Infiammazione bronchiale, sintomi respiratori e funzione polmonare nella sindrome di Sjögren primaria'. Archivos de Bronconeumología

In 10 (28%) dei pazienti, è stato rilevato un qualche tipo di alterazione radiologica del torace con affettazione locale o diffusa (interstiziale o attenuazione della densità polmonare radiologica), e un’alterazione associata è stata confermata nei volumi e/o nella diffusione nella metà (n=5). In 7, l’espettorato presentava una linfocitosi superiore al 2,6%.

Sono stati effettuati i test di funzionalità polmonare e il profilo infiammatorio riscontrato nel lume bronchiale, sia nell’intero campione che nei due gruppi di pazienti considerati, a seconda che l’espettorato fosse considerato normale o patologico, sono riportati nella tabella 2. Non ci sono state alterazioni rilevanti nella funzione polmonare nell’intero campione di studio, ad eccezione del volume residuo che era più alto nel gruppo di soggetti con espettorato patologico.

Di tutto l’espettorato analizzato (n=35), il 69% (n=24) è stato considerato patologico, mentre il restante 31% (n=11) era normale. I pazienti che presentavano profili infiammatori patologici lo facevano esclusivamente a spese dei linfociti (>2,6%). Non c’erano differenze statistiche tra i due gruppi per quanto riguarda il tempo trascorso dalla comparsa del primo sintomo: 11, 6 (SD) in coloro che presentavano un espettorato patologico rispetto a 9, 3 (SD) anni in quelli con espettorato normale. Lo stesso vale per il tempo trascorso dalla diagnosi: 7, 5 (SD) in coloro che hanno presentato espettorato patologico rispetto a 6, 4 (SD) anni nei pazienti con espettorato normale.

La tabella 3 mostra le caratteristiche della tosse e la risposta bronchiale con broncodilatazione o metacolina, secondo il profilo infiammatorio trovato nel lume bronchiale.

In tutti i campioni di espettorato tranne tre, è stata analizzata la conta dei lipofagi (macrofagi con presenza di inclusioni lipidiche). Il 42% (n=14) ha presentato un indice patologico superiore a 15 (range di conta da 0 a 400), distribuito nel 55% (n=12) dell’espettorato patologico (n=22) rispetto al 18% (n=2) dell’espettorato normale (n=11), P=.05.

Discussione

La maggior parte dei pazienti con pSS presenta sintomi respiratori (schiarimento della gola, tosse e dispnea) in qualche momento dell’evoluzione della loro malattia, insieme ad altri sintomi concomitanti di affezione extraglandolare (oculare, orale, ecc.). Questi sono più predominanti dei sintomi respiratori nel corso evolutivo della malattia, soprattutto all’inizio. La prevalenza e il tempo medio di insorgenza dei sintomi sistemici e respiratori descritti in questa serie coincidono con quelli riportati in letteratura, con dispnea e tosse più rilevanti tra i sintomi respiratori.1,3,5,18 Nella nostra serie, la tosse cronica era il sintomo respiratorio che presentava una durata più prolungata nel tempo e si associava ad altri sintomi di secchezza oculare o orale. Non era il sintomo iniziale o predominante tra quelli dettagliati, anche se la sua verifica dovrebbe portare al sospetto della diagnosi di pSS nella gestione della tosse cronica.19 La tosse è stata postulata come un sintomo principale dell’affezione tracheale sopra altri sintomi respiratori nell’affezione ghiandolare della pSS. Può essere accompagnata da dispnea in presenza di affezione radiologica o alterazione della funzione polmonare nella forma extraglandolare, con conseguente affezione parenchimatosa e bronchiolare.9 Bisogna menzionare che, nei pazienti da noi analizzati, in quelli che tossivano di più e in quelli la cui tosse durava più a lungo, l’espettorato era normale (Tabella 3).

D’altra parte, in tutta la serie studiata l’affettazione radiologica e della funzione polmonare era lieve in alcuni pazienti, anche se la sua individuazione implica un attento follow-up dei sintomi. Questi risultati concordano con le descrizioni della letteratura e con le limitate associazioni radiologiche e di funzione polmonare nel tempo riportate per la pSS.8,10,11,20 Va anche notato che nella maggior parte di questo sottogruppo di pazienti con affezione radiologica o polmonare, l’espettorato presentava linfocitosi.

33% dei casi ha presentato un challenge bronchiale positivo con metacolina, e 17% ha presentato un test broncodilatatore positivo. L’insieme di queste percentuali è da considerarsi complessivamente elevato e potrebbe riflettere un’affezione immunologica tracheobronchiale con iper-risposta, come già suggerito dalle serie di La Corte et al.21 e Gudbjörnsson et al.22 Sebbene analizzati separatamente questi test di iper-risposta non dimostrino un profilo diverso nell’espettorato, quando la presenza dell’uno o dell’altro è confermata e vengono raggruppati per l’analisi, il profilo predominante nell’espettorato è la linfocitosi (Tabella 3). Pertanto, questa iper-risposta sarebbe quella di una risposta aspecifica della disfunzione delle vie aeree con una difficile traduzione fisiopatologica, ma implicherebbe l’interessamento delle ghiandole della mucosa tracheobronchiale,23 della sottomucosa o del letto alveolare.3,7

Tra tutti i risultati del nostro studio, quello che è particolarmente rilevante è il profilo infiammatorio trovato nei campioni non invasivi raccolti dall’espettorato indotto, che erano due terzi patologici. La presenza di linfocitosi nella maggioranza dei soggetti della nostra serie è in accordo con l’alterazione delle cellule infiammatorie alveolari predominante a livello parenchimatico e bronchioloalveolare pubblicata per questa sindrome.3-5,7 Così, possiamo affermare che la sua presenza nel lume bronchiale indica un’alterazione immunologica molto definita delle vie aeree. Questa alterazione anatomopatologica, a nostro avviso, garantisce la presentazione di un’alterazione persistente della fisiologia ghiandolare tracheobronchiale e delle vie aeree. Si afferma inoltre che la localizzazione bronchiale è un altro dei focolai anatomici da considerare nell’approccio diagnostico della pSS, data la sua buona accessibilità con l’espettorato indotto e la sua probabile correlazione con la linfocitosi presente nel lavaggio broncoalveolare.3,6 Può essere una valida alternativa diagnostica all’attesa di confermare la pSS con una biopsia compatibile della mucosa labiale, ovvero la verifica di una sindrome più estesa o grave. Inoltre, la sua presenza nelle vie aeree è orientata lungo la stessa linea critica della definizione di SS postulata da Ramos-Casals et al.2. Ciò potrebbe contribuire a cambiare la denominazione di sindrome di Sjögren in quella di malattia sistemica di Sjögren, se la linfocitosi persistente è dimostrata a livello bronchiale in pazienti con sindrome secca2 . Per questo motivo, riteniamo che la linfocitosi sia un dato rilevante da verificare nei pazienti con pSS e che potrebbe eventualmente contribuire a migliorare la classificazione della gravità immunologica della malattia. Così, l’analisi dell’espettorato indotto può essere considerato uno strumento utile con un ruolo significativo nella valutazione dei pazienti con pSS.

D’altra parte, va anche notato che la maggior parte degli sputi con linfocitosi analizzati erano accompagnati da lipofagi. Questo fatto può essere spiegato dall’alterazione fisiologica della mucosa gastrointestinale da parte della malattia stessa, che favorirebbe la microaspirazione del contenuto gastrico verso l’albero bronchiale,6 o piuttosto riflette semplicemente una maggiore degradazione della distruzione cellulare ghiandolare locale. Nel nostro studio, la presenza di reflusso gastroesofageo non ha potuto essere confermata dal pH esofageo, sebbene questo fatto sia già stato pubblicato nella pSS.6

In questo studio, si possono considerare le seguenti limitazioni. Prima di tutto, anche se si potrebbe sostenere che c’è stata una comparsa sistematica di linfocitosi nel campione bronchiale dopo la nebulizzazione a seconda del tempo di induzione, questo avrebbe colpito ugualmente tutti i soggetti che si sono sottoposti allo stesso protocollo di induzione e avrebbe dovuto essere riscontrato in tutti i soggetti e non solo in alcuni. Tuttavia, anche se molto improbabile, non è possibile escludere completamente un reclutamento parziale di linfociti a seconda del tempo e come effetto dell’induzione.24

Nel nostro studio, non abbiamo potuto controllare l’effetto dei farmaci sistemici o inalatori che i pazienti stavano ricevendo, poiché era molto eterogeneo, quindi la sua influenza sull’interpretazione della durata della tosse, della linfocitosi nell’espettorato e della metacolina non è stata valutata.

In conclusione, i sintomi respiratori (schiarimento della gola, tosse e dispnea) sono frequenti nella pSS, sebbene la loro relazione con l’iperreattività bronchiale e l’infiammazione delle vie aeree sia variabile. La linfocitosi delle vie aeree è il reperto infiammatorio patologico più costante, che probabilmente definisce, più che una sindrome, l’affezione respiratoria della malattia sistemica di Sjögren. L’espettorato indotto è uno strumento utile nella valutazione dell’affezione bronchiale della pSS.

Conflitto di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.