The Strategy That Will Fix Health Care

In de gezondheidszorg zijn de tijden van business as usual voorbij. Wereldwijd kampt elk zorgstelsel met stijgende kosten en een ongelijke kwaliteit, ondanks het harde werk van goedwillende, goed opgeleide artsen. Leiders en beleidsmakers in de gezondheidszorg hebben talloze incrementele oplossingen geprobeerd – fraude aanpakken, fouten verminderen, praktijkrichtlijnen afdwingen, patiënten betere “consumenten” maken, elektronische medische dossiers implementeren – maar geen enkele heeft veel effect gehad.

Het is tijd voor een fundamenteel nieuwe strategie.

De kern ervan is het maximaliseren van de waarde voor patiënten: dat wil zeggen, het bereiken van de beste resultaten tegen de laagste kosten. We moeten af van een aanbod-gedreven gezondheidszorgsysteem georganiseerd rond wat artsen doen en in de richting van een patiënt-gecentreerd systeem georganiseerd rond wat patiënten nodig hebben. We moeten de nadruk verleggen van het volume en de winstgevendheid van de geleverde diensten – doktersbezoeken, ziekenhuisopnames, procedures en tests – naar de bereikte resultaten voor de patiënt. En we moeten het huidige gefragmenteerde systeem, waarin elke lokale aanbieder een volledig scala aan diensten aanbiedt, vervangen door een systeem waarin diensten voor bepaalde medische aandoeningen worden geconcentreerd in zorgleverende organisaties en op de juiste locaties om hoogwaardige zorg te leveren.

Het maken van deze transformatie is niet een enkele stap, maar een overkoepelende strategie. We noemen het de “waarde-agenda”. Het vereist een herstructurering van de manier waarop de gezondheidszorg wordt georganiseerd, gemeten en vergoed. In 2006 introduceerden Michael Porter en Elizabeth Teisberg de waarde-agenda in hun boek Redefining Health Care. Sindsdien zijn door ons onderzoek en het werk van duizenden leiders in de gezondheidszorg en academische onderzoekers over de hele wereld de hulpmiddelen ontwikkeld om de agenda uit te voeren, en hun toepassing door aanbieders en andere organisaties verspreidt zich snel.

De transformatie naar op waarde gebaseerde gezondheidszorg is goed op weg. Sommige organisaties bevinden zich nog in het stadium van pilots en initiatieven op individuele praktijkgebieden. Andere organisaties, zoals de Cleveland Clinic en de Duitse Schön Klinik, hebben grootschalige veranderingen doorgevoerd waarbij meerdere componenten van de waarde-agenda zijn betrokken. Het resultaat is een opvallende verbetering van de resultaten en de efficiëntie, en een groei van het marktaandeel.

Er bestaat niet langer twijfel over hoe de waarde van de zorg kan worden verhoogd. De vraag is, welke organisaties zullen het voortouw nemen en hoe snel kunnen anderen volgen? De uitdaging om een op waarde gebaseerde organisatie te worden, moet niet worden onderschat, gezien de vastgeroeste belangen en praktijken van vele decennia. Deze transformatie moet van binnenuit komen. Alleen artsen en zorgverlenersorganisaties kunnen de reeks onderling afhankelijke stappen zetten die nodig zijn om de waarde te verbeteren, omdat de waarde uiteindelijk wordt bepaald door de manier waarop de geneeskunde wordt beoefend. Maar elke andere belanghebbende in het gezondheidszorgsysteem heeft een rol te spelen. Patiënten, gezondheidsplannen, werkgevers en leveranciers kunnen de transformatie bespoedigen – en allen zullen er veel baat bij hebben.

Het doel bepalen

De eerste stap bij het oplossen van elk probleem is het juiste doel bepalen. Pogingen om de gezondheidszorg te hervormen zijn gehinderd door onduidelijkheid over het doel, of zelfs door het nastreven van het verkeerde doel. Bekrompen doelstellingen zoals het verbeteren van de toegang tot de zorg, het in de hand houden van de kosten en het stimuleren van de winst hebben de aandacht afgeleid. Toegang tot slechte zorg is niet het doel, evenmin als kostenbeperking ten koste van kwaliteit. Het verhogen van de winst is vandaag verkeerd afgestemd op de belangen van patiënten, omdat winst afhankelijk is van het verhogen van het volume van diensten, niet van het leveren van goede resultaten.

In de gezondheidszorg moet het overkoepelende doel voor zorgverleners, evenals voor elke andere belanghebbende, het verbeteren van de waarde voor patiënten zijn, waarbij waarde wordt gedefinieerd als de bereikte gezondheidsresultaten die van belang zijn voor patiënten in verhouding tot de kosten om die resultaten te bereiken. Het verbeteren van de waarde vereist ofwel het verbeteren van een of meer uitkomsten zonder de kosten te verhogen, ofwel het verlagen van de kosten zonder de uitkomsten in gevaar te brengen, ofwel beide. Falen in het verbeteren van de waarde betekent, nou ja, falen.

Het omarmen van het doel van waarde op het niveau van senior management en bestuur is essentieel, omdat de waarde-agenda een fundamenteel afscheid van het verleden vereist. Hoewel organisaties in de gezondheidszorg nooit tegen het verbeteren van de resultaten zijn geweest, is hun centrale focus altijd geweest op het vergroten van volumes en het handhaven van marges. Ondanks nobele mission statements blijft het echte werk van waardeverbetering liggen. De oude leveringsbenaderingen en betalingsstructuren, die decennialang grotendeels ongewijzigd zijn gebleven, hebben het probleem versterkt en een systeem voortgebracht met grillige kwaliteit en onhoudbare kosten.

Dit alles is nu aan het veranderen. Onder zware druk om de kosten in de hand te houden, verlagen de betalers op agressieve wijze de vergoedingen en stappen ze eindelijk over van een vergoeding op basis van het honorarium naar een vergoeding op basis van prestaties. In de VS wordt een toenemend percentage patiënten gedekt door Medicare en Medicaid, die slechts een fractie vergoeden van het niveau van particuliere regelingen. Deze druk leidt ertoe dat meer onafhankelijke ziekenhuizen zich aansluiten bij gezondheidsstelsels en dat meer artsen hun privépraktijk verlaten en in loondienst gaan werken bij ziekenhuizen. (Voor meer, zie de zijbalk “Waarom nu veranderen?”) De overgang zal niet lineair of snel zijn, en we gaan een langdurige periode in waarin aanbieders zullen werken onder meerdere betalingsmodellen met verschillende blootstelling aan risico’s.

In deze omgeving hebben aanbieders een strategie nodig die de traditionele kostenverlaging overstijgt en inspeelt op nieuwe betalingsmodellen. Als aanbieders de resultaten voor patiënten kunnen verbeteren, kunnen zij hun marktaandeel behouden of vergroten. Als ze de efficiëntie van het leveren van uitstekende zorg kunnen verbeteren, zullen ze elke contractbespreking vanuit een sterke positie ingaan. Aanbieders die hun waarde verhogen, zullen het meest concurrerend zijn. Organisaties die er niet in slagen de waarde te verbeteren, hoe prestigieus en machtig ze vandaag ook lijken, zullen waarschijnlijk onder toenemende druk komen te staan. Op dezelfde manier zullen zorgverzekeraars die traag zijn om de waarde-agenda te omarmen en te ondersteunen – door bijvoorbeeld geen voorkeursbehandeling te geven aan aanbieders met een hoge waarde – abonnees verliezen aan degenen die dat wel doen.

De strategie voor waardetransformatie

De strategische agenda voor de overgang naar een systeem van hoogwaardige zorgverlening heeft zes componenten. Ze zijn onderling afhankelijk en versterken elkaar; zoals we zullen zien, zal de vooruitgang het gemakkelijkst en het snelst zijn als ze samen worden gevorderd. (Zie de tentoonstelling “De Waarde Agenda.”

De huidige structuur van de gezondheidszorg is decennia lang in stand gehouden omdat het berustte op zijn eigen set van elkaar versterkende elementen: organisatie per specialisme met onafhankelijke artsen in privépraktijken; meting van “kwaliteit” gedefinieerd als naleving van processen; kostenberekening gedreven niet door kosten maar door kosten; vergoedingen voor diensten per specialisme met ongebreidelde kruissubsidies; leveringssystemen met dubbele servicelijnen en weinig integratie; fragmentatie van patiëntenpopulaties zodanig dat de meeste aanbieders geen kritische massa van patiënten met een bepaalde medische aandoening hebben; siloge IT-systemen rond medische specialismen; en anderen. Deze in elkaar grijpende structuur verklaart waarom het huidige systeem zo resistent is geweest tegen verandering, waarom stapsgewijze stappen weinig effect hebben gehad (zie het zijbalkje “Geen wondermiddelen”), en waarom gelijktijdige vooruitgang op meerdere onderdelen van de strategische agenda zo gunstig is.

De onderdelen van de strategische agenda zijn niet theoretisch of radicaal. Ze worden allemaal al in verschillende mate geïmplementeerd in organisaties variërend van toonaangevende academische medische centra tot openbare ziekenhuizen. Er is echter nog geen enkele organisatie die de volledige waarde-agenda voor haar gehele praktijk heeft geïmplementeerd. Elke organisatie heeft ruimte voor verbetering van de waarde voor patiënten – en dat zal altijd zo blijven.

1: Organiseer in geïntegreerde praktijkunits (IPU’s)

De kern van de waardetransformatie is het veranderen van de manier waarop clinici zijn georganiseerd om zorg te leveren. Het eerste principe bij het structureren van een organisatie of bedrijf is het organiseren rond de klant en de behoefte. In de gezondheidszorg vereist dat een verschuiving van de huidige silo-organisatie per gespecialiseerde afdeling en discrete dienst naar het organiseren rond de medische toestand van de patiënt. Wij noemen zo’n structuur een geïntegreerde praktijkeenheid. In een IPU biedt een toegewijd team, bestaande uit zowel klinisch als niet-klinisch personeel, de volledige zorgcyclus voor de aandoening van de patiënt.

IPU’s behandelen niet alleen een ziekte, maar ook de gerelateerde aandoeningen, complicaties en omstandigheden die vaak samen voorkomen – zoals nier- en oogaandoeningen voor patiënten met diabetes, of palliatieve zorg voor mensen met uitgezaaide kanker. IPU’s bieden niet alleen behandeling, maar nemen ook de verantwoordelijkheid op zich om patiënten en hun families bij de zorg te betrekken – bijvoorbeeld door het geven van voorlichting en advies, het aanmoedigen van naleving van de behandelings- en preventieprotocollen, en het ondersteunen van noodzakelijke gedragsveranderingen zoals stoppen met roken of gewichtsverlies.

In een IPU werkt het personeel regelmatig als een team samen aan een gemeenschappelijk doel: de algehele resultaten van de patiënt zo efficiënt mogelijk maximaliseren. Zij zijn deskundig op het gebied van de aandoening, kennen en vertrouwen elkaar, en coördineren gemakkelijk om verspilling van tijd en middelen tot een minimum te beperken. Zij komen vaak bijeen, formeel en informeel, en bespreken gegevens over hun eigen prestaties. Gewapend met deze gegevens werken zij aan het verbeteren van de zorg door het opstellen van nieuwe protocollen en het bedenken van betere of efficiëntere manieren om patiënten te betrekken, met inbegrip van groepsbezoeken en virtuele interacties. Idealiter werken de IPU-leden op dezelfde locatie om de communicatie, samenwerking en efficiëntie voor patiënten te bevorderen, maar ze werken als een team, zelfs als ze op verschillende locaties zijn gevestigd. (Zie de zijbalk “Wat is een geïntegreerde praktijkeenheid?”)

Neem bijvoorbeeld de zorg voor patiënten met lage rugpijn – een van de meest voorkomende en dure oorzaken van invaliditeit. In de heersende benadering ontvangen patiënten delen van hun zorg van een verscheidenheid aan soorten clinici, gewoonlijk op verschillende locaties, die meer functioneren als een spontaan samengesteld “ophaalteam” dan als een geïntegreerde eenheid. De ene patiënt begint de zorg bij een huisarts, terwijl de andere begint bij een orthopeed, een neuroloog of een reumatoloog. Wat er daarna gebeurt is onvoorspelbaar. Patiënten kunnen worden doorverwezen naar nog een andere arts of naar een fysiotherapeut. Ze kunnen een radiologisch onderzoek ondergaan (dit kan op elk moment gebeuren, zelfs voordat ze een arts zien). Elke afspraak staat los van de andere, en niemand coördineert de zorg. Dubbel werk, vertragingen en inefficiëntie zijn bijna onvermijdelijk. Aangezien niemand de resultaten voor de patiënt meet, hoe lang het proces duurt, of hoeveel de zorg kost, verbetert de waarde van de zorg nooit.

Zet dat eens af tegen de aanpak van de IPU in het Virginia Mason Medical Center, in Seattle. Patiënten met lage rugpijn bellen één centraal telefoonnummer (206-41-SPINE), en de meesten kunnen dezelfde dag nog worden gezien. Het “wervelkolomteam” koppelt een fysiotherapeut aan een arts die gecertificeerd is in de fysische geneeskunde en revalidatie, en patiënten zien beide meestal bij hun eerste bezoek. Ernstige oorzaken van rugpijn (zoals een kwaadaardig gezwel of een infectie) worden snel geïdentificeerd en komen in een proces dat is ontworpen om de specifieke diagnose aan te pakken. Andere patiënten hebben een operatie nodig en zullen daarvoor een behandeling ondergaan. Voor de meeste patiënten is fysiotherapie echter de meest effectieve volgende interventie, en hun behandeling begint vaak nog dezelfde dag.

Virginia Mason heeft het probleem van chaotische zorg niet aangepakt door coördinatoren aan te nemen om patiënten te helpen navigeren door het bestaande systeem – een “oplossing” die niet werkt. In plaats daarvan heeft het de chaos geëlimineerd door een nieuw systeem te creëren waarin zorgverleners op een geïntegreerde manier samenwerken. Het effect op de waarde is opvallend. Vergeleken met regionale gemiddelden missen patiënten in de wervelkolomkliniek van Virginia Mason minder werkdagen (4,3 tegen 9 per episode) en hebben ze minder fysiotherapiebezoeken nodig (4,4 tegen 8,8). Bovendien is het gebruik van MRI-scans om lage rugpijn te evalueren sinds de start van de kliniek in 2005 met 23% gedaald, terwijl de resultaten zijn verbeterd. Betere zorg heeft in feite geleid tot lagere kosten, een punt waar we later op terugkomen. Virginia Mason heeft ook de inkomsten verhoogd door de productiviteit te verhogen, in plaats van afhankelijk te zijn van meer bezoeken aan de kliniek om inkomsten te genereren uit onnodige of dubbele tests en zorg. De kliniek ziet ongeveer 2.300 nieuwe patiënten per jaar, vergeleken met 1.404 in het oude systeem, en doet dit in dezelfde ruimte en met hetzelfde aantal personeelsleden.

Overal waar IPU’s bestaan, vinden we vergelijkbare resultaten- snellere behandeling, betere resultaten, lagere kosten, en, meestal, verbetering van het marktaandeel in de aandoening. Maar deze resultaten kunnen alleen worden bereikt door een herstructurering van het werk. Het simpelweg samenbrengen van personeel in hetzelfde gebouw, of het ophangen van een bord met de aankondiging van een Center of Excellence of een Instituut, zal weinig effect hebben.

IPU’s ontstonden aanvankelijk in de zorg voor bepaalde medische aandoeningen, zoals borstkanker en gewrichtsvervanging. Vandaag zijn op voorwaarden gebaseerde IPU’s snel in opmars op vele gebieden van acute en chronische zorg, van orgaantransplantatie tot schouderzorg tot psychische aandoeningen zoals eetstoornissen.

Recentelijk hebben we het IPU-model toegepast op de eerstelijnszorg (zie Michael E. Porter, Erika A. Pabo, en Thomas H. Lee, “Redesigning Primary Care,” Health Affairs, maart 2013). Eerstelijnszorg is van nature holistisch en houdt zich bezig met alle gezondheidsomstandigheden en -behoeften van een patiënt. De huidige eerstelijnszorgpraktijk past een gemeenschappelijke organisatiestructuur toe op het beheer van een zeer breed scala aan patiënten, van gezonde volwassenen tot kwetsbare ouderen. De complexiteit van het tegemoetkomen aan hun heterogene behoeften heeft waardeverbetering in de eerstelijnszorg zeer moeilijk gemaakt-bijvoorbeeld, heterogene behoeften maken het meten van uitkomsten bijna onmogelijk.

In de eerstelijnszorg zijn IPU’s multidisciplinaire teams die zijn georganiseerd om groepen patiënten met vergelijkbare primaire en preventieve zorgbehoeften te bedienen-bijvoorbeeld, patiënten met complexe chronische aandoeningen zoals diabetes, of gehandicapte oudere patiënten. Verschillende patiëntengroepen vereisen verschillende teams, verschillende soorten diensten, en zelfs verschillende zorglocaties. Zij hebben ook diensten nodig die zich rechtstreeks richten op de cruciale rol van leefstijlverandering en preventieve zorg in de resultaten en de kosten, en die diensten moeten zijn afgestemd op de algemene omstandigheden van de patiënten. Binnen elke patiëntengroep kan het juiste klinische team, preventieve diensten en onderwijs worden opgezet om de waarde te verbeteren, en de resultaten worden meetbaar.

Deze benadering wordt al toegepast op patiënten met een hoog risico en hoge kosten via zogenaamde patiëntgerichte medische huizen. Maar de mogelijkheid om de waarde in de eerstelijnszorg aanzienlijk te verhogen is veel breder. Bij Geisinger Health System, in Pennsylvania, bijvoorbeeld, zijn bij de zorg voor patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes en hartziekten niet alleen artsen en andere clinici betrokken, maar ook apothekers, die een grote verantwoordelijkheid hebben voor het volgen en aanpassen van medicatie. De opname van apothekers in teams heeft geresulteerd in minder beroertes, amputaties, bezoeken aan de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames, en in betere prestaties op andere uitkomsten die belangrijk zijn voor patiënten.

2: Meet uitkomsten en kosten voor elke patiënt

Voor snelle verbetering op welk gebied dan ook moeten resultaten worden gemeten – een bekend principe in management. Teams verbeteren en excelleren door de voortgang in de tijd te volgen en hun prestaties te vergelijken met die van collega’s binnen en buiten hun organisatie. Inderdaad, rigoureuze meting van waarde (uitkomsten en kosten) is misschien wel de belangrijkste stap in het verbeteren van de gezondheidszorg. Overal waar we systematische meting van resultaten in de gezondheidszorg zien – ongeacht het land – zien we dat die resultaten verbeteren.

De realiteit is echter dat de overgrote meerderheid van de zorgaanbieders (en verzekeraars) er niet in slaagt om de uitkomsten of kosten per medische aandoening voor individuele patiënten bij te houden. Bijvoorbeeld, hoewel veel instellingen “rugpijncentra” hebben, kunnen slechts weinigen u vertellen over de resultaten van hun patiënten (zoals hun tijd om weer aan het werk te gaan) of de werkelijke middelen die zijn gebruikt voor de behandeling van deze patiënten over de volledige zorgcyclus. Deze verrassende waarheid verklaart voor een groot deel waarom decennia van hervorming van de gezondheidszorg het traject van waarde in het systeem niet hebben veranderd.

Wanneer de uitkomsten worden gemeten, gaat dit zelden verder dan het bijhouden van een paar gebieden, zoals sterfte en veiligheid. In plaats daarvan heeft “kwaliteitsmeting” zich geconcentreerd op de gemakkelijkst meetbare en minst controversiële indicatoren. De meeste kwaliteitsindicatoren meten de kwaliteit niet; het zijn eerder procesindicatoren die de naleving van praktijkrichtlijnen vastleggen. HEDIS-scores (de “Healthcare Effectiveness Data and Information Set”) bestaan volledig uit procesmaatregelen en gemakkelijk te meten klinische indicatoren die ver achterblijven bij de werkelijke resultaten. Voor diabetes, bijvoorbeeld, meten zorgverleners de betrouwbaarheid van hun LDL-cholesterolcontroles en hemoglobine A1c-niveaus, ook al is wat echt van belang is voor patiënten de vraag of ze waarschijnlijk hun gezichtsvermogen zullen verliezen, dialyse nodig hebben, een hartaanval of beroerte zullen krijgen, of een amputatie zullen ondergaan. Er zijn nog maar weinig organisaties in de gezondheidszorg die meten hoe hun diabetespatiënten het doen op alle uitkomsten die ertoe doen.

Het is niet verrassend dat het publiek onverschillig blijft voor kwaliteitsmaatregelen die de betrouwbaarheid en reputatie van een aanbieder kunnen meten, maar weinig zeggen over hoe zijn patiënten het werkelijk doen. De enige echte maatstaven voor kwaliteit zijn de resultaten die er voor patiënten toe doen. En wanneer die resultaten worden verzameld en openbaar worden gemaakt, staan de zorgaanbieders onder enorme druk – en worden zij sterk gestimuleerd – om zich te verbeteren en de beste praktijken toe te passen, met betere resultaten tot gevolg. Neem bijvoorbeeld de Fertility Clinic Success Rate and Certification Act van 1992, die voorschreef dat alle klinieken die geassisteerde voortplantingstechnologieprocedures uitvoeren, met name in-vitrofertilisatie, hun geboortecijfers en andere kengetallen aan het Centers for Disease Control moesten doorgeven. Nadat de CDC deze gegevens in 1997 openbaar begon te maken, werden verbeteringen op dit gebied snel overgenomen en zijn de slagingspercentages voor alle klinieken, groot en klein, gestaag verbeterd. (Zie de tentoonstelling “Outcomes Measurement and Reporting Drive Improvement.”)

Meten van uitkomsten die er voor patiënten toe doen.

Uitkomsten moeten worden gemeten per medische aandoening (zoals diabetes), niet per specialisme (podologie) of interventie (oogonderzoek). De uitkomsten moeten de volledige zorgcyclus voor de aandoening bestrijken en de gezondheidsstatus van de patiënt bijhouden nadat de zorg is voltooid. De uitkomsten die van belang zijn voor patiënten voor een bepaalde medische aandoening vallen uiteen in drie niveaus. (Zie voor meer informatie Michael Porter’s artikel “Measuring Health Outcomes: The Outcome Hierarchy”, New England Journal of Medicine, december 2010). Niveau 1 betreft de bereikte gezondheidsstatus. Patiënten geven natuurlijk om sterftecijfers, maar ze zijn ook bezorgd over hun functionele status. In het geval van de behandeling van prostaatkanker, bijvoorbeeld, zijn de vijfjaarsoverlevingspercentages gewoonlijk 90% of hoger, dus zijn patiënten meer geïnteresseerd in de prestaties van hun zorgverleners op het gebied van cruciale functionele uitkomsten, zoals incontinentie en seksuele functie, waar de variabiliteit tussen zorgverleners veel groter is.

Fase 2 uitkomsten hebben betrekking op de aard van de zorgcyclus en herstel. Bijvoorbeeld, hoge heropnamepercentages en frequente “bounce backs” op de spoedeisende hulpafdeling verslechteren de overleving op lange termijn misschien niet, maar ze zijn duur en frustrerend voor zowel zorgverleners als patiënten. De mate van ongemak tijdens de zorg en de tijd die nodig is om terug te keren naar de normale activiteiten zijn ook van groot belang voor patiënten. Aanzienlijke vertragingen voordat een specialist wordt bezocht voor een potentieel onheilspellende klacht kunnen onnodige angst veroorzaken, terwijl vertragingen bij het begin van de behandeling de terugkeer naar het normale leven verlengen. Zelfs wanneer de functionele resultaten gelijkwaardig zijn, ervaren patiënten bij wie het zorgproces tijdig verloopt en vrij is van chaos, verwarring en onnodige tegenslagen, veel betere zorg dan patiënten die onderweg vertragingen en problemen ondervinden.

Fase-3-resultaten hebben betrekking op de duurzaamheid van de gezondheid. Een heupprothese die twee jaar meegaat is inferieur aan een die 15 jaar meegaat, zowel vanuit het perspectief van de patiënt als dat van de zorgverlener.

Het meten van alle uitkomsten die van belang zijn, is onmisbaar om beter aan de behoeften van patiënten te voldoen. Het is ook een van de krachtigste middelen om de kosten van de gezondheidszorg te verlagen. Als de functionele resultaten van niveau 1 verbeteren, gaan de kosten steevast naar beneden. Als de resultaten van niveau 2 of 3 verbeteren, gaan de kosten steevast naar beneden. Uit een Duits onderzoek uit 2011 bleek bijvoorbeeld dat de eenjarige vervolgkosten na een totale heupprothese 15% lager waren in ziekenhuizen met bovengemiddelde uitkomsten dan in ziekenhuizen met ondergemiddelde uitkomsten, en 24% lager dan in ziekenhuizen met een zeer laag volume, waar zorgverleners relatief weinig ervaring hebben met heupprothesen. Door niet consequent de uitkomsten te meten die ertoe doen, verliezen we misschien wel onze krachtigste hefboom voor kostenverlaging.

In de afgelopen zes jaar is een groeiende reeks aanbieders begonnen met het omarmen van echte uitkomstmeting. Veel van de leiders hebben hun reputatie – en marktaandeel – zien verbeteren als gevolg daarvan. Er ontstaat een welkome concurrentie om de meest uitgebreide en transparante aanbieder te zijn in het meten van uitkomsten.

De Cleveland Clinic is zo’n pionier, die eerst zijn mortaliteitsgegevens over hartchirurgie publiceerde en vervolgens het meten van uitkomsten verplicht stelde voor de hele organisatie. Tegenwoordig publiceert de kliniek 14 verschillende “uitkomstenboeken” waarin de prestaties bij de behandeling van een groeiend aantal aandoeningen worden gerapporteerd (kanker, neurologische aandoeningen en hartziekten, bijvoorbeeld). Het scala van gemeten uitkomsten blijft beperkt, maar de kliniek breidt haar inspanningen uit en andere organisaties volgen dit voorbeeld. Op het niveau van de afzonderlijke IPU’s beginnen talrijke zorgverleners met hun inspanningen. In het Spine Center van Dartmouth-Hitchcock, bijvoorbeeld, worden nu voor elk type lage rugaandoening scores van patiënten gepubliceerd voor pijn, fysieke functie en invaliditeit voor chirurgische en niet-chirurgische behandeling na drie, zes, 12 en 24 maanden.

Aanbieders verbeteren hun inzicht in welke uitkomsten moeten worden gemeten en hoe uitkomstengegevens moeten worden verzameld, geanalyseerd en gerapporteerd. Sommige van onze collega’s bij Partners HealthCare in Boston testen bijvoorbeeld innovatieve technologieën zoals tabletcomputers, webportals en telefonische interactieve systemen voor het verzamelen van uitkomstengegevens van patiënten na een hartoperatie of terwijl ze leven met chronische aandoeningen zoals diabetes. Uitkomsten beginnen ook in real time in het zorgproces te worden opgenomen, waardoor zorgverleners de voortgang kunnen volgen terwijl ze met patiënten communiceren.

Om uitgebreide en gestandaardiseerde uitkomstmetingen op wereldwijde basis te versnellen, hebben we onlangs het International Consortium for Health Outcomes Measurement mede opgericht. ICHOM ontwikkelt minimale resultaatreeksen per medische aandoening, op basis van internationale registers en beste praktijken van zorgverleners. Het brengt klinische leiders van over de hele wereld samen om standaard resultaatreeksen te ontwikkelen, terwijl het ook beste praktijken verzamelt en verspreidt voor het verzamelen, verifiëren en rapporteren van resultaatgegevens. Net zoals de spoorwegen convergeerden naar standaard spoorbreedtes en de telecommunicatie-industrie naar standaarden om gegevensuitwisseling mogelijk te maken, zouden zorgverleners wereldwijd consequent uitkomsten per aandoening moeten meten om universele vergelijking mogelijk te maken en snelle verbetering te stimuleren.

Meting van de kosten van zorg.

Voor een veld waarin hoge kosten een overkoepelend probleem zijn, is de afwezigheid van nauwkeurige informatie over kosten in de gezondheidszorg niets minder dan verbazingwekkend. Weinig clinici hebben enige kennis van wat elk onderdeel van de zorg kost, laat staan hoe de kosten zich verhouden tot de bereikte resultaten. In de meeste organisaties voor gezondheidszorg is er zo goed als geen accurate informatie over de kosten van de volledige zorgcyclus voor een patiënt met een bepaalde medische aandoening. In plaats daarvan zijn de meeste systemen voor kostenberekening van ziekenhuizen gebaseerd op afdelingen, niet op patiënten, en ontworpen voor het factureren van verrichtingen die worden vergoed volgens fee-for-service contracten. In een wereld waar de tarieven maar blijven stijgen, is dat logisch. Bestaande systemen zijn ook prima voor algemene afdelingsbudgettering, maar ze geven slechts ruwe en misleidende schattingen van de werkelijke kosten van dienstverlening voor individuele patiënten en aandoeningen. Zo is de kostentoewijzing vaak gebaseerd op kosten, niet op reële kosten. Aangezien zorgaanbieders onder toenemende druk komen te staan om de kosten te verlagen en resultaten te rapporteren, zijn de bestaande systemen volledig ontoereikend.

Om de waarde te bepalen, moeten aanbieders de kosten op het niveau van de medische aandoening meten, waarbij de uitgaven voor de behandeling van de aandoening over de volledige cyclus van de zorg worden gevolgd. Dit vereist inzicht in de middelen die worden gebruikt in de zorg voor een patiënt, met inbegrip van personeel, apparatuur en faciliteiten; de capaciteitskosten van het leveren van elk middel; en de ondersteunende kosten in verband met de zorg, zoals IT en administratie. Vervolgens kunnen de kosten van de zorg voor een aandoening worden vergeleken met de bereikte resultaten.

De beste methode om inzicht te krijgen in deze kosten is de op tijd gebaseerde kostenberekening op basis van activiteiten, TDABC. Hoewel deze methode tot op heden zelden in de gezondheidszorg wordt toegepast, begint zij zich te verspreiden. Waar TDABC wordt toegepast, helpt het zorgverleners om talrijke manieren te vinden om de kosten aanzienlijk te verminderen zonder de resultaten negatief te beïnvloeden (en soms zelfs te verbeteren). Aanbieders bereiken besparingen van 25% of meer door mogelijkheden aan te boren zoals een betere benutting van de capaciteit, meer gestandaardiseerde processen, een betere afstemming van de vaardigheden van het personeel op de taken, het lokaliseren van de zorg in het meest kosteneffectieve type faciliteit, en vele andere.

Zo ontdekte Virginia Mason dat het $ 4 per minuut kost om een orthopedisch chirurg of een andere procedurele specialist een dienst te laten uitvoeren, $ 2 voor een algemene internist, en $ 1 of minder voor een nurse practitioner of fysiotherapeut. In het licht van deze kostenverschillen is het van groot belang dat de duurste personeelsleden hun tijd besteden aan werkzaamheden waarbij hun volledige vaardigheden worden benut. (Voor meer, zie het artikel van Robert Kaplan en Michael Porter “How to Solve the Cost Crisis in Health Care,” HBR september 2011.)

Zonder inzicht in de werkelijke kosten van de zorg voor patiëntomstandigheden, en nog minder hoe de kosten verband houden met de resultaten, zijn organisaties in de gezondheidszorg blind aan het beslissen hoe ze processen kunnen verbeteren en de zorg kunnen herontwerpen. Clinici en beheerders vechten over willekeurige bezuinigingen, in plaats van samen te werken om de waarde van de zorg te verbeteren. Omdat goede kostengegevens zo belangrijk zijn om de vele obstakels te overwinnen die verbonden zijn met verouderde processen en systemen, zeggen we vaak tegen sceptische klinische leiders: “Kostenberekening is je vriend.” Inzicht in de werkelijke kosten zal artsen eindelijk in staat stellen om samen te werken met beheerders om de waarde van de zorg te verbeteren – het fundamentele doel van organisaties in de gezondheidszorg.

3: Stap over op gebundelde betalingen voor zorgcycli

Geen van de dominante betalingsmodellen in de gezondheidszorg – wereldwijde capitatie en vergoeding voor dienstverlening – beloont direct het verbeteren van de waarde van de zorg. Globale capitatie, een enkele betaling om alle behoeften van een patiënt te dekken, beloont leveranciers voor minder uitgaven, maar niet specifiek voor het verbeteren van de resultaten of de waarde. Het koppelt betaling ook los van wat zorgverleners direct kunnen controleren. Fee-for-service koppelt de betaling aan iets wat zorgverleners kunnen controleren, namelijk hoeveel van hun diensten, zoals MRI-scans, zij leveren, maar niet aan de totale kosten of de resultaten. Aanbieders worden beloond voor het verhogen van het volume, maar dat verhoogt niet noodzakelijkerwijs de waarde.

De betalingsbenadering die het best is afgestemd op waarde is een gebundelde betaling die de volledige zorgcyclus voor acute medische aandoeningen dekt, de totale zorg voor chronische aandoeningen voor een bepaalde periode (meestal een jaar), of primaire en preventieve zorg voor een bepaalde patiëntenpopulatie (gezonde kinderen, bijvoorbeeld). Goed ontworpen gebundelde betalingen moedigen teamwerk en hoogwaardige zorg rechtstreeks aan. De betaling is gekoppeld aan de totale zorg voor een patiënt met een bepaalde medische aandoening, waardoor de betaling wordt afgestemd op wat het team kan controleren. Aanbieders profiteren van het verbeteren van de efficiëntie met behoud of verbetering van de resultaten.

Gedegen gebundelde betalingsmodellen moeten omvatten: ernstaanpassingen of alleen in aanmerking komen voor gekwalificeerde patiënten; zorggaranties die de aanbieder verantwoordelijk houden voor vermijdbare complicaties, zoals infecties na een operatie; stop-loss-bepalingen die het risico van ongewoon hoge kosten beperken; en verplichte rapportage van resultaten.

Overheden, verzekeraars en zorgstelsels in meerdere landen zijn bezig met het invoeren van gebundelde betalingsbenaderingen. De districtsraad van Stockholm startte bijvoorbeeld in 2009 een dergelijk programma voor alle totale heup- en knieprothesen bij relatief gezonde patiënten. Het resultaat was lagere kosten, grotere tevredenheid van de patiënten en verbetering van sommige resultaten. In Duitsland hebben gebundelde betalingen voor intramurale ziekenhuiszorg – waarbij alle honoraria van artsen en andere kosten worden gecombineerd, in tegenstelling tot betalingsmodellen in de VS – ertoe bijgedragen dat de gemiddelde betaling voor een ziekenhuisopname onder de $5.000 is gebleven (vergeleken met meer dan $19.000 in de VS, ook al zijn de ziekenhuisverblijven in Duitsland gemiddeld 50% langer). Een van de kenmerken van het Duitse systeem zijn zorggaranties waarbij het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de kosten van heropname in verband met de oorspronkelijke zorg.

In de VS zijn gebundelde betalingen de norm geworden voor orgaantransplantatiezorg. Hier is verplichte rapportage van resultaten gecombineerd met bundels om teamzorg te versterken, de verspreiding van innovatie te versnellen, en de resultaten snel te verbeteren. Aanbieders die al in een vroeg stadium bundelbenaderingen hebben ingevoerd, hebben daarvan geprofiteerd. Het niertransplantatieprogramma van UCLA, bijvoorbeeld, is enorm gegroeid sinds het in 1986 als eerste een gebundelde prijsafspraak met Kaiser Permanente maakte en kort daarna de betalingsaanpak aan al haar betalers aanbood. De resultaten behoren tot de beste op nationaal niveau, en het marktaandeel van UCLA in orgaantransplantatie is aanzienlijk gegroeid.

Werkgevers omarmen ook gebundelde betalingen. Dit jaar introduceerde Walmart een programma waarin het werknemers die hart-, wervelkolom- en bepaalde andere operaties nodig hebben, aanmoedigt om zorg te krijgen bij een van slechts zes aanbieders in het land, die allemaal een hoog volume en een trackrecord van uitstekende resultaten hebben: de Cleveland Clinic, Geisinger, de Mayo Clinic, Mercy Hospital (in Springfield, Missouri), Scott & White, en Virginia Mason. De ziekenhuizen worden vergoed voor de zorg met een enkele gebundelde betaling die alle arts- en ziekenhuiskosten omvat die verband houden met zowel intramurale als poliklinische pre- en postoperatieve zorg. Werknemers dragen geen eigen kosten voor hun zorg – reis, verblijf en maaltijden voor de patiënt en een verzorger zijn inbegrepen – zolang de operatie wordt uitgevoerd in een van de topcentra. Het programma staat nog in de kinderschoenen, maar verwacht wordt dat Walmart en andere grote werkgevers dergelijke programma’s zullen uitbreiden om hun werknemers meer waar voor hun geld te bieden, en dat zij hun werknemers nog meer zullen stimuleren om er gebruik van te maken. Geavanceerde werkgevers hebben geleerd dat ze verder moeten gaan dan kostenbeheersing en gezondheidsbevorderende maatregelen, zoals eigen bijdragen en gezondheids- en wellnessfaciliteiten op locatie, en een grotere kracht moeten worden in het belonen van hoogwaardige aanbieders met meer patiënten.

Naarmate de gebundelde betalingsmodellen zich verspreiden, zal de manier waarop zorg wordt geleverd, worden getransformeerd. Overweeg hoe aanbieders die deelnemen aan het programma van Walmart de manier veranderen waarop ze zorg verlenen. Terwijl klinische leiders de processen in kaart brengen die komen kijken bij de zorg voor patiënten die buiten hun directe omgeving wonen, leren ze hoe ze de zorg beter kunnen coördineren met alle lokale artsen van de patiënten. Ze stellen ook bestaande praktijken ter discussie. Veel ziekenhuizen laten patiënten bijvoorbeeld routinematig zes tot acht weken na de operatie terugkomen voor een bezoek aan de hartchirurg, maar bezoeken aan de stad lijken moeilijk te rechtvaardigen voor patiënten zonder duidelijke complicaties. Bij het besluit om deze bezoeken te laten vallen, realiseerden artsen zich dat lokale patiënten misschien ook geen routinematige postoperatieve bezoeken nodig hebben.

Providers blijven nerveus over gebundelde betalingen, met als argument dat de heterogeniteit van patiënten mogelijk niet volledig wordt weerspiegeld in vergoedingen, en dat het gebrek aan nauwkeurige kostengegevens op conditieniveau financiële risico’s zou kunnen creëren. Deze bezorgdheid is legitiem, maar ze is aanwezig in elk vergoedingsmodel. Wij geloven dat die bezorgdheid mettertijd zal verdwijnen, naarmate de verfijning toeneemt en het bewijs zich opstapelt dat het omarmen van betalingen die zijn afgestemd op het leveren van waarde in het economisch belang van zorgverleners is. Aanbieders zullen bundels aannemen als een instrument om het volume te vergroten en de waarde te verbeteren.

4: Zorgleveringssystemen integreren

Een groot en groeiend deel van de gezondheidszorg wordt geleverd door multisite-zorgleveringsorganisaties. In 2011 maakte 60% van alle Amerikaanse ziekenhuizen deel uit van dergelijke systemen, tegen 51% in 1999. Multisite zorgorganisaties waren in 2011 goed voor 69% van de totale opnames. Deze percentages liggen vandaag nog hoger. Helaas zijn de meeste multisite organisaties geen echte leveringssystemen, althans niet tot nu toe, maar losse confederaties van grotendeels op zichzelf staande eenheden die vaak diensten dupliceren. Er zijn enorme kansen voor het verbeteren van de waarde als aanbieders systemen integreren om de fragmentatie en duplicatie van zorg te elimineren en de soorten zorg die op elke locatie worden geleverd te optimaliseren.

Om echte systeemintegratie te bereiken, moeten organisaties worstelen met vier gerelateerde sets van keuzes: het definiëren van de reikwijdte van diensten, het concentreren van volume op minder locaties, het kiezen van de juiste locatie voor elke servicelijn, en het integreren van zorg voor patiënten over locaties. De politiek van herverdeling van zorg blijft ontmoedigend, gezien het instinct van de meeste zorgverleners om de status quo te handhaven en hun terrein te beschermen. Enkele testvragen om de bereidheid tot transformatie te peilen bij bestuursleden en leiders van zorgsystemen zijn: Bent u bereid om servicelijnen op te geven om de waarde van de zorg voor patiënten te verbeteren?

Definieer de reikwijdte van diensten.

Een startpunt voor systeemintegratie is het bepalen van de totale reikwijdte van diensten die een aanbieder effectief kan leveren, en het verminderen of elimineren van servicelijnen waar ze realistisch gezien geen hoge waarde kunnen bereiken. Voor aanbieders in de gemeenschap kan dit betekenen dat zij complexe diensten, zoals hartchirurgie of zorg voor zeldzame vormen van kanker, moeten beëindigen of samenwerkingsverbanden moeten aangaan. Voor academische medische centra, die beschikken over faciliteiten en personeel met meer middelen, kan dit betekenen dat routinediensten tot een minimum worden beperkt en dat er partnerschappen of samenwerkingsverbanden worden opgezet met aanbieders in de gemeenschap die op die gebieden minder kosten hebben. Hoewel het beperken van het aanbod van diensten van oudsher een onnatuurlijke handeling is in de gezondheidszorg – waar organisaties ernaar streven om alles voor iedereen te doen – zal de overgang naar een op waarde gebaseerd leveringssysteem dergelijke keuzes vereisen.

Concentreer volume op minder locaties.

Ten tweede zouden aanbieders de zorg voor elk van de aandoeningen die ze wel behandelen op minder locaties moeten concentreren. De belofte van consumentgerichte gezondheidszorg – “Wij doen alles wat u nodig hebt dicht bij uw huis of werkplek” – is een goed marketingverhaal geweest, maar een slechte strategie voor het creëren van waarde. Concentratie van volume is essentieel om geïntegreerde praktijkunits te vormen en de meting te verbeteren.

Talloze studies bevestigen dat volume in een bepaalde medische aandoening van belang is voor de waarde. Aanbieders met veel ervaring in de behandeling van een bepaalde aandoening hebben betere resultaten, en ook de kosten verbeteren. Uit een recente studie naar het verband tussen ziekenhuisvolume en operatief sterftecijfer bij kankeroperaties met een hoog risico, bleek bijvoorbeeld dat naarmate het ziekenhuisvolume toenam, de kans dat een patiënt als gevolg van de operatie zou overlijden, met maar liefst 67% afnam. Patiënten zijn dus vaak veel beter af als zij langere afstanden moeten afleggen om zorg te krijgen op locaties waar teams zijn die veel ervaring met hun aandoening hebben. Dat betekent vaak dat ze voorbij de dichtstbijzijnde ziekenhuizen moeten rijden.

Concentratie van volume is een van de moeilijkste stappen voor veel organisaties, omdat het zowel het prestige als de artsenterritorium kan bedreigen. Toch kunnen de voordelen van concentratie spel-veranderend zijn. In 2009 wilde de stad Londen de overlevingskansen en vooruitzichten voor patiënten met een beroerte verbeteren door ervoor te zorgen dat patiënten werden verzorgd door echte IPU’s – speciale, ultramoderne teams en faciliteiten, waaronder neurologen die deskundig waren in de zorg voor beroertes. Deze werden hyper-acute stroke units of HASU’s genoemd. In die tijd waren er te veel ziekenhuizen die acute beroertezorg leverden in Londen (32 stuks) om een groot volume te kunnen vergaren. UCL Partners, een leveringssysteem dat zes bekende academische ziekenhuizen omvat die Noord-Centraal Londen bedienen, had twee ziekenhuizen die beroertezorg verleenden – het University College London Hospital en het Royal Free Hospital – die minder dan drie mijl van elkaar verwijderd lagen. University College werd geselecteerd om de nieuwe stroke-unit te huisvesten. Neurologen van Royal Free begonnen hun praktijk op University College, en een neuroloog van Royal Free werd aangesteld als de algemene leider van het beroerteprogramma. UCL Partners verhuisde later alle spoed vasculaire chirurgie en complexe aorta chirurgie naar Royal Free.

Deze stappen gaven een sterk signaal af dat UCL Partners bereid was het volume te concentreren om de waarde te verbeteren. Het aantal beroertegevallen dat aan het University College wordt behandeld, is gestegen van ongeveer 200 in 2008 tot meer dan 1.400 in 2011. Alle patiënten met een beroerte kunnen nu een snelle evaluatie ondergaan door zeer ervaren neurologen en hun herstel beginnen onder de zorg van verpleegkundigen die deskundig zijn in het voorkomen van beroerte-gerelateerde complicaties. Sinds de verschuiving is het sterftecijfer in verband met beroertes op het University College met ongeveer 25% gedaald en zijn de kosten per patiënt met 6% gedaald.

Kies de juiste locatie voor elke dienst.

Het derde onderdeel van systeemintegratie is het leveren van bepaalde diensten op de locaties waar de waarde het hoogst is. Minder complexe aandoeningen en routinediensten moeten uit academische ziekenhuizen worden verplaatst naar faciliteiten met lagere kosten, waarbij de tarieven dienovereenkomstig worden vastgesteld. Er liggen enorme kansen voor waardeverbetering in het afstemmen van de complexiteit en de benodigde vaardigheden op de middelenintensiteit van de locatie, waardoor niet alleen de kosten worden geoptimaliseerd, maar ook het personeelsgebruik en de productiviteit worden verhoogd. Zo heeft het Children’s Hospital of Philadelphia besloten geen routinematige tympanostomieën (het plaatsen van buisjes in het trommelvlies van kinderen om vochtophoping en infectierisico’s te verminderen) meer uit te voeren in zijn hoofdvestiging en deze diensten over te hevelen naar de ambulante chirurgie in de voorsteden. Meer recent paste het ziekenhuis dezelfde aanpak toe voor eenvoudige hypospadiasreparaties, een urologische ingreep. Door deze diensten te verplaatsen, werden de kosten gedrukt en kwamen er in het opleidingsziekenhuis operatiekamers en personeel vrij voor complexere ingrepen. Het management schatte de totale kostenreductie als gevolg van de verschuiving op 30% tot 40%.

In veel gevallen belonen de huidige vergoedingsregelingen dienstverleners nog steeds voor het uitvoeren van diensten in een ziekenhuisomgeving, waarbij zelfs hogere vergoedingen worden geboden als het ziekenhuis een academisch medisch centrum is – nog een voorbeeld van hoe bestaande vergoedingsmodellen tegen de waarde hebben gewerkt. Maar de dagen van het aanrekenen van hogere vergoedingen voor routinediensten in een dure omgeving lopen snel ten einde. (Zie opnieuw het zijbalkje “Waarom nu veranderen?”)

Integreer zorg over locaties heen.

Het laatste onderdeel van de integratie van zorgstelsels is het integreren van zorg voor individuele patiënten over locaties heen. Wanneer zorgverleners diensten in de zorgcyclus over locaties verdelen, moeten zij leren om de zorg voor de patiënt over deze locaties heen met elkaar te verbinden. De zorg moet worden gestuurd door IPU’s, maar terugkerende diensten hoeven niet op één locatie plaats te vinden. Patiënten met lage rugpijn kunnen bijvoorbeeld een eerste evaluatie en indien nodig een operatie krijgen van een centraal gelegen IPU-team voor wervelkolom, maar kunnen dichter bij huis doorgaan met fysiotherapie. Waar de diensten echter ook worden uitgevoerd, de IPU beheert de volledige zorgcyclus. Integratiemechanismen, zoals het toewijzen van een enkele teamleider voor elke patiënt en het aannemen van gemeenschappelijke roosters en andere protocollen, helpen ervoor te zorgen dat goed gecoördineerde, multidisciplinaire zorg wordt geleverd op een kosteneffectieve en handige manier.

5: Vergroot geografisch bereik

Zorgverlening blijft sterk lokaal, en zelfs academische medische centra bedienen voornamelijk hun directe geografische gebieden. Als de waarde echter op grote schaal aanzienlijk moet worden verhoogd, moeten superieure aanbieders voor bepaalde medische aandoeningen veel meer patiënten bedienen en hun bereik uitbreiden door de strategische uitbreiding van uitstekende IPU’s. Het kopen van full-service ziekenhuizen of praktijken in nieuwe geografische gebieden is zelden het antwoord. Geografische expansie moet zich richten op het verbeteren van de waarde, niet alleen op het vergroten van het volume.

Gerichte geografische expansie door toonaangevende aanbieders neemt snel toe, met tientallen organisaties zoals Vanderbilt, Texas Children’s, Children’s Hospital of Philadelphia, MD Anderson Cancer Center, en vele anderen die moedige stappen nemen om patiënten in een groot geografisch gebied te bedienen.

Geografische expansie neemt twee hoofdvormen aan. De eerste is een hub-and-spoke model. Voor elke IPU worden satellietfaciliteiten opgericht en ten minste gedeeltelijk bemand door clinici en ander personeel dat in dienst is van de moederorganisatie. In de meest effectieve modellen rouleren sommige clinici tussen de locaties, waardoor personeelsleden in alle faciliteiten het gevoel krijgen dat zij deel uitmaken van het team. Als de uitbreiding zich verplaatst naar een geheel nieuwe regio, wordt een nieuwe IPU-hub gebouwd of aangekocht.

Patiënten krijgen vaak hun eerste evaluatie en ontwikkeling van een behandelplan in de hub, maar sommige of veel zorg vindt plaats op meer geschikte (en kosteneffectieve) locaties. Satellieten leveren minder gecompliceerde zorg, terwijl complexe gevallen naar de hub worden doorverwezen. Als zich complicaties voordoen waarvan de effectieve behandeling de capaciteit van de satellietfaciliteit te boven gaat, wordt de zorg voor de patiënt naar de hub overgeheveld. Het netto resultaat is een aanzienlijke toename van het aantal patiënten dat een uitstekende IPU kan bedienen.

Dit model wordt steeds gebruikelijker bij vooraanstaande kankercentra. MD Anderson, bijvoorbeeld, heeft vier satelliet-locaties in de grotere Houston regio waar patiënten chemotherapie, bestralingstherapie, en, meer recent, laag-complexe chirurgie, onder toezicht van een hub IPU ontvangen. De kosten van de zorg in de regionale faciliteiten zijn naar schatting ongeveer een derde lager dan vergelijkbare zorg in de hoofdfaciliteit. In 2012 werd 22% van de bestralingen en 15% van alle chemotherapiebehandelingen op regionale locaties uitgevoerd, samen met ongeveer 5% van de chirurgische ingrepen. Het senior management schat dat 50% van de vergelijkbare zorg die momenteel nog in de hub wordt uitgevoerd, naar satellietlocaties kan verhuizen – een aanzienlijke onbenutte waardekans.

Het tweede opkomende geografische expansiemodel is klinische affiliatie, waarbij een GPE samenwerkt met gemeenschapsaanbieders of andere lokale organisaties en hun faciliteiten gebruikt in plaats van capaciteit toe te voegen. De GPE houdt toezicht op het management van de klinische zorg, en sommige klinische personeelsleden die in het filiaal werken, kunnen in dienst zijn van de overkoepelende GPE. MD Anderson gebruikt deze benadering in haar partnerschap met Banner Phoenix. Hybride modellen zijn onder meer de aanpak van MD Anderson in zijn regionale satellietprogramma, dat poliklinische faciliteiten huurt op de campussen van gemeenschapsziekenhuizen en waar nodig gebruik maakt van de operatiekamers van die ziekenhuizen en andere intramurale en ondersteunende diensten.

Lokale filialen profiteren van de deskundigheid, ervaring en reputatie van de overkoepelende GPE – voordelen die vaak hun marktaandeel op lokaal niveau verbeteren. De GPE vergroot haar regionale reikwijdte en merknaam, en profiteert van managementvergoedingen, gedeelde inkomsten of joint venture-inkomsten, en verwijzingen van complexe gevallen.

Het hart- en vaatinstituut van de Cleveland Clinic, een baanbrekende GPE voor hart- en vaatzorg, heeft 19 aangesloten ziekenhuizen verspreid over de oostkust. Succesvolle klinische partnerschappen zoals deze zijn robuust – niet zomaar winkels met nieuwe bewegwijzering en marketingcampagnes – en vereisen nauwlettend toezicht door artsen en verpleegkundige leiders van de moederorganisatie en strikte naleving van haar praktijkmodellen en meetsystemen. In de loop van de tijd zijn de resultaten voor standaardgevallen in de gelieerde klinieken gestegen tot bijna de eigen resultaten.

Het snel groeiende gelieerde netwerk van Vanderbilt illustreert de talloze mogelijkheden die ontstaan door samenwerkingsverbanden die de sterke punten van elke partner erkennen. Vanderbilt heeft bijvoorbeeld affiliates aangemoedigd om niet-complexe verloskundige diensten te ontwikkelen die vroeger misschien in het academisch medisch centrum hadden kunnen plaatsvinden, terwijl affiliates met Vanderbilt hebben samengewerkt om zorg te bieden voor een aantal complexe aandoeningen in hun gebied.

6: Bouw een ondersteunend informatietechnologieplatform

De voorgaande vijf componenten van de waardeagenda worden krachtig mogelijk gemaakt door een zesde: een ondersteunend informatietechnologieplatform. IT-systemen in de gezondheidszorg zijn van oudsher opgesplitst naar afdeling, locatie, soort dienst en soort gegevens (bijvoorbeeld beelden). Vaak maken IT-systemen geïntegreerde, multidisciplinaire zorg eerder ingewikkeld dan dat ze die ondersteunen. Dat komt omdat IT slechts een hulpmiddel is; het automatiseren van kapotte dienstverleningsprocessen levert alleen maar efficiëntere kapotte processen op. Maar het juiste soort IT-systeem kan de onderdelen van een IPU helpen met elkaar samen te werken, metingen en nieuwe vergoedingsbenaderingen mogelijk maken, en de onderdelen van een goed gestructureerd leveringssysteem met elkaar verbinden.

Een waardeverhogend IT-platform heeft zes essentiële elementen:

Het is gericht op patiënten.

Het systeem volgt patiënten over diensten, locaties en tijd voor de volledige cyclus van zorg, inclusief ziekenhuisopname, polikliniekbezoeken, testen, fysiotherapie en andere interventies. Gegevens worden geaggregeerd rond patiënten, niet afdelingen, eenheden, of locaties.

Het maakt gebruik van gemeenschappelijke gegevensdefinities.

Terminologie en gegevensvelden met betrekking tot diagnoses, labwaarden, behandelingen en andere aspecten van de zorg zijn gestandaardiseerd, zodat iedereen dezelfde taal spreekt, waardoor gegevens in het hele systeem kunnen worden begrepen, uitgewisseld en opgevraagd.

Het omvat alle soorten patiëntgegevens.

Aantekeningen van artsen, foto’s, opdrachten voor chemotherapie, labonderzoeken en andere gegevens worden op één plaats opgeslagen, zodat iedereen die bij de zorg voor een patiënt betrokken is, een volledig overzicht heeft.

Het medisch dossier is toegankelijk voor alle bij de zorg betrokken partijen.

Daaronder vallen ook verwijzende artsen en patiënten zelf. Een eenvoudige “stresstest”-vraag om de toegankelijkheid van de gegevens in een IT-systeem te meten is: Kunnen bezoekende verpleegkundigen de aantekeningen van artsen zien, en vice versa? Het antwoord is vandaag bij bijna alle leveringssystemen “neen”. Als verschillende soorten artsen echte teamleden worden – die bijvoorbeeld samenwerken in IPU’s – moet het delen van informatie routine worden. Het juiste soort medisch dossier zou ook moeten betekenen dat patiënten slechts één set patiëntgegevens hoeven te verstrekken, en dat ze een gecentraliseerde manier hebben om afspraken te maken, recepten bij te vullen en met artsen te communiceren. En het zou het gemakkelijk moeten maken om patiënten te enquêteren over bepaalde soorten informatie die relevant zijn voor hun zorg, zoals hun functionele status en hun pijnniveaus.

Het systeem bevat sjablonen en expertsystemen voor elke medische aandoening.

Sjablonen maken het voor de IPU-teams gemakkelijker en efficiënter om gegevens in te voeren en te vinden, procedures uit te voeren, standaard ordersets te gebruiken, en resultaten en kosten te meten. Expert systems help clinicians identify needed steps (for example, follow-up for an abnormal test) and possible risks (drug interactions that may be overlooked if data are simply recorded in free text, for example).

The system architecture makes it easy to extract information.

In value-enhancing systems, the data needed to measure outcomes, track patient-centered costs, and control for patient risk factors can be readily extracted using natural language processing. Dergelijke systemen bieden patiënten ook de mogelijkheid om uitkomsten over hun zorg te rapporteren, niet alleen nadat hun zorg is voltooid, maar ook tijdens de zorg, om betere klinische beslissingen mogelijk te maken. Zelfs in de meest geavanceerde systemen van vandaag blijft de kritieke capaciteit om dergelijke gegevens te creëren en te extraheren slecht ontwikkeld. Daardoor worden de kosten voor het meten van de resultaten en de kosten onnodig opgedreven.

De Cleveland Clinic is een zorgverstrekker die van zijn elektronisch dossier een belangrijk instrument heeft gemaakt van zijn strategie om “de patiënt op de eerste plaats” te zetten door vrijwel al deze doelstellingen na te streven. Het is nu op weg om patiënten volledige toegang te geven tot aantekeningen van artsen – een andere manier om de zorg voor patiënten te verbeteren.

Getting Started

De zes componenten van de waarde-agenda zijn verschillend, maar versterken elkaar wederzijds. Het organiseren in IPU’s maakt het meten van uitkomsten en kosten gemakkelijker. Betere meting van uitkomsten en kosten maakt gebundelde betalingen eenvoudiger vast te stellen en overeen te komen. Een gemeenschappelijk IT-platform maakt effectieve samenwerking en coördinatie binnen IPU-teams mogelijk, terwijl ook de extractie, vergelijking en rapportage van uitkomsten en kostengegevens eenvoudiger wordt. Met gebundelde prijzen hebben IPU’s sterkere stimulansen om als teams te werken en de waarde van de zorg te verbeteren. Enzovoort.

Het implementeren van de waarde-agenda is geen eenmalige inspanning; het is een verbintenis voor onbepaalde tijd. Het is een reis die aanbieders beginnen, te beginnen met de goedkeuring van het doel van waarde, een cultuur van patiënten eerst, en de verwachting van constante, meetbare verbetering. De reis vereist sterk leiderschap en een engagement om alle zes componenten van de waarde-agenda uit te rollen. Voor de meeste aanbieders, het creëren van IPU’s en het meten van uitkomsten en kosten zou de leiding moeten nemen.

Zoals inmiddels duidelijk zou moeten zijn, zullen organisaties die snel vooruitgang boeken bij het invoeren van de waarde-agenda enorme voordelen oogsten, zelfs als de verandering in de regelgeving traag verloopt. Naarmate de resultaten van de IPU’s verbeteren, zal ook hun reputatie en dus ook hun patiëntenaantallen verbeteren. Met de middelen om de kosten te beheersen en te verminderen, zullen aanbieders in staat zijn om economisch levensvatbaar te blijven, zelfs als de vergoedingen afvlakken en uiteindelijk dalen. Aanbieders die hun volume concentreren, zullen een opwaartse spiraal op gang brengen, waarin teams met meer ervaring en betere gegevens hun waarde sneller verbeteren – en zo nog meer volume aantrekken. Superieure IPU’s zullen worden gezocht als voorkeurspartners, waardoor ze kunnen uitbreiden in hun lokale regio’s en daarbuiten.

Het behouden van marktaandeel zal moeilijk zijn voor aanbieders met artsen zonder dienstverband als hun onvermogen om samen te werken de vooruitgang in het verbeteren van waarde belemmert. Ziekenhuizen met artsen in loondienst zullen moeten leren als team te functioneren om levensvatbaar te blijven. Het meten van resultaten zal waarschijnlijk de eerste stap zijn om ieders aandacht te richten op wat het belangrijkst is.Alle belanghebbenden in de gezondheidszorg hebben een essentiële rol te spelen. (Zie het zijbalkje “Volgende stappen: Andere rollen van belanghebbenden”) Maar zorgverleners moeten centraal staan. Hun raden van bestuur en senior leadership-teams moeten de visie en de moed hebben om zich in te zetten voor de waarde-agenda, en de discipline om door de onvermijdelijke weerstand en verstoringen heen te werken die daaruit zullen voortvloeien. Clinici moeten prioriteit geven aan de behoeften van patiënten en patiëntenwaarde boven de wens om hun traditionele autonomie en praktijkpatronen te behouden.

Providers die zich vastklampen aan het huidige gebroken systeem zullen dinosaurussen worden. Reputaties die zijn gebaseerd op perceptie, niet op werkelijke resultaten, zullen vervagen. Het handhaven van de huidige kostenstructuren en prijzen in het licht van een grotere transparantie en dalende vergoedingsniveaus zal onhoudbaar zijn. De organisaties – groot en klein, gemeenschaps- en academisch – die de waarde-agenda onder de knie krijgen, zullen worden beloond met financiële levensvatbaarheid en het enige soort reputatie dat er in de gezondheidszorg toe zou moeten doen – uitmuntende resultaten en trots op de waarde die ze leveren.