New Guidance is a Primary Care Resource for People with HIV

This story, New IDSA Guidance for HIV Primary Care is Testament to Antiretroviral Therapy, was originally published on HCPLive.

Dne 7. listopadu 1991 oznámila světu profesionální basketbalová hvězda Magic Johnson, že je HIV pozitivní. Jeho veřejnému prohlášení byla věnována celostátní tisková konference a v té době mnoho lidí spekulovalo, že viru nakonec podlehne.

V prvních letech HIV/AIDS neměli lékaři ve svých zbrojnicích nic, čím by mohli léčit své pacienty. A podobně jako dnes pacienti s COVID-19 tehdy mnoho z nich umíralo v izolaci v nemocnici.

„Pacienti s HIV zpočátku umírali sami. Kvůli stigmatizaci, diskriminaci a neopodstatněnému strachu se jim vyhýbali přátelé i rodina. A samozřejmě jsme na začátku neměli žádnou terapii,“ řekl doktor David Ho, průkopník výzkumu v oblasti HIV, v rozhovoru pro Contagion® o dobách před rozvojem antiretrovirové terapie (ART).

Jen několik let po Johnsonově prohlášení se začala zavádět ART pro osoby s HIV (PWH). Tato terapie měla nakonec změnit HIV/AIDS z nemoci, na kterou drtivá většina lidí zemře, v chronické onemocnění pro velkou část této populace pacientů.

Pod vedením výzkumníků, jako byl Ho, došlo v rámci koktejlové terapie ART se třemi léky proti HIV k prudkému poklesu úmrtnosti a pro PWH, včetně dnes žijícího Johnsona, to změnilo pravidla hry.

„Antiretrovirální terapie nebyla ničím jiným než revoluční,“ prohlásila doktorka Melanie Thompsonová, hlavní výzkumná pracovnice Konsorcia pro výzkum AIDS v Atlantě (ARCA).

„Stala se chronickým onemocněním, pokud je diagnostikována a správně léčena,“

dodal Pedro Cahn, MD, vědecký ředitel Fundación Huésped, profesor infekčních chorob na Lékařské fakultě Univerzity v Buenos Aires.

V současné době, kdy populace PWH stárne, se konverzace změnila z udržování lidí naživu na potenciální léčbu onemocnění souvisejících s věkem. Je proto příznačné, že téměř 30 let na den po Johnsonově prohlášení a téměř 25 let po zavedení ART zahájila 6. listopadu 2020 odborná skupina Americké společnosti pro infekční nemoci (IDSA) aktualizaci pokynů organizace pro primární péči z roku 2013.

„Pokroky v antiretrovirové terapii (ART) umožnily osobám s virem lidské imunodeficience (HIV) žít téměř očekávanou délku života, aniž by došlo k progresi AIDS nebo přenosu HIV na sexuální partnery či kojence. Proto je kladen stále větší důraz na udržení zdraví po celou dobu života,“ píší autoři v pokynech.

Tyto pokyny, Pokyny pro primární péči o osoby s virem lidské imunodeficience:

Thompson byl členem panelu HIV lékařské asociace (HIVMA), který vypracoval pokyny IDSA, a hlavním autorem následného dokumentu. Má za sebou bohaté zkušenosti v oblasti HIV, mimo jiné je hlavní řešitelkou konsorcia AIDS Research Consortium of Atlanta, prostřednictvím kterého provedla více než 400 studií HIV, pohlavně přenosných chorob a virových hepatitid, členkou pracovní skupiny pro terapeutický výzkum Úřadu pro výzkum AIDS při Národním institutu zdraví a členkou správní rady sdružení HIVMA.

Panel HIVMA provedl přehled literatury s cílem identifikovat přínosy v této oblasti za období 6 let od data vydání pokynů z roku 2013 do prosince 2019. Panel přidal malé výjimky včetně pokynů Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC)/Doporučovacího výboru pro imunizační praxi (ACI), které vyšly v lednu letošního roku, a komentáře k koronaviru 2019 (COVID-19), které zahrnovaly recenzované prezentace na nedávných vědeckých konferencích.

Práce panelu vedla k vytvoření komplexního pokynu, který je rozdělen do 9 oddílů a pokrývá všechny věkové kategorie od dětí po starší dospělé a obsahuje oddíly pro cisgender ženy a transgender muže. Obsahuje také oddíl o COVID-19 a PWH.

„Kromě řešení problematiky HIV a léčby antiretrovirotiky musíme mít jistotu, že se lidem s HIV dostane komplexní péče,“ vysvětlila Thompsonová. „Tam naše pokyny skutečně začínají.“

Stárnoucí dospělí

Jednou z unikátních částí v rámci pokynů je ta, která se týká starších dospělých.

V pokynech se uvádí, že přibližně 50 % celosvětové populace s HIV je ve věku kolem 50 let a že tato kohorta PWH je nyní vystavena zvýšenému riziku komorbidit souvisejících s věkem.

„Víme, že pokud mají lidé přístup k antiretrovirové léčbě, mohou ji mít nepřetržitě a mohou si udržet supresi HIV, mohou žít téměř normální délku života.“ Thompsonová řekla.

Pokyny pro primární péči se tak týkají oblastí, jako je dyslipidemie, diabetes, minerální hustota kostí, hypogonadismus, vitamin D a neurokognitivní poruchy.

Dichotomie péče o HIV

Jednou z odlišností PWH je dichotomie mezi těmi, kteří mají přístup k péči, a těmi, kteří ho nemají. Thompson hovoří o problémech kontinuální péče mezi těmito dvěma kohortami. V jedné skupině PWH mají přístup k péči, ART a jsou populací, která stárne a potýká se s problémy souvisejícími s věkem, jako jsou komorbidity, křehkost a neurokognitivní úpadek.

Druhá skupina však těchto výhod nevyužívá. U této kohorty je nápadné, jak nedostatek péče vede k výraznému rozdílu v jejich výsledcích. Tato druhá skupina se potýká se sociálními nerovnostmi a tvoří ji mnohem mladší a velmi odlišná socioekonomická skupina.

„Ukončení epidemie HIV se však ve Spojených státech ukázalo jako náročné, neboť pouze 59.8 % osob, které si jsou vědomy své diagnózy HIV, dosáhlo virové suprese, a ještě nižší je tato míra u Afroameričanů, Hispánců/Latinců, transsexuálních žen, osob ve věku 13-24 let, osob užívajících injekčně drogy (PWID) a osob žijících na jihu,“ píší autoři.

A přestože mnoho lidí z veřejnosti dnes považuje HIV a AIDS za chronické onemocnění, stále existuje důvod k obavám. Podle nadace Kaiser Family Foundation na něj ročně umírá přibližně 13 000 Američanů

„Na druhou stranu tam, kde žiji v Georgii, lidé na AIDS stále umírají,“ řekl Thompson. „Není to tak, že bychom nad HIV zvítězili… Máme lidi hospitalizované se starými infekcemi AIDS a zhoubnými nádory, které byly antiretrovirovou léčbou téměř odstraněny. Pokud se podíváte na populace, které jsou i nadále nejvíce postiženy, jsou poháněny faktory, jako je strukturální rasismus, stigma, diskriminace a nedostatečný přístup k sociálním službám.“

Pokyny pro primární péči se zaměřují na ty, kteří jsou marginalizováni, a obsahují oddíly pro cisgenderové ženy a transgenderové muže.

Thompson také vysvětluje, že bylo důležité zamyslet se nad tím, jak těmto ZP zajistit přístup a přemýšlet o kontinuální péči o ně.

„Naše pokyny začínáme oddílem o péči, protože musíme skutečně optimalizovat naše strategie zapojení do péče, abychom pomohli lidem a oslovili populaci, která má méně zdrojů,“ řekl Thompson. „Doporučujeme, aby kliniky přizpůsobily své služby lidem, kteří mají méně zdrojů.“

Řekla, že to může zahrnovat lidi, kteří nemusí mít auto, aby mohli dojet na kliniku, nebo možnost jít na kliniku ve všední den, takže nabídnout odvoz, pokud je to možné, a noční nebo víkendové hodiny kliniky.

Pokyny také doporučují služby péče, které jsou vstřícné, aby pomohly PWH pokračovat v péči. To může zahrnovat kulturně a jazykově vhodné značení, doporučený Thompson.

I když by rádi viděli multidisciplinární přístup k péči o pacienty, doporučují pokyny jednoho poskytovatele péče, aby mohl být vybudován vztah mezi lékařem a PWH.

Nová generace ART

Stejně jako u všech terapií i zde farmaceutické společnosti zdokonalují stávající látky ART nebo vyvíjejí nové, které řeší potenciální zdravotní problémy.

„V klinických studiích se objevují novější, dlouhodobě působící látky,“ uvedl Thompson. „To může zjednodušit léčbu a pomoci s problémy s adherencí.“

Jednou z oblastí v rámci ART, která se zkoumá, je polyfarmacie. Například studie GEMINI společnosti ViiV Healthcare se zabývala dolutegravirem plus lamivudinem (Dovato) při možném snížení režimu 3 léků na 2. Dovato bylo schváleno americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) na jaře 2019.

Cahn byl hlavním výzkumníkem v programu studie GEMINI. Dlouhodobá zjištění po dobu 3 let prokázala, že dolutegravir plus lamivudin nadále nabízejí nehorší účinnost, vysokou genetickou bariéru rezistence a srovnatelný bezpečnostní profil ve srovnání s režimem 3 léků dolutegravir plus dva nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NRTI), tenofovir disoproxil fumarát/emtricitabin (TDF/FTC), u dospělých HIV pozitivních pacientů, jak vyplývá z výsledků studií fáze 3 GEMINI 1 a 2 prezentovaných prakticky na konferenci HIV Glasgow 2020.

„Dolutegravir plus lamivudin nadále vykazuje dlouhodobě nesrovnatelnou účinnost ve srovnání s dolutegravirem plus TDF/FTC s přínosem přesahujícím virovou supresi,“ uvedl Cahn. „Ačkoli celková míra výskytu nežádoucích příhod byla ve všech ramenech studie podobná, u dolutegraviru plus lamivudinu jsme zaznamenali méně nežádoucích příhod souvisejících s lékem. Lékaři, kteří chtěli důkaz, že režim dvou léků s dolutegravirem dlouhodobě funguje u dospělých HIV pozitivních osob, mají nyní k dispozici důkazy, že tomu tak je.“

Cahn uvádí příklad mladého člověka, který je dnes diagnostikován a může ho čekat desítky let ART. Říká, že pro začátek je lepší mít takového PWH na duální terapii.

„Prokázali jsme poslední důkaz konceptu, který jsme potřebovali,“ uvedl Cahn jako jeden z důležitých poznatků ze studie GEMINI. „Duální terapie může být stejně dobrá jako trojitá terapie. Zlatým standardem pro léčbu pacientů s HIV byly 3 léky… my jsme nyní ukázali, že si vystačíte se dvěma.“

Zisky a výzvy, které zbývají

Thompson se domnívá, že je důležité nasadit správný tón, abychom pochopili, jak daleko se péče o pacienty s HIV dostala, ale že stále existují ti, kteří zůstávají pozadu.

„Je opravdu důležité vyvážit tyto úžasné pokroky, kterých jsme dosáhli, se skutečností, že je naprosto nepřijatelné, aby z nich mnozí z naší populace neměli prospěch,“ prohlásila Thompsonová.

Přestože problémy zahrnující adherenci, sociální determinanty a nyní stárnoucí populaci PWH přetrvávají, je naděje, že nové pokyny HIVMA pro primární péči a pokračující vývoj ART přispějí k řešení těchto stávajících problémů a většímu počtu lidí, kteří budou úspěšně léčeni v rámci kontinuální péče.