kiváltani és kommunikálni a klinikusokkal. A rendszernek pedig megkönnyítenie kell a betegek felmérését az ellátásuk szempontjából fontos bizonyos típusú információkról, például a funkcionális állapotukról és a fájdalomszintjükről.

A rendszer minden egyes egészségügyi állapothoz tartalmaz sablonokat és szakértői rendszereket.

A sablonok megkönnyítik és hatékonyabbá teszik az IPU-csapatok számára az adatok bevitelét és keresését, az eljárások végrehajtását, a szabványos rendeléskészletek használatát, valamint az eredmények és a költségek mérését. A szakértői rendszerek segítik a klinikusokat a szükséges lépések (például egy rendellenes vizsgálat nyomon követése) és a lehetséges kockázatok (például a gyógyszerkölcsönhatások, amelyeket figyelmen kívül hagyhatnak, ha az adatokat egyszerűen szabad szövegben rögzítik) azonosításában.

A rendszer felépítése megkönnyíti az információk kinyerését.

Az értéknövelő rendszerekben az eredmények méréséhez, a betegközpontú költségek nyomon követéséhez és a betegek kockázati tényezőinek ellenőrzéséhez szükséges adatok könnyen kinyerhetők a természetes nyelvi feldolgozás segítségével. Az ilyen rendszerek azt is lehetővé teszik a betegek számára, hogy ne csak az ellátás befejezése után, hanem az ellátás során is beszámoljanak az ellátásuk eredményeiről, így lehetővé téve a jobb klinikai döntések meghozatalát. Még a mai legfejlettebb rendszerekben is kevéssé fejlett az ilyen adatok létrehozásának és kinyerésének kritikus képessége. Ennek eredményeképpen az eredmények és a költségek mérésének költségei szükségtelenül megnövekednek.

A Cleveland Clinic olyan szolgáltató, amely az elektronikus nyilvántartást a “betegeket előtérbe helyező” stratégiájának fontos eszközévé tette, gyakorlatilag mindezen célok megvalósításával. Most arra törekszik, hogy a betegeknek teljes hozzáférést biztosítson a klinikusok feljegyzéseihez – ez egy másik módja a betegellátás javításának.

Az indulás

Az értékmenetrend hat összetevője különböző, de egymást kölcsönösen erősítik. Az IPU-kba szerveződés megkönnyíti az eredmények és a költségek megfelelő mérését. Az eredmények és költségek jobb mérése megkönnyíti a kötegelt kifizetések meghatározását és az azokban való megegyezést. A közös informatikai platform lehetővé teszi az IPU-csapatokon belüli hatékony együttműködést és koordinációt, ugyanakkor megkönnyíti az eredmény- és költségadatok kinyerését, összehasonlítását és jelentését. A kötegelt árak bevezetésével az IPU-k jobban ösztönzik a csapatmunkát és az ellátás értékének javítását. És így tovább.

Az értékfejlesztési menetrend megvalósítása nem egyszeri erőfeszítés, hanem nyílt végű kötelezettségvállalás. Ez egy olyan út, amelyre a szolgáltatók elindulnak, és amely az értékcél elfogadásával, a betegeket előtérbe helyező kultúrával és a folyamatos, mérhető javulás elvárásával kezdődik. Az út erős vezetést igényel, valamint elkötelezettséget mind a hat értékmenetrend-elem bevezetése mellett. A legtöbb szolgáltató számára az IPU-k létrehozása, valamint az eredmények és a költségek mérése kell, hogy az élre álljon.

Most már világosnak kell lennie, hogy azok a szervezetek, amelyek gyorsan haladnak az értékmenetrend átvételében, hatalmas előnyökre tesznek szert, még akkor is, ha a szabályozási változások lassúak. Ahogy javulnak az IPU-k eredményei, úgy fog javulni a hírnevük és ezáltal a betegforgalmuk is. A költségek kezeléséhez és csökkentéséhez szükséges eszközökkel a szolgáltatók képesek lesznek fenntartani gazdasági életképességüket még akkor is, ha a visszatérítések stagnálnak, majd végül csökkennek. A volumeneket koncentráló szolgáltatók egy erényes körforgást indítanak el, amelyben a nagyobb tapasztalattal és jobb adatokkal rendelkező csapatok gyorsabban javítják az értéket, ami még több volument vonz. A kiváló IPU-kat választási partnerként fogják keresni, ami lehetővé teszi számukra, hogy helyi régiójukban és azon túl is terjeszkedjenek.

A piaci részesedés megtartása nehéz lesz a nem alkalmazott orvosokkal rendelkező szolgáltatók számára, ha az együttműködésre való képtelenségük akadályozza az értékjavításban való előrehaladást. A magánpraxisú orvosokkal rendelkező kórházaknak meg kell tanulniuk csapatként működni ahhoz, hogy életképesek maradjanak. Az eredmények mérése valószínűleg az első lépés lesz ahhoz, hogy mindenki arra összpontosítson, ami a legfontosabb.Az egészségügyi ellátásban érdekelt valamennyi szereplőnek alapvető szerepe van. (Lásd a “Következő lépések: Más érdekeltek szerepe” című oldalsávot.) A szolgáltatóknak azonban a középpontba kell kerülniük. Igazgatótanácsaiknak és felsővezetői csoportjaiknak rendelkezniük kell a jövőképpel és a bátorsággal, hogy elkötelezzék magukat az értékrend mellett, valamint a fegyelemmel, hogy az elkerülhetetlen ellenálláson és az ebből fakadó zavarokon keresztül haladjanak. A klinikusoknak a betegek igényeit és a betegértéket kell előtérbe helyezniük a hagyományos autonómiájuk és praxisuk fenntartásának vágyával szemben.

A mai elromlott rendszerhez ragaszkodó szolgáltatók dinoszauruszokká válnak. A megítélésen, nem pedig a tényleges eredményeken alapuló hírnév el fog halványulni. A jelenlegi költségstruktúrák és árak fenntartása a nagyobb átláthatóság és a csökkenő költségtérítési szintek mellett tarthatatlan lesz. Azok a szervezetek – nagyok és kicsik, közösségi és akadémiai -, amelyek elsajátítják az értékrendet, pénzügyi életképességgel és az egyetlen olyan hírnévvel lesznek jutalmazva, amelynek számítania kellene az egészségügyben – kiváló eredményekkel és büszkeséggel az általuk nyújtott értékre.