Intravenózní artesunát pro léčbu těžké malárie v USA

Jak získat intravenózní artesunát od CDC (protokol IND pro rozšířené použití)

Poskytovatelé zdravotní péče, kteří léčí pacienty s těžkou malárií nebo kteří nesnášejí perorální léky a kteří jsou v nemocnici, kde by nebylo možné získat komerčně dostupný intravenózní artesunát do 24 hodin, by měli zavolat CDC, aby získali intravenózní artesunát. Horká linka CDC pro malárii (770-488-7788) je k dispozici od pondělí do pátku od 9 do 17 hodin našeho času. Mimo tyto hodiny by poskytovatelé měli volat na číslo 770-488-7100 a požádat o rozhovor s lékařem oddělení CDC pro malárii, který je na příjmu.

Prosím, připravte si následující informace, které můžete poskytnout lékaři oddělení CDC pro malárii:

1. Informace o pacientovi (jméno, datum narození, pohlaví, hmotnost, číslo zdravotní dokumentace)
2. Podrobné klinické a laboratorní informace o pacientovi
3. Název a adresa nemocnice
4. Kontaktní údaje ošetřujícího lékaře (jméno, telefonní číslo, e-mailová adresa)
5. Kontaktní údaje lékárníka (jméno, telefonní číslo, e-mailová adresa)

IV artesunát bude předzásoben na vybraných distribučních místech CDC po celých Spojených státech. Pokud bude po konzultaci s lékařem oddělení CDC pro malárii rozhodnuto, že je indikován intravenózní artesunát, pak CDC uvolní intravenózní artesunát zdarma z distribučních míst na hlavní komerční letiště nejblíže k žádající nemocnici nebo prostřednictvím kurýra. Po uvolnění intravenózního artesunátu obdrží žádající nemocnice informace o tom, odkud artesunát přichází, a případně o čase příjezdu na cílové letiště.

Doba dodání se bude lišit v závislosti na blízkosti žádající nemocnice k jednomu z distribučních míst. Žádající nemocnice je odpovědná za zajištění vyzvednutí z cílového letiště nebo distribučního místa. Tyto náklady nese nemocnice. Seznam kurýrníchspdf ikon, které působí v blízkosti karanténních stanic CDC, je uveden pro usnadnění jako reference a není zamýšlen jako vyčerpávající seznam, ani nepředstavuje žádné schválení nebo doporučení CDC.

Léčebný režim pro těžkou malárii

Těžká malárie může rychle postupovat, proto by její léčba měla být zahájena co nejdříve. I když se předpokládá včasné dodání intravenózního artesunátu, poskytovatelé zdravotní péče by měli zvážit léčbu pacienta perorální léčbou, zatímco čekají na dodání intravenózního artesunátu.

Artemether/lumefantrin (Coartem ®) je preferovaným antimalarikem pro přechodnou léčbu z důvodu rychlého nástupu účinku. Mezi další perorální možnosti patří atovachon-proguanil (Malarone ®), chinin nebo meflochin. Vzhledem k vyššímu riziku závažných neuropsychiatrických nežádoucích účinků při léčebných dávkách by měl být meflochin použit pouze v případě, že ostatní antimalarika nejsou k dispozici.

Poznamenejme, že výhradní použití intravenózního nebo perorálního klindamycinu a tetracyklinů, jako je doxycyklin, se nedoporučuje. Tyto léky jsou pomalu působící antimalarika, která by začala účinkovat až po 24 hodinách a při samostatném použití nejsou účinnými antimalariky pro léčbu těžké malárie.

Poskytovatelé zdravotní péče budou muset rozhodnout o nejvhodnější alternativě podávání perorálních léků při čekání na intravenózní artesunát. Pokud je tato nesnášenlivost způsobena například nevolností a zvracením, může pomoci podání antiemetika předcházejícího podání antimalarika a u pacientů v komatu lze zvážit zavedení nazogastrické sondy.

Po příchodu IV artesunátu přerušte podávání perorálních léků. Podle pokynů WHO se pro léčbu těžké malárie doporučují 3 dávky intravenózního artesunátu podávané intravenózně během 1-2 minut ve 12hodinových intervalech (0, 12 a 24 hodin). Dávkování intravenózního artesunátu je:

• 2,4 mg/kg po 0, 12 a 24 hodinách a v případě potřeby lze pokračovat denně až po dobu 7 dnů.

Pacientům by měla být každých 12 nebo 24 hodin odebrána jedna sada krevních nátěrů (tlustý a tenký nátěr), dokud nebude výsledek negativní (0 % hustota parazitů).

Po ukončení kurzu intravenózní léčby artesunátem, kdy je hustota asexuálních parazitů ≤1 % (hodnoceno na krevním nátěru odebraném 4 hodiny po poslední dávce artesunátu) a pacient může tolerovat perorální léčbu, musí být podán celý cyklus léčby následným lékem. Mezi možnosti patří artemether-lumefantrin (Coartem™) (preferovaný), atovachon/proguanil (Malarone™), chinin plus doxycyklin nebo klindamycin nebo meflochin. Vzhledem k riziku závažných neuropsychiatrických nežádoucích účinků při léčebných dávkách by měl být meflochin použit pouze v případě, že nejsou k dispozici jiné možnosti. Dávkování těchto léků naleznete v léčebné tabulcepdf ikona. I v případě, že pacient dostal perorální přechodné léčebné dávky, je jako následná léčba nutný celý cyklus jedné z těchto alternativ.

Pokud je po třetí intravenózní dávce artesunátu hustota parazitů u pacienta >1 % (hodnoceno na krevním nátěru odebraném 4 hodiny po poslední dávce artesunátu), měla by intravenózní léčba artesunátem pokračovat doporučenou denní dávkou po dobu maximálně 7 dní. Dávky podané po 0, 12 a 24 hodinách se počítají jako jeden den, což znamená až šest dalších dnů. Poskytovatelé zdravotní péče by měli pokračovat v následné perorální léčbě plnou dávkou, jak je uvedeno výše, jakmile je parazitémie ≤ 1 % a pacient je schopen tolerovat perorální léky. Konkrétní klinické pokyny by měli konzultovat s lékaři CDC Malaria Branch.

Pacienti s hustotou parazitů ≤1 %, kteří však po absolvování tří dávek intravenózní léčby artesunátem stále netolerují perorální léky, mohou pokračovat v intravenózní léčbě artesunátem ve stejné dávce denně až po dobu dalších 6 dnů, dokud pacient není schopen perorální léčby.

Jakmile pacient toleruje perorální léky, přejděte na perorální následnou léčbu. Pro usnadnění podávání perorální léčby je třeba zvážit zavedení nazogastrické sondy nebo použití antiemetik.

Použití u dětí a těhotných žen

IV artesunát je bezpečný u kojenců, dětí a těhotných žen ve druhém a třetím trimestru. Klinické údaje o ženách užívajících intravenózní artesunát v prvním trimestru těhotenství jsou omezené, ale nebyly pozorovány žádné škodlivé účinky. Vzhledem k tomu, že těžká malárie ohrožuje život těhotných žen a jejich plodů, a vzhledem k nedostatku jiných možností léčby těžké malárie ve Spojených státech, převažuje přínos léčby intravenózním artesunátem nad riziky a podávání intravenózního artesunátu by nemělo být pozastaveno.

Kontraindikace a možné nežádoucí účinky

Jedinou kontraindikací intravenózního artesunátu je známá alergie na intravenózní artemisininy. Kromě toho je intravenózní artesunát dobře snášen. V publikovaných kazuistikách po léčbě těžké malárie intravenózním artesunátem byla sice vzácně zaznamenána opožděná postartemisininová hemolytická anémie. Zdá se, že osoby s vyšší hustotou parazitů mají vyšší pravděpodobnost opožděné hemolytické anémie po léčbě intravenózním artesunátem. Osoby léčené pro těžkou malárii intravenózním artesunátem by měly být po dobu až čtyř týdnů po této léčbě týdně sledovány, zda se u nich neobjeví známky hemolytické anémie. Týdenní laboratorní hodnocení by mělo zahrnovat hemoglobin, počet retikulocytů, haptoglobin, laktátdehydrogenázu (LDH) a celkový bilirubin. V závislosti na míře hemolýzy může být nutná transfuze krve.

Dokumentace a následná opatření

Vydání intravenózního artesunátu z CDC proběhne co nejdříve a není závislé na zaslání jakýchkoli dokumentů do CDC.

Před podáním intravenózního artesunátu jsou vyžadovány následující dva dokumenty s podpisy: podepsaný formulář souhlasu (příloha V protokolu o artesunátu) a podepsaný formulář účastníka zkoušení (ikona FDA Form 1572pdf). Pokud je pacient nezpůsobilý a nejbližší příbuzný není k dispozici, aby poskytl souhlas, může ošetřující lékař podepsat formulář s uvedením lékařské nezbytnosti podání léku. Vzhledem k tomu, že tento léčivý přípravek je zpřístupňován na základě protokolu IND a je vyžadováno hlášení FDA o jeho použití a bezpečnosti, měly by být další podrobnosti o průběhu hospitalizace pacienta včetně nežádoucích příhod a výsledků hlášeny CDC pomocí formuláře pro hlášení případu (přílohy I až III a případně VI).

Etická kontrola

Instituční kontrolní rada (IRB) CDC slouží jako centrální IRB pro kontrolu protokolů IND, aby pomohla snížit administrativní zátěž místních IRB a umožnila včasné použití intravenózního artesunátu; nemocnice se proto mohou spolehnout na schválení těchto protokolů IRB CDC. Realizace protokolu může probíhat okamžitě a není nutné žádné schválení místní IRB, pokud nemocnicím nebrání místní zákony nebo institucionální politika spoléhat se na jinou IRB nebo se rozhodnout provést vlastní přezkum IRB. Všimněte si, že IRB CDC určila, že účelem tohoto IND protokolu je poskytnout intravenózní artesunát pro léčebné, nikoliv výzkumné účely; proto není potřeba federální zajištění.

IRB CDC určila, že použití intravenózního artesunátu, jak je popsáno, nepředstavuje výzkum na lidských subjektech, protože je poskytováno pouze pro léčebné účely. Přezkum IRB z hlediska souladu s 45 CFR 46 není nutný (45 CFR 46.102(d)). Následuje shrnutí přezkumu IRB CDC:

• Úřad CDC pro ochranu výzkumu na lidech rozhodl, že podávání zkoumaných léčiv, která CDC poskytuje výhradně pro léčebné, nevýzkumné účely z důvodu nedostatku srovnatelných alternativ schválených FDA, nevyžaduje federální ujištění (FWA). Proto může implementace protokolu probíhat okamžitě.
• Každá nemocnice, která obdrží intravenózní artesunát pro léčbu těžké malárie podle FDA IND #76,725, může využít schválení CDC IRB, aby splnila regulační požadavky FDA na přezkoumání IRB.
• Vzhledem k objemu nemocnic, které se mohou podílet na podávání intravenózního artesunátu pro soucitné, léčebné použití podle FDA IND #76,725, není možné, aby CDC IRB poskytlo formální dohody o povolení IRB.
• Nemocnice, které se rozhodnou provést vlastní přezkum IRB namísto využití centrálního mechanismu přezkumu IRB, by si měly být vědomy toho, že CDC není schopno vyhovět žádostem o změny v protokolu IND.

Pokyny k vyplnění formuláře FDA 1572

Ošetřující lékař bude v nemocnici sloužit jako „zkoušející“ pro účely protokolu IV léčby artesunátem. Položky 1 a 3 se týkají informací o ošetřujícím lékaři a jeho příslušné nemocnici. Lékař by měl vyplnit položky 1 a 3 a poté je podepsat a opatřit datem (položky 10 a 11). Pole 2, 5, 7 a 8 vyplnilo (nebo vyplní) CDC. Položky 4 a 6 mohou zůstat prázdné. Spolu s dokumentací protokolu by měla být CDC zaslána také kopie životopisu ošetřujícího lékaře.

.