Kdy převést pacienta se srdečním selháním na alternativní kličkové diuretikum
PHILADELPHIA – Zatímco mnoho internistů by si mohlo myslet, že u pacienta se srdečním selháním s nedostatečnou odpovědí na perorální furosemid (Lasix) by bylo vhodné přejít na spironolakton, podle kardiologa, který vystoupil na výročním zasedání American College of Physicians, může být vhodnější přechod na alternativní kličkové diuretikum.
Andrew D. Bowser/MDedge News
Dr. Paul McKie
„Lasix je spojen s velmi vysokou variabilitou, pokud jde o absorpci, takže u pacientů, kteří mají špatnou odpověď, by se měl zvážit torsemid a bumetanid,“ uvedl doktor Paul McKie, MPH, kardiolog a internista z Mayo Clinic v Rochesteru v Minnesotě, v rámci zasedání na setkání.
Při dotazování pouze 22 % účastníků zasedání zvolilo „přechod na torsemid“ jako nejlepší přístup k obnovení rovnováhy tekutin s nejnižším potenciálem nežádoucích účinků u 74leté ženy s neischemickou kardiomyopatií užívající furosemid 80 mg dvakrát denně, která byla v průběhu roku třikrát hospitalizována pro přetížení tekutinami.
Většina účastníků (41 %) uvedla, že by přidala spironolakton. Dr. McKie s tímto přístupem nesouhlasil. Místo toho Dr. McKie uvedl, že by tuto osobu převedl na alternativní kličkové diuretikum.
„Myslím, že spironolakton je skvělý lék u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí, ale dávky, které obvykle používáme, jsou obecně suboptimální k dosažení diurézy,“ dodal.
Důvod pro zvážení alternativního kličkového diuretika u tohoto pacienta spočívá v biologické dostupnosti, která je u perorálního furosemidu „velmi variabilní“ a pohybuje se v rozmezí 10-100 %, zatímco naopak torsemid a bumetanid mají velmi konzistentní biologickou dostupnost 80-100 %, uvedl dr. McKie.
„Z tohoto důvodu uvažuji o použití torsemidu nebo bumetanidu u pacientů, kteří nereagují na perorální Lasix,“ řekl.
Dr. McKie popsal algoritmus, který on a jeho kolegové používají na klinice k intenzifikaci ambulantní léčby u pacientů, kteří nedosahují diurézy.
Prvním krokem je zajištění adherence a dotaz na pacienty, zda dodržují omezení sodíku a tekutin: „Na to se vždy ptám jako první,“ řekl. „Pacientům říkám: ‚Můžete přejíst a vypít jakýkoli diuretický režim. „
Dalším krokem je zdvojnásobení dávky kličkového diuretika a někdy i ztrojnásobení dávky, pokud dvojnásobná dávka není účinná.“
„Pokud diurézu dodržují, ale není to dostatečné, přejdu na dávkování dvakrát denně,“ řekl. „Praktickou radou je, že pacientům říkám, aby si vzali první dávku hned po probuzení a druhou dávku kolem 13:00, aby nemočili celou noc.“
Pokud nepomůže dávkování dvakrát denně, pak je to bod, kdy by podle algoritmu doktora McKieho bylo opodstatněné použít alternativní kličkové diuretikum.
„Pak přidám thiazid, jako je metolazon, ale to udělám až poté, co zvýším dávku kličkového diuretika,“ dodal.
Pokud vše ostatní selže, pak lze podle algoritmického přístupu zvážit ambulantní intravenózní diuretika.
Dr. McKie neuvedl žádné relevantní informace.