Angststoornissen bij kinderen

Dit brengt ons bij de kwestie van de etiologie

De meest gezaghebbende manier om de etiologie van deze aandoeningen te benaderen is misschien wel te verwijzen naar de woorden van een autoriteit op het gebied van kinderpsychiatrie, Dr Boris Birmaher, hoogleraar aan de Universiteit van Pittsburgh (Pennsylvania, VS), een van de toonaangevende centra voor angststoornissen bij kinderen en adolescenten.

“Hoewel de etiologie van angststoornissen niet is opgehelderd, zijn biologische, cognitieve en omgevingsfactoren of een combinatie van beide in verband gebracht met een verhoogd risico voor deze stoornissen” (3).

Kunnen we kort ingaan op elk van deze factoren?

De biologische aspecten hebben vooral betrekking op genetische factoren. Studies bij eeneiige tweelingen ondersteunen deze hypothese.

Anderzijds zouden de mogelijke biologische grondslagen verband houden met veranderingen in de werking van de neurotransmittersystemen van het centrale zenuwstelsel, voornamelijk noradrenerge, serotonerge en GABA-erge.

Deze biologische aanleg kan worden beïnvloed door een overbeschermende, angstige omgeving, die onzekerheid en/of angst opwekt, en een overdreven, irrationele, catastrofale manier van interpreteren van de wereld teweegbrengt.

Studies die hoofdzakelijk werden uitgevoerd bij kinderen en volwassenen met Obsessieve Compulsieve Stoornis (OCD) tonen significante veranderingen aan in de basale ganglia en zijn verbinding met de prefrontale cortex. Deze circuits zouden fundamenteel serotonerge zijn en dit zal een belangrijke connotatie hebben in de therapie.

Bovendien gaan bepaalde ziekten die ook deze circuits aantasten vaak gepaard met obsessief-compulsieve symptomatologie (b.v. chorea van Syndenham, chronische ticstoornis bekend als Gilles de La Tourette stoornissen).

Sinds enkele jaren is een groep kinderen geïdentificeerd die OCD-achtige symptomatologie ontwikkelden enkele maanden na het oplopen van streptokokken faryngitis (4). Er is een hypothese over de ontwikkeling van kruisimmuniteit tegen bepaalde neuronen in de basale ganglia. Bij sommige van deze kinderen verdwenen de symptomen volledig toen de antilichamen uit het bloed werden verwijderd.

Sommige auteurs hebben bepaalde lymfocytaire antigenen voorgesteld als merkers voor de aanleg om OCD te ontwikkelen.

Wat zijn de behandelingsmodaliteiten?

De drie pijlers van de behandeling zijn: psycho-educatie, psychotherapie, psychofarmacologie.

Volgens wat we hebben gezegd, wordt biologische behandeling een fundamenteel instrument. De geneesmiddelen die doeltreffend zijn gebleken, zijn die welke inwerken op het serotonerge systeem, hoofdzakelijk selectieve serotonerge heropnameremmers (5). In dit verband lijkt het van essentieel belang erop te wijzen dat de behandeling moet worden geïndiceerd en geleid door de psychiater. Het gebruik van psychotrope geneesmiddelen bij kinderen is een kunst waarbij rekening moet worden gehouden met een reeks kennis die niet alleen betrekking heeft op de indicatie en de dosering, maar ook op wat het voor een kind en zijn gezin betekent om een stof te krijgen die op zijn hersenen gaat inwerken.

Wat kunt u ons vertellen over het gebruik van anxiolytica?

De meest gebruikte anxiolytica zijn van de benzodiazepine groep. Deze werken op het niveau van het GABA-erge systeem, dat in de kindertijd nog niet volledig ontwikkeld is.

Wij beperken het gebruik van benzodiazepinen bij kinderen tot zeer specifieke gevallen, omdat het potentieel verslavende stoffen zijn en in dit stadium van de ontwikkeling ongewenste cognitieve effecten hebben, zoals aantasting van het aandachts- en geheugensysteem.

Wat houdt de psychotherapeutische benadering in?

In het algemeen is psychotherapie een vorm van benadering die hoofdzakelijk gebruik maakt van woorden om een bepaald probleem te definiëren en op te lossen.

Er zijn verschillende modaliteiten die afhangen van het theoretisch kader, van de hypotheses die worden gehanteerd in de oorzaak van de ziekte.

Bij angststoornissen is cognitieve gedragstherapie de psychotherapeutische modaliteit waarvan is aangetoond dat zij doeltreffend is (6). Het is gebaseerd op het helpen van het kind of de adolescent bij het identificeren van de CR-gedachten en het aanreiken van strategieën om deze gedachten te veranderen. Dit wordt gedaan met verschillende technieken, afhankelijk van de leeftijd en de intellectuele mogelijkheden van de patiënt.

Gepubliceerde studies tonen een groter succes aan met de combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie dan met elk van deze benaderingen afzonderlijk.

Wat is de waarschijnlijke uitkomst als het onbehandeld blijft?

Prospectieve en retrospectieve studies, voornamelijk uitgevoerd in de VS, tonen een aantal complicaties aan bij een aanzienlijk percentage van kinderen met een onbehandelde angststoornis.

De meest voorkomende ontwikkelingen hebben te maken met repercussies op academisch of beroepsmatig, sociaal-relationeel en emotioneel niveau (7). In dit verband is gebleken dat een zeer hoog percentage volwassenen met een ernstige depressie vroeger in hun kindertijd of adolescentie onbehandelde angststoornissen hebben gehad. Depressie/angst comorbiditeit is zeer frequent en in de overgrote meerderheid van de gevallen verschijnt de angststoornis eerst. Men mag niet vergeten dat een zware depressie een levensbedreigende ziekte is.

Studies wijzen op een significante correlatie tussen alcoholisme en angststoornissen.

Tenslotte, wat kunt u ons vertellen over de psycho-educatieve aspecten?

Psycho-educatie houdt in dat wordt getracht concepten te decoderen die vanuit psychologisch oogpunt zeer complex kunnen zijn, ze begrijpelijk te maken en ze om te zetten in bruikbare hulpmiddelen om het kind te helpen. De twee groepen van belangrijke volwassenen voor het kind zullen zijn of haar ouders en leraren zijn. Maar naast hen is er het fundamentele medische referentiepunt, de kinderarts. De pediatrische psychiater kan deze aandoeningen alleen doeltreffend aanpakken als hij kan rekenen op de steun van al deze volwassenen.

De gegevens die wij met u hebben gedeeld lijken ons een belangrijke stap in het psycho-educatieve proces.

Referenties

1. Anderson JC, Williams S, McGee R, Silva PA. DSM-III stoornissen bij preadolescente kinderen. Prevalentie in een grote steekproef van de algemene bevolking. Arch Gen Psychiatry 1987; 44(1): 69-76.

3. Birmaher B, Villar L. Angststoornissen bij kinderen en adolescenten. In: Meneghello J, Grau Martínez A, eds. Psychiatry and Psychology of Childhood and Adolescence. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2000: 323-33.

6. Poling K. Angst bij kinderen en adolescenten: een handboek voor gezinnen. 2 ed. University of Pittsburgh, 1997.

7. Maart JS. Anxiety disorders in children and adolescents. New York: Guilford, 1995.