Intravenous Artesunate for Treatment of Severe Malaria in the United States

BY admin
|

How to obtain IV artesunate from the CDC (expanded-use IND protocol)

Healthcare providers treating patients with severe malaria or cannot tolerate oral drugs, and which is at a hospital would not feizable to obtain commercial available IV artesunate within 24 hours should take CDC to obtain IV artesunate.The CDCは、医療機関が、市販のアルテスネート静注薬を入手するために、CDCに電話をかけて、Intravenous Artesunate（米国における重症マラリアの治療のためのアルテスネート静注薬）を入手する必要があります。 CDCマラリアホットライン（770-488-7788）は、月曜から金曜の午前9時から午後5時（米国東部標準時）に利用できます。 この時間外は、プロバイダーは770-488-7100に電話し、CDCマラリア支部の待機中の臨床医と話すように依頼する必要があります。

CDCマラリア支部の臨床医に提供するために、以下の情報を用意しておいてください。

  1. 患者の情報（名前、生年月日、性別、体重、医療記録番号）
  2. 患者の詳しい臨床情報と検査情報
  3. 病院名と住所
  4. 担当医師の連絡先（名前、担当医師名、担当医師番号）
  5. 患者の情報（名前、担当医師番号、担当医師名） 医師の情報（名前、担当医師番号）

    6. 医師の情報（名前、担当医師番号）

  6. 薬剤師の連絡先（名前、電話番号、電子メールアドレス）

IV artesunateは、米国内の特定のCDC配布ポイントに事前に配置されます。 CDCマラリア支部の臨床医との協議の結果、IVアルテスネートが適応されると判断された場合、CDCはIVアルテスネートを配布地点から、要請した病院に最も近い主要商業空港または宅配便で無償で放出します。 8169>

配送時間は、依頼病院が配送地点の1つに近いかどうかによって異なります。 依頼病院は目的地の空港または配送先からの集荷を手配する責任があります。 この費用は病院側の負担となります。 8169>

重症マラリアの治療法

重症マラリアは急速に進行するため、できるだけ早く治療を開始する必要があります。 アルテスネートの静脈内投与が適時に行われることが期待されるが、医療従事者は、静脈内投与の到着を待つ間、経口治療による治療を考慮すべきである。

アルテメター／ルメファントリン（コアテム®）は、作用発現が早いため、中間治療に望ましい抗マラリア薬である。 その他の経口薬としては、アトバコン・プログアニル（マラロン®）、キニーネ、またはメフロキンがある。 8169>

注意点として、クリンダマイシンやドキシサイクリンなどのテトラサイクリンを静脈内または経口で独占的に使用することは推奨されない。 これらの薬剤は、24時間以上経過しないと効果が出ない遅効性抗マラリアであり、単独で使用した場合、重症マラリアの治療に有効な抗マラリアではない。

医療従事者は、アルテスネートの静脈内投与を待っている間に経口薬を投与する最も実現性の高い代替手段を決める必要がある。 例えば、この不耐性が吐き気と嘔吐によるものであれば、抗マラリアに先行する制吐剤が役立つかもしれないし、昏睡状態の患者には経鼻胃管を考慮できる。

アルテスネートの静脈注射が届いたら、内服薬を中止する。 WHOのガイドラインでは、重症マラリアの治療には、12時間間隔（0、12、24時間）で1～2分かけて3回、アルテスネートを静脈内投与することが推奨されています。 アルテスネートの静脈内投与は:

  • 2.4 mg/kgを0、12、24時間で投与し、必要に応じて合計7日間まで毎日継続できる。

患者は陰性（原虫密度0%）と報告されるまで12または24時間ごとに1セットの血液塗抹（厚塗りと薄塗り）を行う必要があります。

アルテスネート静注コースが終了し、無性寄生虫密度が≦1％（最後のアルテスネート投与の4時間後に採取した血液スミアで評価）、患者が経口治療に耐えられるようになったら、後続薬によるフル治療コースを投与しなければならない。 選択肢としては、アルテメター・ルメファントリン（コアテム™）（望ましい）、アトバコン／プログアニル（マラロン™）、キニーネ＋ドキシサイクリンまたはクリンダマイシン、またはメフロキンが挙げられます。 治療量では重篤な精神神経系有害事象のリスクがあるため、メフロキンは他の選択肢がない場合にのみ使用する。 これらの薬剤の投与量は、治療表pdfアイコンに記載されています。 8169＞＜2796＞3回目のアルテスネート静脈内投与後、患者の寄生虫密度が＜9427＞1％（最後のアルテスネート投与から4時間後に採取した血液塗抹で評価）の場合、推奨1日用量で最大7日間、アルテスネートの静脈内投与を継続すべきである。 0時間、12時間、24時間の投与は1日とカウントされ、最大で6日間追加されることになる。 医療従事者は、寄生虫血症が≦1％で、患者が経口薬に耐えられるようになったら、すぐに上記のように完全用量の経口フォローオン治療を進めるべきです。 8169>

寄生虫密度≦1％であっても、3回の静脈内アルテスネート治療を完了した後に経口薬に耐えられない患者は、患者が経口治療に耐えられるようになるまで、同じ用量の静脈内アルテスネートをさらに最大6日間毎日続けることが可能である。 経口治療の投与を容易にするため、経鼻胃管の設置または制吐剤の使用を検討すべきである。

小児および妊婦における使用

IV型アルテスネートは、乳児、小児、第2期および第3期の妊婦に安全である。 妊娠第1期にIVアルテスネートを服用した女性に関する臨床データは限られていますが、有害な影響は観察されていません。 重症マラリアは妊婦とその胎児にとって生命を脅かすものであり、米国では重症マラリアに対する他の治療オプションがないことを考えると、IVアルテスネートによる治療の利点はリスクを上回り、IVアルテスネートを差し控えるべきではありません。

禁忌と考えられる有害事象

IVアルテスネートの唯一の禁忌は、 IVアルテミシンに対する周知のアレルギーです。 また、アルテスネートの静脈内投与は忍容性に優れている。 まれではあるが、アルテスネート静注による重症マラリアの治療後、遅発性アルテミシニン溶血性貧血が発表された症例報告で指摘されている。 寄生虫密度の高い人は、アルテスネート静注による治療後に遅延性溶血性貧血を起こす可能性が高いようです。 アルテスネート静注用で重症マラリアの治療を受けた人は、治療後最長4週間、毎週溶血性貧血の証拠を観察する必要があります。 毎週の実験室評価では、ヘモグロビン、網状赤血球数、ハプトグロビン、乳酸脱水素酵素（LDH）、総ビリルビンを評価する必要があります。 溶血の量に応じて、輸血が必要になることがある。

文書化とフォローアップ

CDCからのIVアルテスネートの放出はできるだけ早く起こり、CDCに送られるいかなる文書にも依存しない。

アルテスネートの静脈内投与に先立ち、署名入りの次の2つの文書が必要です：署名入りの同意書（アルテスネートプロトコルの付録V）、および署名入りの研究者参加フォーム（FDAフォーム1572pdfアイコン）。 患者が無能力であり、近親者が同意を提供できない場合、治療を担当する臨床医が投薬の医療上の必要性を記載したフォームに署名することができます。 この薬剤は IND プロトコールの下で利用可能であり、その使用と安全性について FDA に報告する必要があるため、有害事象と結果を含む患者の入院経過の詳細については、症例報告書（付録 I ～ III および VI、該当する場合）を使用して CDC に報告する必要があります。

倫理的審査

CDCの機関審査委員会（IRB）は、ローカルIRBの管理負担を軽減し、静脈内アーテスネートをタイムリーに使用できるように、INDプロトコルの審査のための中央IRBとして機能している。 したがって、病院はCDC IRBのプロトコールの承認に頼ることができます。プロトコールの実施は直ちに進めることができ、病院が地元の法律または組織の方針によって他のIRBに頼ることを妨げられたり、独自のIRBレビューを行うことを決定したりしない限り、地元のIRBの承認は必要ありません。 CDCのIRBは、このINDプロトコルの目的は、研究目的ではなく治療のためのIVアルテスネートの提供であるため、連邦全体の保証は必要ないと判断していることに注意してください。 45 CFR 46に準拠するためのIRB審査は必要ない（45 CFR 46.102(d)）。 以下は、CDCのIRBレビューの概要です：

  • CDC’s Office for Human Research Protectionsは、同等のFDA承認代替品がないためにCDCが治療、非研究目的のためにのみ提供する治験薬の投与は、連邦全体保証（FWA）を必要としないと決定しました。
  • FDA IND #76,725の下で重症マラリアの治療のためのIVアルテスネートを受け取る各病院は、IRB審査のためのFDAの規制要件を満たすためにCDC IRBの承認を使用することができます。
  • 同情的、治療使用のためのIVアルテスネートの投与に関与することがある病院の量のため、CDC IRBが公式IRB承認合意を提供することは現実的でありません。
  • 中央IRB審査機構を利用するのではなく、独自のIRB審査を行うことを選択した病院は、CDCがINDプロトコルへの変更要求に対応できないことを認識すべきです。

FDA Form 1572 filling instructions

IV artesunate治療プロトコルにおいて、主治医は病院の「研究者」として機能することになるでしょう。 項目1と3は、主治医とその病院に関する情報である。 主治医は、項目1と3を記入した後、署名と日付を記入してください（項目10と11）。 項目2、5、7、8は、CDCによって記入されている（または記入される予定）。 項目 4 と 6 は空欄で構いません。 主治医の履歴書のコピーもプロトコル文書と一緒にCDCに転送されるべきである

。