Strategia, która naprawi opiekę zdrowotną

W opiece zdrowotnej, dni biznesu jak zwykle dobiegły końca. Na całym świecie każdy system opieki zdrowotnej zmaga się z rosnącymi kosztami i nierówną jakością, pomimo ciężkiej pracy dobrze wyszkolonych klinicystów, którzy mają dobre intencje. Liderzy opieki zdrowotnej i decydenci polityczni próbowali niezliczonych stopniowych poprawek – walki z oszustwami, ograniczenia błędów, egzekwowania wytycznych dotyczących praktyki, uczynienia pacjentów lepszymi „konsumentami”, wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej – ale żadna z nich nie przyniosła większych efektów.

Czas na fundamentalnie nową strategię.

U jej podstaw leży maksymalizacja wartości dla pacjentów: to znaczy osiągnięcie najlepszych wyników przy najniższych kosztach. Musimy odejść od systemu opieki zdrowotnej opartego na podaży, zorganizowanego wokół tego, co robią lekarze, w kierunku systemu skoncentrowanego na pacjencie, zorganizowanego wokół tego, czego potrzebują pacjenci. Musimy przenieść punkt ciężkości z ilości i rentowności świadczonych usług – wizyt lekarskich, hospitalizacji, procedur i badań – na osiągane wyniki pacjentów. I musimy zastąpić dzisiejszy rozdrobniony system, w którym każdy lokalny świadczeniodawca oferuje pełen zakres usług, systemem, w którym usługi dla poszczególnych stanów chorobowych są skoncentrowane w organizacjach świadczących usługi zdrowotne i we właściwych lokalizacjach, aby zapewnić opiekę o wysokiej wartości.

Wykonanie tej transformacji nie jest pojedynczym krokiem, ale nadrzędną strategią. Nazywamy ją „programem wartości”. Będzie ona wymagała restrukturyzacji sposobu organizacji, pomiaru i zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej. W 2006 roku Michael Porter i Elizabeth Teisberg przedstawili program wartości w swojej książce Redefining Health Care. Od tego czasu, dzięki naszym badaniom oraz pracy tysięcy liderów opieki zdrowotnej i badaczy akademickich na całym świecie, opracowano narzędzia służące do wdrożenia tej agendy, a ich zastosowanie przez świadczeniodawców i inne organizacje szybko się rozprzestrzenia.

Transformacja w kierunku opieki zdrowotnej opartej na wartościach jest w toku. Niektóre organizacje są nadal na etapie pilotażu i inicjatyw w poszczególnych obszarach praktyki. Inne organizacje, takie jak Cleveland Clinic i niemiecka Schön Klinik, wprowadziły zmiany na dużą skalę, obejmujące wiele elementów programu wartości. Rezultatem była uderzająca poprawa wyników i wydajności oraz wzrost udziału w rynku.

Nie ma już żadnych wątpliwości co do tego, jak zwiększyć wartość opieki. Pozostaje pytanie, które organizacje staną się liderami i jak szybko inni będą mogli za nimi podążyć? Nie należy lekceważyć wyzwania, jakim jest przekształcenie się w organizację opartą na wartości, biorąc pod uwagę zakorzenione interesy i praktyki z wielu dziesięcioleci. Ta transformacja musi przyjść od wewnątrz. Tylko lekarze i organizacje świadczeniodawców mogą wdrożyć zestaw współzależnych kroków potrzebnych do poprawy wartości, ponieważ ostatecznie wartość jest określana przez sposób praktykowania medycyny. Jednak każdy inny interesariusz w systemie opieki zdrowotnej ma do odegrania swoją rolę. Pacjenci, plany zdrowotne, pracodawcy i dostawcy mogą przyspieszyć transformację – i wszyscy na tym skorzystają.

Zdefiniowanie celu

Pierwszym krokiem w rozwiązywaniu jakiegokolwiek problemu jest określenie właściwego celu. Wysiłki na rzecz reformy opieki zdrowotnej zostały zahamowane przez brak jasności co do celu, a nawet przez dążenie do niewłaściwego celu. Wąskie cele, takie jak poprawa dostępu do opieki, ograniczenie kosztów i zwiększenie zysków rozpraszają uwagę. Dostęp do złej opieki nie jest celem, podobnie jak redukcja kosztów kosztem jakości. Zwiększanie zysków jest dziś źle skorelowane z interesami pacjentów, ponieważ zyski zależą od zwiększania ilości usług, a nie od dostarczania dobrych wyników.

W opiece zdrowotnej nadrzędnym celem dla świadczeniodawców, a także dla każdego innego interesariusza, musi być poprawa wartości dla pacjentów, gdzie wartość jest definiowana jako osiągnięte wyniki zdrowotne, które mają znaczenie dla pacjentów w stosunku do kosztów osiągnięcia tych wyników. Poprawa wartości wymaga albo poprawy jednego lub więcej wyników bez zwiększania kosztów, albo obniżenia kosztów bez pogorszenia wyników, albo obu. Niepowodzenie w poprawie wartości oznacza, cóż, porażkę.

Wprowadzenie celu wartości na poziomie kierownictwa wyższego szczebla i zarządu jest niezbędne, ponieważ program wartości wymaga fundamentalnego odejścia od przeszłości. Chociaż organizacje opieki zdrowotnej nigdy nie były przeciwne poprawie wyników, ich głównym celem było zwiększenie wolumenu i utrzymanie marży. Pomimo szlachetnych deklaracji dotyczących misji, prawdziwa praca związana z poprawą wartości pozostaje niewykonana. Starożytne podejścia do dostarczania i struktury płatności, które pozostały w dużej mierze niezmienione przez dziesięciolecia, wzmocniły problem i wytworzyły system z nieregularną jakością i niezrównoważonymi kosztami.

Wszystko to obecnie się zmienia. W obliczu silnej presji na ograniczanie kosztów, płatnicy agresywnie zmniejszają zwroty kosztów i w końcu odchodzą od systemu fee-for-service w kierunku zwrotu kosztów opartego na wynikach. W Stanach Zjednoczonych, coraz większy odsetek pacjentów jest objęty Medicare i Medicaid, które zwracają koszty na poziomie ułamka poziomu prywatnych planów. Te naciski powodują, że coraz więcej niezależnych szpitali przyłącza się do systemów opieki zdrowotnej, a coraz więcej lekarzy wycofuje się z prywatnych praktyk i staje się pracownikami szpitali. (Więcej informacji na ten temat można znaleźć na pasku bocznym „Dlaczego warto się teraz zmienić?”) Przejście to nie będzie ani liniowe, ani szybkie, a my wchodzimy w przedłużony okres, w którym świadczeniodawcy będą pracować w ramach wielu modeli płatności o różnej ekspozycji na ryzyko.

W tym środowisku świadczeniodawcy potrzebują strategii, która wykracza poza tradycyjną redukcję kosztów i odpowiada na nowe modele płatności. Jeśli świadczeniodawcy mogą poprawić wyniki leczenia pacjentów, mogą utrzymać lub zwiększyć swój udział w rynku. Jeśli będą w stanie poprawić efektywność świadczenia doskonałej opieki, przystąpią do każdej dyskusji o kontraktowaniu z pozycji siły. Ci świadczeniodawcy, którzy zwiększą wartość, będą najbardziej konkurencyjni. Organizacje, którym nie uda się poprawić wartości, niezależnie od tego, jak prestiżowe i potężne wydają się dzisiaj, prawdopodobnie spotkają się z rosnącą presją. Podobnie ubezpieczyciele zdrowotni, którzy powoli przyjmują i wspierają agendę wartości – na przykład nie faworyzując świadczeniodawców o wysokiej wartości – będą tracić abonentów na rzecz tych, którzy to robią.

Strategia transformacji wartości

Strategiczny program przejścia do systemu świadczenia opieki zdrowotnej o wysokiej wartości składa się z sześciu elementów. Są one współzależne i wzajemnie się wzmacniają; jak zobaczymy, postęp będzie najłatwiejszy i najszybszy, jeśli będą one realizowane razem. (Zobacz eksponat „The Value Agenda.”)

Obecna struktura świadczenia opieki zdrowotnej została utrzymana przez dziesięciolecia, ponieważ opierała się na własnym zestawie wzajemnie wzmacniających się elementów: organizacja według specjalności z niezależnymi lekarzami prywatnej praktyki; pomiar „jakości” zdefiniowany jako zgodność z procesem; księgowość kosztów napędzana nie przez koszty, ale przez opłaty; płatności fee-for-service według specjalności z szalejącym subsydiowaniem krzyżowym; systemy dostaw z powielającymi się liniami usług i niewielką integracją; fragmentacja populacji pacjentów, tak że większość dostawców nie ma masy krytycznej pacjentów z danym stanem medycznym; silosowe systemy informatyczne wokół specjalizacji medycznych; i inne. Ta zazębiająca się struktura wyjaśnia, dlaczego obecny system był tak odporny na zmiany, dlaczego stopniowe kroki miały niewielki wpływ (patrz pasek boczny „No Magic Bullets”), i dlaczego jednoczesny postęp w zakresie wielu komponentów agendy strategicznej jest tak korzystny.

Komponenty agendy strategicznej nie są teoretyczne ani radykalne. Wszystkie są już wdrażane w różnym stopniu w organizacjach, począwszy od wiodących akademickich centrów medycznych, a skończywszy na społecznych szpitalach sieci bezpieczeństwa. Jednak żadna organizacja nie wprowadziła jeszcze pełnego programu wartości w całej swojej praktyce. Każda organizacja ma pole do poprawy w zakresie wartości dla pacjentów – i zawsze będzie miała.

1: Zorganizuj się w zintegrowane jednostki praktyki (IPU)

U podstaw transformacji wartości leży zmiana sposobu, w jaki klinicyści są zorganizowani w celu świadczenia opieki. Pierwszą zasadą przy tworzeniu struktury każdej organizacji lub firmy jest organizowanie się wokół klienta i jego potrzeb. W opiece zdrowotnej wymaga to przejścia od dzisiejszej silosowej organizacji opartej na działach specjalistycznych i odrębnych usługach do organizacji opartej na stanie zdrowia pacjenta. Taką strukturę nazywamy zintegrowaną jednostką praktyki. W IPU dedykowany zespół składający się zarówno z personelu klinicznego, jak i nieklinicznego zapewnia pełen cykl opieki nad pacjentem.

IPU leczą nie tylko chorobę, ale także powiązane z nią stany, powikłania i okoliczności – takie jak zaburzenia czynności nerek i oczu u pacjentów z cukrzycą lub opieka paliatywna nad osobami z rakiem z przerzutami. IPU nie tylko zapewniają leczenie, ale również biorą odpowiedzialność za angażowanie pacjentów i ich rodzin w opiekę – na przykład poprzez zapewnienie edukacji i doradztwa, zachęcanie do przestrzegania protokołów leczenia i profilaktyki oraz wspieranie potrzebnych zmian w zachowaniu, takich jak zaprzestanie palenia lub utrata wagi.

W IPU personel pracuje regularnie jako zespół dążący do wspólnego celu: maksymalizacji ogólnych wyników pacjenta w sposób jak najbardziej efektywny. Są oni ekspertami w danej dziedzinie, znają się i ufają sobie nawzajem oraz łatwo koordynują swoje działania, aby zminimalizować straty czasu i zasobów. Spotykają się często, formalnie i nieformalnie, i przeglądają dane dotyczące ich własnej wydajności. Uzbrojeni w te dane, pracują nad poprawą opieki – tworząc nowe protokoły i wymyślając lepsze lub bardziej efektywne sposoby angażowania pacjentów, w tym wizyty grupowe i interakcje wirtualne. Idealnie byłoby, gdyby członkowie IPU byli zlokalizowani w jednym miejscu, aby ułatwić komunikację, współpracę i efektywność dla pacjentów, ale pracują oni jako zespół nawet wtedy, gdy znajdują się w różnych miejscach. (Zobacz pasek boczny „Co to jest zintegrowana jednostka praktyki?”)

Przykładem może być opieka nad pacjentami z bólem w dolnej części pleców – jedną z najczęstszych i najdroższych przyczyn niepełnosprawności. W dominującym podejściu, pacjenci otrzymują część swojej opieki od różnych typów lekarzy, zazwyczaj w kilku różnych miejscach, którzy funkcjonują bardziej jak spontanicznie zebrany „zespół podrywający” niż zintegrowana jednostka. Jeden pacjent może rozpocząć opiekę u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, podczas gdy inni mogą rozpocząć od ortopedy, neurologa lub reumatologa. To, co dzieje się potem, jest nieprzewidywalne. Pacjenci mogą zostać skierowani do jeszcze innego lekarza lub do fizykoterapeuty. Mogą być poddani badaniom radiologicznym (może to nastąpić w dowolnym momencie – nawet przed wizytą u lekarza). Każde spotkanie jest odrębne od pozostałych i nikt nie koordynuje opieki. Powielanie wysiłków, opóźnienia i nieefektywność są prawie nieuniknione. Ponieważ nikt nie mierzy wyników pacjenta, czasu trwania procesu ani kosztów opieki, wartość opieki nigdy się nie poprawia.

Porównaj to z podejściem przyjętym przez IPU w Virginia Mason Medical Center, w Seattle. Pacjenci z bólem pleców dzwonią pod jeden centralny numer telefonu (206-41-SPINE), a większość z nich może być przyjęta tego samego dnia. Zespół ds. kręgosłupa” łączy w pary fizykoterapeutę i lekarza, który jest certyfikowany w dziedzinie medycyny fizycznej i rehabilitacji, a pacjenci zazwyczaj widzą obu podczas pierwszej wizyty. Pacjenci z poważnymi przyczynami bólu pleców (takimi jak nowotwory złośliwe lub infekcje) są szybko diagnozowani i przechodzą proces mający na celu zajęcie się konkretnym rozpoznaniem. Inni pacjenci wymagają leczenia operacyjnego i w tym celu są poddawani odpowiedniej procedurze. Jednak dla większości pacjentów najskuteczniejszą kolejną interwencją jest fizykoterapia, a leczenie często rozpoczyna się jeszcze tego samego dnia.

Virginia Mason nie rozwiązała problemu chaotycznej opieki poprzez zatrudnienie koordynatorów, którzy pomogliby pacjentom poruszać się po istniejącym systemie – „rozwiązanie”, które nie działa. Raczej wyeliminowała chaos, tworząc nowy system, w którym opiekunowie współpracują ze sobą w zintegrowany sposób. Wpływ na wartość jest uderzający. W porównaniu ze średnią regionalną, pacjenci Kliniki Kręgosłupa Virginia Mason opuszczają mniej dni pracy (4,3 w porównaniu do 9 na epizod) i wymagają mniejszej liczby wizyt na fizykoterapii (4,4 w porównaniu do 8,8). Ponadto, wykorzystanie rezonansu magnetycznego do oceny bólu w dolnej części pleców zmniejszyło się o 23% od momentu uruchomienia kliniki w 2005 roku, nawet pomimo poprawy wyników. Lepsza opieka w rzeczywistości obniżyła koszty, do czego wrócimy później. Virginia Mason zwiększyła również przychody dzięki zwiększonej produktywności, zamiast uzależniać je od większej liczby wizyt płatnych, które mogłyby generować przychody z niepotrzebnych lub dublujących się badań i opieki. Klinika przyjmuje około 2300 nowych pacjentów rocznie w porównaniu z 14404 w starym systemie, a robi to w tej samej przestrzeni i przy tej samej liczbie pracowników.

Gdziekolwiek istnieją IPU, znajdujemy podobne wyniki – szybsze leczenie, lepsze wyniki, niższe koszty i, zazwyczaj, poprawę udziału w rynku w danym stanie. Ale te wyniki można osiągnąć tylko poprzez restrukturyzację pracy. Zwykła kolokacja personelu w tym samym budynku lub umieszczenie znaku informującego o Centrum Doskonałości lub Instytucie nie będzie miało większego wpływu.

IPU pojawiły się początkowo w opiece nad konkretnymi stanami chorobowymi, takimi jak rak piersi i wymiana stawów. Obecnie IPU oparte na warunkach szybko rozprzestrzeniają się w wielu obszarach ostrej i przewlekłej opieki, od przeszczepu narządów do opieki nad ramionami do warunków zdrowia psychicznego, takich jak zaburzenia odżywiania.

Ostatnio zastosowaliśmy model IPU do podstawowej opieki zdrowotnej (patrz Michael E. Porter, Erika A. Pabo i Thomas H. Lee, „Redesigning Primary Care”, Health Affairs, marzec 2013). Z samej swojej natury opieka podstawowa jest holistyczna, dotyczy wszystkich okoliczności zdrowotnych i potrzeb pacjenta. Dzisiejsza praktyka podstawowej opieki zdrowotnej stosuje wspólną strukturę organizacyjną do zarządzania bardzo szeroką gamą pacjentów, od zdrowych dorosłych do słabych osób w podeszłym wieku. Złożoność zaspokojenia ich niejednorodnych potrzeb bardzo utrudnia poprawę wartości w podstawowej opiece zdrowotnej – na przykład niejednorodne potrzeby sprawiają, że pomiar wyników jest prawie niemożliwy.

W podstawowej opiece zdrowotnej IPU to wielodyscyplinarne zespoły zorganizowane w celu obsługi grup pacjentów o podobnych potrzebach w zakresie opieki podstawowej i profilaktycznej – na przykład pacjentów ze złożonymi schorzeniami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca, lub niepełnosprawnych pacjentów w podeszłym wieku. Różne grupy pacjentów wymagają różnych zespołów, różnych rodzajów usług, a nawet różnych miejsc opieki. Wymagają one również usług, które bezpośrednio odnoszą się do kluczowej roli zmiany stylu życia i opieki profilaktycznej w wynikach i kosztach, a usługi te muszą być dostosowane do ogólnej sytuacji pacjentów. W każdej grupie pacjentów można stworzyć odpowiedni zespół kliniczny, usługi profilaktyczne i edukację w celu poprawy wartości, a wyniki stają się mierzalne.

Takie podejście już zaczyna być stosowane do pacjentów wysokiego ryzyka, o wysokich kosztach poprzez tak zwane Patient-Centered Medical Homes. Ale możliwości znacznego zwiększenia wartości w podstawowej opiece zdrowotnej są znacznie szersze. W Geisinger Health System, w Pensylwanii, na przykład, opieka nad pacjentami z przewlekłymi schorzeniami, takimi jak cukrzyca i choroby serca, obejmuje nie tylko lekarzy i innych klinicystów, ale także farmaceutów, którzy ponoszą główną odpowiedzialność za monitorowanie i dostosowywanie leków. Włączenie farmaceutów do zespołów zaowocowało mniejszą liczbą udarów, amputacji, wizyt na oddziale ratunkowym i hospitalizacji, a także lepszymi wynikami w zakresie innych wyników, które mają znaczenie dla pacjentów.

2: Mierz wyniki i koszty dla każdego pacjenta

Szybkie doskonalenie w każdej dziedzinie wymaga mierzenia wyników – to znana zasada w zarządzaniu. Zespoły doskonalą się i osiągają sukcesy, śledząc postępy w czasie i porównując swoje wyniki z wynikami rówieśników wewnątrz i na zewnątrz organizacji. Rzeczywiście, rygorystyczny pomiar wartości (wyników i kosztów) jest prawdopodobnie najważniejszym krokiem w poprawie opieki zdrowotnej. Gdziekolwiek widzimy systematyczny pomiar wyników w opiece zdrowotnej – bez względu na kraj – widzimy, że te wyniki się poprawiają.

Rzeczywistość jest jednak taka, że zdecydowana większość świadczeniodawców opieki zdrowotnej (i ubezpieczycieli) nie śledzi ani wyników, ani kosztów według stanu zdrowia poszczególnych pacjentów. Na przykład, chociaż wiele instytucji posiada „centra bólu pleców”, niewiele z nich może powiedzieć o wynikach swoich pacjentów (takich jak czas powrotu do pracy) lub rzeczywistych zasobach wykorzystanych w leczeniu tych pacjentów w pełnym cyklu opieki. Ta zaskakująca prawda w znacznym stopniu wyjaśnia, dlaczego dekady reformy opieki zdrowotnej nie zmieniły trajektorii wartości w systemie.

Gdy pomiar wyników jest wykonywany, rzadko wykracza poza śledzenie kilku obszarów, takich jak śmiertelność i bezpieczeństwo. Zamiast tego, „pomiar jakości” przeniósł się na najłatwiejsze do zmierzenia i najmniej kontrowersyjne wskaźniki. Większość wskaźników „jakościowych” nie mierzy jakości; są to raczej wskaźniki procesowe, które wychwytują zgodność z wytycznymi praktyki. Wyniki HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) składają się w całości z miar procesowych, jak również łatwych do zmierzenia wskaźników klinicznych, które są dalekie od rzeczywistych wyników. W przypadku cukrzycy, na przykład, świadczeniodawcy mierzą wiarygodność kontroli poziomu cholesterolu LDL i hemoglobiny A1c, mimo że to, co naprawdę ma znaczenie dla pacjentów, to fakt, czy mogą oni stracić wzrok, potrzebować dializ, mieć atak serca lub udar, czy też poddać się amputacji. Niewiele organizacji opieki zdrowotnej jeszcze zmierzyć, jak ich pacjenci z cukrzycą fare na wszystkich wyników, które mają znaczenie.

To nie jest zaskakujące, że społeczeństwo pozostaje obojętny na środki jakości, które mogą zmierzyć wiarygodność dostawcy i reputacji, ale niewiele mówią o tym, jak jego pacjenci rzeczywiście zrobić. Jedynymi prawdziwymi miarami jakości są wyniki, które mają znaczenie dla pacjentów. A kiedy te wyniki są zbierane i raportowane publicznie, świadczeniodawcy stają pod ogromną presją – i silną zachętą – do poprawy i przyjęcia najlepszych praktyk, co skutkuje poprawą wyników. Weźmy na przykład ustawę Fertility Clinic Success Rate and Certification Act z 1992 roku, która nakazywała wszystkim klinikom wykonującym zabiegi z zakresu technik wspomaganego rozrodu, zwłaszcza zapłodnienia in vitro, przekazywanie danych o liczbie urodzeń żywych i innych wskaźników do Centers for Disease Control. Po rozpoczęciu przez CDC publicznego raportowania tych danych w 1997 roku, szybko wprowadzono usprawnienia w tej dziedzinie, a wskaźniki powodzenia dla wszystkich klinik, dużych i małych, stale się poprawiały. (Patrz eksponat „Pomiar wyników i raportowanie napędzają poprawę.”)

Mierzenie wyników, które mają znaczenie dla pacjentów.

Wyniki powinny być mierzone według stanu chorobowego (takiego jak cukrzyca), a nie według specjalności (podiatria) lub interwencji (badanie oczu). Wyniki powinny obejmować pełny cykl opieki nad pacjentem w danym schorzeniu i śledzić stan zdrowia pacjenta po zakończeniu opieki. Wyniki, które mają znaczenie dla pacjentów w danym stanie medycznym, dzielą się na trzy poziomy. (Więcej informacji na ten temat można znaleźć w artykule Michaela Portera „Measuring Health Outcomes: The Outcome Hierarchy”, New England Journal of Medicine, grudzień 2010). Poziom 1 obejmuje osiągnięty stan zdrowia. Pacjentów obchodzą oczywiście wskaźniki śmiertelności, ale są oni również zaniepokojeni swoim stanem funkcjonalnym. Na przykład w przypadku leczenia raka gruczołu krokowego pięcioletnie wskaźniki przeżycia wynoszą zazwyczaj 90% lub więcej, dlatego pacjenci są bardziej zainteresowani wynikami osiąganymi przez świadczeniodawców w zakresie kluczowych wyników funkcjonalnych, takich jak nietrzymanie moczu i funkcje seksualne, w przypadku których zmienność wśród świadczeniodawców jest znacznie większa.

Wyniki poziomu 2 odnoszą się do charakteru cyklu opieki i powrotu do zdrowia. Na przykład wysoki wskaźnik ponownych przyjęć i częste powroty na oddziały ratunkowe mogą nie pogarszać długoterminowej przeżywalności, ale są kosztowne i frustrujące zarówno dla świadczeniodawców, jak i pacjentów. Poziom dyskomfortu podczas opieki i czas potrzebny na powrót do normalnej aktywności również mają duże znaczenie dla pacjentów. Znaczne opóźnienia przed wizytą u specjalisty w związku z potencjalnie złowieszczą dolegliwością mogą powodować niepotrzebny niepokój, a opóźnienia w rozpoczęciu leczenia wydłużają czas powrotu do normalnego życia. Nawet jeśli wyniki funkcjonalne są równoważne, pacjenci, u których proces opieki przebiega terminowo i jest wolny od chaosu, zamieszania i niepotrzebnych komplikacji, doświadczają znacznie lepszej opieki niż ci, którzy napotykają na opóźnienia i problemy po drodze.

Wyniki poziomu trzeciego odnoszą się do trwałości zdrowia. Wymiana stawu biodrowego, która trwa dwa lata, jest gorsza niż ta, która trwa 15 lat, zarówno z perspektywy pacjenta, jak i świadczeniodawcy.

Pomiar pełnego zestawu wyników, które mają znaczenie, jest niezbędny do lepszego zaspokojenia potrzeb pacjentów. Jest to również jeden z najpotężniejszych sposobów na obniżenie kosztów opieki zdrowotnej. Jeśli wyniki funkcjonalne warstwy 1 poprawią się, koszty niezmiennie spadają. Jeśli poprawią się wyniki poziomu 2 lub 3, koszty niezmiennie spadają. Na przykład niemieckie badanie z 2011 r. wykazało, że jednoroczne koszty po całkowitej wymianie stawu biodrowego były o 15% niższe w szpitalach o ponadprzeciętnych wynikach niż w szpitalach o wynikach poniżej przeciętnej i o 24% niższe niż w szpitalach o bardzo małej liczbie pacjentów, w których świadczeniodawcy mają stosunkowo niewielkie doświadczenie w zakresie wymiany stawu biodrowego. Nie dokonując konsekwentnych pomiarów wyników, które mają znaczenie, tracimy prawdopodobnie najpotężniejszą dźwignię redukcji kosztów.

W ciągu ostatnich pół tuzina lat coraz większa grupa świadczeniodawców zaczęła stosować prawdziwe pomiary wyników. Wielu z liderów zauważyło, że ich reputacja i udział w rynku poprawiły się w wyniku tego. Powszechnie akceptowana konkurencja wyłania się, aby być najbardziej wszechstronnym i przejrzystym dostawcą w zakresie pomiaru wyników.

Cleveland Clinic jest jednym z takich pionierów, po raz pierwszy publikując swoje dane dotyczące śmiertelności podczas operacji kardiochirurgicznych, a następnie wprowadzając obowiązek pomiaru wyników w całej organizacji. Obecnie klinika publikuje 14 różnych „ksiąg wyników”, w których przedstawia wyniki leczenia coraz większej liczby schorzeń (na przykład nowotworów, schorzeń neurologicznych i chorób serca). Zakres mierzonych wyników pozostaje ograniczony, ale Klinika rozszerza swoje działania, a inne organizacje podążają za jej przykładem. Na poziomie poszczególnych IPU, wielu świadczeniodawców rozpoczyna działania. W Dartmouth-Hitchcock’s Spine Center, na przykład, wyniki pacjentów dotyczące bólu, funkcji fizycznej i niepełnosprawności w leczeniu chirurgicznym i nieoperacyjnym po trzech, sześciu, 12 i 24 miesiącach są obecnie publikowane dla każdego typu schorzenia dolnego odcinka kręgosłupa.

Dostawcy poprawiają swoje zrozumienie tego, jakie wyniki należy mierzyć i jak zbierać, analizować i raportować dane dotyczące wyników. Na przykład niektórzy z naszych kolegów z Partners HealthCare w Bostonie testują innowacyjne technologie, takie jak tablety, portale internetowe i interaktywne systemy telefoniczne do zbierania danych o wynikach od pacjentów po operacji kardiochirurgicznej lub żyjących z przewlekłymi schorzeniami, takimi jak cukrzyca. Wyniki zaczynają być również włączane w czasie rzeczywistym do procesu opieki, umożliwiając dostawcom śledzenie postępów podczas interakcji z pacjentami.

Aby przyspieszyć kompleksowy i standaryzowany pomiar wyników w skali globalnej, niedawno współzałożyliśmy International Consortium for Health Outcomes Measurement. ICHOM opracowuje minimalne zestawy wyników według stanów chorobowych, korzystając z międzynarodowych rejestrów i najlepszych praktyk świadczeniodawców. Skupia ono liderów klinicznych z całego świata w celu opracowania standardowych zestawów wyników, jednocześnie gromadząc i rozpowszechniając najlepsze praktyki w zakresie gromadzenia, weryfikacji i raportowania danych dotyczących wyników. Podobnie jak koleje zbiegły się na standardowych szerokościach torów, a przemysł telekomunikacyjny na standardach umożliwiających wymianę danych, świadczeniodawcy opieki zdrowotnej na całym świecie powinni konsekwentnie mierzyć wyniki według stanu, aby umożliwić powszechne porównanie i stymulować szybką poprawę.

Mierzenie kosztów opieki.

Dla dziedziny, w której wysokie koszty są nadrzędnym problemem, brak dokładnych informacji o kosztach w opiece zdrowotnej jest niczym zdumiewający. Niewielu klinicystów ma jakąkolwiek wiedzę na temat kosztów poszczególnych elementów opieki, a tym bardziej tego, jak koszty odnoszą się do osiąganych wyników. W większości organizacji opieki zdrowotnej praktycznie nie ma dokładnych informacji na temat kosztów pełnego cyklu opieki nad pacjentem z konkretnym schorzeniem. Zamiast tego większość szpitalnych systemów rozliczania kosztów jest oparta na oddziałach, a nie na pacjentach, i zaprojektowana do rozliczania transakcji refundowanych na podstawie umów typu fee-for-service. W świecie, w którym opłaty po prostu rosną, ma to sens. Istniejące systemy są również dobre dla ogólnego budżetowania oddziału, ale zapewniają jedynie przybliżone i mylące szacunki rzeczywistych kosztów usług dla poszczególnych pacjentów i schorzeń. Na przykład, alokacja kosztów jest często oparta na opłatach, a nie na rzeczywistych kosztach. W miarę jak świadczeniodawcy opieki zdrowotnej znajdują się pod coraz większą presją na obniżanie kosztów i raportowanie wyników, istniejące systemy są całkowicie nieodpowiednie.

Aby określić wartość, świadczeniodawcy muszą mierzyć koszty na poziomie stanu chorobowego, śledząc wydatki związane z leczeniem stanu chorobowego w pełnym cyklu opieki. Wymaga to zrozumienia zasobów wykorzystywanych w opiece nad pacjentem, w tym personelu, sprzętu i obiektów; kosztu pojemności dostarczania każdego zasobu; oraz kosztów wsparcia związanych z opieką, takich jak IT i administracja. Następnie koszt opieki nad pacjentem można porównać z osiągniętymi wynikami.

Najlepszą metodą zrozumienia tych kosztów jest rachunek kosztów działań uzależnionych od czasu (TDABC). Choć do tej pory rzadko stosowana w opiece zdrowotnej, zaczyna się upowszechniać. Tam, gdzie TDABC jest stosowany, pomaga świadczeniodawcom znaleźć wiele sposobów na znaczne obniżenie kosztów bez negatywnego wpływu na wyniki (a czasami nawet na ich poprawę). Świadczeniodawcy osiągają oszczędności rzędu 25% lub więcej, wykorzystując takie możliwości, jak lepsze wykorzystanie mocy przerobowych, bardziej ustandaryzowane procesy, lepsze dopasowanie umiejętności personelu do zadań, lokalizowanie opieki w najbardziej efektywnych kosztowo typach placówek i wiele innych.

Na przykład firma Virginia Mason stwierdziła, że wykonanie usługi przez chirurga ortopedę lub innego specjalistę proceduralnego kosztuje 4 dolary za minutę, przez internistę 2 dolary, a przez pielęgniarkę lub fizykoterapeutę 1 lub mniej dolarów. W świetle tych różnic w kosztach, skupienie czasu najdroższych członków personelu na pracy, która wykorzystuje ich pełny zestaw umiejętności jest niezwykle ważne. (Więcej informacji na ten temat można znaleźć w artykule Roberta Kaplana i Michaela Portera „How to Solve the Cost Crisis in Health Care”, HBR wrzesień 2011.)

Bez zrozumienia prawdziwych kosztów opieki nad pacjentami, a tym bardziej tego, w jaki sposób koszty są powiązane z wynikami, organizacje opieki zdrowotnej lecą na oślep, decydując o tym, jak poprawić procesy i przeprojektować opiekę. Klinicyści i administratorzy walczą o arbitralne cięcia, zamiast współpracować w celu poprawy wartości opieki. Ponieważ właściwe dane kosztowe są tak krytyczne dla pokonania wielu barier związanych ze starszymi procesami i systemami, często mówimy sceptycznym liderom klinicznym: „Rachunek kosztów jest twoim przyjacielem”. Zrozumienie prawdziwych kosztów pozwoli wreszcie klinicystom współpracować z administratorami w celu poprawy wartości opieki – podstawowego celu organizacji opieki zdrowotnej.

3: Przejście do płatności wiązanych za cykle opieki

Żaden z dominujących modeli płatności w opiece zdrowotnej – globalna kapitacja i opłata za usługę – nie nagradza bezpośrednio poprawy wartości opieki. Globalna kapitacja, pojedyncza płatność pokrywająca wszystkie potrzeby pacjenta, nagradza świadczeniodawców za mniejsze wydatki, ale nie za poprawę wyników lub wartości. Oddziela również płatności od tego, co świadczeniodawcy mogą bezpośrednio kontrolować. Fee-for-service łączy płatność z czymś, co świadczeniodawcy mogą kontrolować – jak wiele usług, takich jak skanowanie MRI, świadczą – ale nie z ogólnym kosztem lub wynikami. Świadczeniodawcy są nagradzani za zwiększanie wolumenu, ale to niekoniecznie zwiększa wartość.

Podejściem do płatności najlepiej dostosowanym do wartości jest płatność wiązana, która obejmuje pełny cykl opieki nad ostrymi stanami chorobowymi, ogólną opiekę nad stanami przewlekłymi przez określony czas (zwykle rok) lub opiekę podstawową i profilaktyczną dla określonej populacji pacjentów (na przykład zdrowych dzieci). Dobrze zaprojektowane płatności wiązane bezpośrednio zachęcają do pracy zespołowej i opieki o wysokiej wartości. Płatność jest powiązana z ogólną opieką nad pacjentem z konkretnym schorzeniem, co pozwala na dostosowanie płatności do tego, co zespół może kontrolować. Świadczeniodawcy odnoszą korzyści z poprawy efektywności przy jednoczesnym utrzymaniu lub poprawie wyników.

Solidne modele płatności wiązanych powinny obejmować: korekty stopnia ciężkości lub kwalifikowalność tylko dla kwalifikujących się pacjentów; gwarancje opieki, które nakładają na świadczeniodawcę odpowiedzialność za możliwe do uniknięcia powikłania, takie jak infekcje po operacji; przepisy dotyczące zatrzymania strat, które zmniejszają ryzyko wystąpienia niezwykle kosztownych zdarzeń; oraz obowiązkowe raportowanie wyników.

Rządy, ubezpieczyciele i systemy opieki zdrowotnej w wielu krajach dążą do przyjęcia podejścia płatności wiązanych. Na przykład rada okręgu Sztokholm zainicjowała taki program w 2009 roku w odniesieniu do wszystkich całkowitych wymian stawów biodrowych i kolanowych u stosunkowo zdrowych pacjentów. Efektem były niższe koszty, większe zadowolenie pacjentów i poprawa niektórych wyników leczenia. W Niemczech płatności wiązane za opiekę szpitalną – łączące wszystkie opłaty lekarskie i inne koszty, w przeciwieństwie do modeli płatności w Stanach Zjednoczonych – pomogły utrzymać średnią płatność za hospitalizację poniżej 5 000 USD (w porównaniu z ponad 19 000 USD w Stanach Zjednoczonych, mimo że pobyty w szpitalu są w Niemczech średnio o 50% dłuższe). Wśród cech systemu niemieckiego są gwarancje opieki, w ramach których szpital ponosi odpowiedzialność za koszty ponownej hospitalizacji związane z pierwotną opieką.

W Stanach Zjednoczonych płatności wiązane stały się normą w opiece nad przeszczepami narządów. W tym przypadku obowiązkowe raportowanie wyników połączyło się z pakietami, aby wzmocnić opiekę zespołową, przyspieszyć rozpowszechnianie innowacji i szybko poprawić wyniki. Świadczeniodawcy, którzy wcześnie przyjęli podejście pakietowe, odnieśli korzyści. Na przykład program przeszczepu nerki w UCLA rozwinął się dramatycznie od czasu, gdy w 1986 roku jako pionier wprowadził pakietową umowę cenową z Kaiser Permanente, a wkrótce potem zaoferował tę metodę płatności wszystkim płatnikom. Jego wyniki są jednymi z najlepszych w kraju, a udział UCLA w rynku przeszczepów narządów znacznie się zwiększył.

Pracodawcy również przyjmują płatności wiązane. W tym roku Walmart wprowadził program, w którym zachęca pracowników potrzebujących operacji serca, kręgosłupa i innych zabiegów chirurgicznych do korzystania z usług jednego z sześciu krajowych świadczeniodawców, z których wszyscy mają dużą liczbę zabiegów i doskonałe wyniki: Cleveland Clinic, Geisinger, Mayo Clinic, Mercy Hospital (w Springfield, Missouri), Scott White i Virginia Mason. Szpitale otrzymują zwrot kosztów za opiekę w postaci pojedynczej płatności wiązanej, która obejmuje wszystkie koszty lekarza i szpitala związane z opieką przed- i pooperacyjną w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych. Pracownicy nie ponoszą żadnych zewnętrznych kosztów za opiekę – podróż, zakwaterowanie i posiłki dla pacjenta i jego opiekuna są zapewnione – o ile operacja jest przeprowadzana w jednym z centrów doskonałości. Program jest dopiero w początkowej fazie, ale można się spodziewać, że Walmart i inni duzi pracodawcy będą rozwijać takie programy, aby podnieść wartość dla swoich pracowników, a także będą zwiększać zachęty dla pracowników do korzystania z nich. Pracodawcy nauczyli się, że muszą wykraczać poza ograniczanie kosztów i działania promujące zdrowie, takie jak współpłacenie i lokalne ośrodki zdrowia i odnowy biologicznej, i stać się bardziej skuteczni w nagradzaniu dostawców usług o wysokiej wartości i większej liczbie pacjentów.

W miarę rozprzestrzeniania się modeli płatności wiązanych, sposób świadczenia opieki ulegnie przekształceniu. Rozważmy, w jaki sposób świadczeniodawcy uczestniczący w programie Walmart zmieniają sposób świadczenia opieki. W miarę jak liderzy kliniczni mapują procesy związane z opieką nad pacjentami, którzy mieszkają poza ich najbliższym otoczeniem, uczą się, jak lepiej koordynować opiekę ze wszystkimi lokalnymi lekarzami pacjentów. Kwestionują również istniejące praktyki. Na przykład, wiele szpitali rutynowo każe pacjentom wracać do kardiochirurga sześć do ośmiu tygodni po operacji, ale wizyty poza miastem wydają się trudne do uzasadnienia w przypadku pacjentów bez widocznych komplikacji. Podejmując decyzję o rezygnacji z tych wizyt, klinicyści zdali sobie sprawę, że być może lokalni pacjenci również nie potrzebują rutynowych wizyt pooperacyjnych.

Dostawcy nadal denerwują się płatnościami wiązanymi, powołując się na obawy, że heterogeniczność pacjentów może nie być w pełni odzwierciedlona w zwrotach kosztów oraz że brak dokładnych danych o kosztach na poziomie stanu może powodować ryzyko finansowe. Obawy te są uzasadnione, ale występują w każdym modelu refundacji. Wierzymy, że obawy te z czasem znikną, wraz z rosnącym wyrafinowaniem i rosnącą liczbą dowodów na to, że przyjęcie płatności dostosowanych do dostarczania wartości leży w interesie ekonomicznym świadczeniodawców. Świadczeniodawcy przyjmą pakiety jako narzędzie do zwiększania wolumenu i poprawy wartości.

4: Integracja systemów świadczenia opieki

Duża i rosnąca część opieki zdrowotnej jest świadczona przez organizacje świadczące opiekę zdrowotną w wielu miejscach. W 2011 roku 60% wszystkich szpitali w USA było częścią takich systemów, w porównaniu z 51% w 1999 roku. W 2011 roku organizacje świadczące opiekę zdrowotną w wielu miejscach odpowiadały za 69% wszystkich przyjęć. Obecnie te proporcje są jeszcze wyższe. Niestety, większość organizacji wielozakładowych nie jest prawdziwymi systemami świadczenia usług, przynajmniej jak dotąd, ale luźnymi konfederacjami w dużej mierze samodzielnych jednostek, które często dublują usługi. Istnieją ogromne możliwości poprawy wartości, ponieważ świadczeniodawcy integrują systemy w celu wyeliminowania fragmentacji i duplikacji opieki oraz optymalizacji rodzajów opieki świadczonej w każdej lokalizacji.

Aby osiągnąć prawdziwą integrację systemu, organizacje muszą zmagać się z czterema powiązanymi zestawami wyborów: definiowaniem zakresu usług, koncentracją wolumenu w mniejszej liczbie lokalizacji, wyborem odpowiedniej lokalizacji dla każdej linii usług i integracją opieki nad pacjentami w różnych lokalizacjach. Polityka redystrybucji opieki pozostaje zniechęcająca, biorąc pod uwagę instynkt większości świadczeniodawców do zachowania status quo i ochrony własnego terenu. Niektóre pytania testowe pozwalające ocenić apetyt członków zarządu i liderów systemów opieki zdrowotnej na transformację to: Czy jesteś gotowy zrezygnować z linii usługowych, aby poprawić wartość opieki nad pacjentami? Czy można rozważyć przeniesienie linii usług?

Zdefiniuj zakres usług.

Punktem wyjścia dla integracji systemu jest określenie ogólnego zakresu usług, które świadczeniodawca może efektywnie świadczyć oraz ograniczenie lub wyeliminowanie linii usług, w przypadku których nie można realistycznie osiągnąć wysokiej wartości. Dla świadczeniodawców środowiskowych może to oznaczać wyjście lub nawiązanie współpracy w złożonych liniach usług, takich jak kardiochirurgia lub opieka nad rzadkimi nowotworami. Dla akademickich ośrodków medycznych, które dysponują większymi zasobami lokalowymi i kadrowymi, może to oznaczać ograniczenie do minimum rutynowych linii usługowych i tworzenie partnerstw lub powiązań z tańszymi usługodawcami środowiskowymi w tych dziedzinach. Chociaż ograniczanie zakresu oferowanych linii usług jest tradycyjnie nienaturalnym działaniem w opiece zdrowotnej – gdzie organizacje starają się robić wszystko dla wszystkich – przejście do systemu opartego na wartości będzie wymagało tego rodzaju wyborów.

Koncentracja wolumenu w mniejszej liczbie lokalizacji.

Po drugie, świadczeniodawcy powinni skoncentrować opiekę nad każdym ze schorzeń, które leczą, w mniejszej liczbie lokalizacji. Stwierdzona obietnica opieki zdrowotnej zorientowanej na konsumenta – „Robimy wszystko, czego potrzebujesz w pobliżu domu lub miejsca pracy” – była dobrym chwytem marketingowym, ale kiepską strategią tworzenia wartości. Koncentracja wolumenu jest niezbędna, jeśli mają powstać jednostki zintegrowanej praktyki, a pomiary mają się poprawić.

Liczne badania potwierdzają, że wolumen w danym stanie medycznym ma znaczenie dla wartości. Świadczeniodawcy ze znacznym doświadczeniem w leczeniu danego schorzenia mają lepsze wyniki, a koszty również ulegają poprawie. Na przykład niedawne badanie zależności pomiędzy liczebnością szpitali a śmiertelnością operacyjną w przypadku operacji nowotworów wysokiego ryzyka wykazało, że wraz ze wzrostem liczebności szpitali prawdopodobieństwo śmierci pacjenta w wyniku operacji spadło aż o 67%. Pacjentom często lepiej jest więc podróżować na większe odległości, aby uzyskać opiekę w miejscach, w których pracują zespoły z dużym doświadczeniem w zakresie ich schorzeń. Oznacza to często konieczność omijania najbliższych szpitali.

Koncentracja wolumenu jest jednym z najtrudniejszych kroków dla wielu organizacji, ponieważ może zagrażać zarówno prestiżowi, jak i terenom zajmowanym przez lekarzy. Jednak korzyści płynące z koncentracji mogą być diametralnie różne. W 2009 roku miasto Londyn postawiło sobie za cel poprawę przeżywalności i perspektyw dla pacjentów z udarem mózgu poprzez zapewnienie, że pacjenci są pod opieką prawdziwych IPU – dedykowanych, najnowocześniejszych zespołów i placówek, w tym neurologów, którzy są ekspertami w opiece nad pacjentami z udarem. Nazywano je oddziałami udarowymi (hyper-acute stroke units, HASU). W tym czasie w Londynie było zbyt wiele szpitali świadczących ostrą opiekę udarową (32), aby którykolwiek z nich mógł zgromadzić dużą liczbę pacjentów. UCL Partners, system opieki obejmujący sześć znanych szpitali dydaktycznych, które obsługują północno-środkowy Londyn, miał dwa szpitale zapewniające opiekę nad chorymi z udarem – University College London Hospital i Royal Free Hospital – położone w odległości mniejszej niż trzy mile od siebie. University College został wybrany na siedzibę nowego oddziału udarowego. Neurolodzy z Royal Free zaczęli praktykować w University College, a neurolog z Royal Free został wyznaczony na ogólnego lidera programu udarowego. UCL Partners później przeniosło wszystkie nagłe przypadki chirurgii naczyniowej i skomplikowane operacje aorty do Royal Free.

Te kroki wysłały silny sygnał, że UCL Partners było gotowe do skoncentrowania objętości w celu poprawy wartości. Liczba przypadków udaru mózgu leczonych w University College wzrosła z około 200 w 2008 roku do ponad 1400 w 2011 roku. Wszyscy pacjenci z udarem mogą teraz przejść szybką ocenę przez doświadczonych neurologów i rozpocząć rekonwalescencję pod opieką pielęgniarek, które są ekspertami w zapobieganiu powikłaniom związanym z udarem. Od czasu zmiany, śmiertelność związana z udarami w University College spadła o około 25%, a koszty na pacjenta spadły o 6%.

Wybierz właściwą lokalizację dla każdej usługi.

Trzecim składnikiem integracji systemu jest dostarczanie poszczególnych usług w miejscach, w których wartość jest najwyższa. Mniej skomplikowane schorzenia i rutynowe usługi powinny być przenoszone ze szpitali klinicznych do placówek o niższych kosztach, z odpowiednio ustalonymi opłatami. Istnieją ogromne możliwości poprawy wartości w dopasowaniu złożoności i potrzebnych umiejętności do intensywności zasobów w danej lokalizacji, co nie tylko zoptymalizuje koszty, ale także zwiększy wykorzystanie personelu i wydajność. Na przykład Szpital Dziecięcy w Filadelfii podjął decyzję o zaprzestaniu wykonywania rutynowych tympanostomii (umieszczania rurek w błonie bębenkowej u dzieci w celu zmniejszenia gromadzenia się płynu i ryzyka infekcji) w swojej głównej placówce i przeniósł te usługi do podmiejskich ambulatoryjnych ośrodków chirurgicznych. Niedawno szpital zastosował to samo podejście do prostego zabiegu urologicznego, jakim jest usunięcie hipospady. Przeniesienie takich usług obniżyło koszty i zwolniło sale operacyjne oraz personel szpitala dydaktycznego dla bardziej skomplikowanych procedur. Kierownictwo oszacowało całkowitą redukcję kosztów wynikającą z tej zmiany na 30% do 40%.

W wielu przypadkach obecne systemy zwrotu kosztów nadal nagradzają świadczeniodawców za wykonywanie usług w warunkach szpitalnych, oferując nawet wyższe płatności, jeśli szpital jest akademickim centrum medycznym – jest to kolejny przykład tego, jak istniejące modele zwrotu kosztów działają przeciwko wartości. Jednak dni pobierania wyższych opłat za rutynowe usługi w środowiskach o wysokich kosztach szybko dobiegają końca. (Zobacz ponownie pasek boczny „Dlaczego zmiana teraz?”)

Integracja opieki w różnych lokalizacjach.

Ostatnim elementem integracji systemu opieki zdrowotnej jest integracja opieki nad indywidualnymi pacjentami w różnych lokalizacjach. Ponieważ świadczeniodawcy dystrybuują usługi w cyklu opieki w różnych lokalizacjach, muszą nauczyć się łączyć opiekę nad pacjentem w tych miejscach. Opieka powinna być kierowana przez IPU, ale powtarzające się usługi nie muszą odbywać się w jednej lokalizacji. Na przykład, pacjenci z bólem dolnego odcinka kręgosłupa mogą otrzymać wstępną ocenę i w razie potrzeby operację od centralnie zlokalizowanego zespołu IPU zajmującego się kręgosłupem, ale mogą kontynuować fizykoterapię bliżej domu. Niezależnie od tego, gdzie wykonywane są usługi, IPU zarządza pełnym cyklem opieki. Mechanizmy integrujące, takie jak przypisanie każdemu pacjentowi jednego kapitana zespołu lekarskiego oraz przyjęcie wspólnych harmonogramów i innych protokołów, pomagają zapewnić dobrze skoordynowaną, wielodyscyplinarną opiekę w opłacalny i wygodny sposób.

5: Rozszerzenie zasięgu geograficznego

Dostarczanie opieki zdrowotnej pozostaje w dużym stopniu świadczeniem lokalnym, a nawet akademickie centra medyczne obsługują przede wszystkim swoje najbliższe obszary geograficzne. Jeśli jednak wartość ma zostać znacznie zwiększona na dużą skalę, najlepsi dostawcy usług w zakresie konkretnych schorzeń muszą obsługiwać znacznie większą liczbę pacjentów i rozszerzać swój zasięg poprzez strategiczną ekspansję doskonałych IPU. Kupowanie szpitali z pełnym zakresem usług lub praktyk w nowych obszarach geograficznych rzadko jest rozwiązaniem. Ekspansja geograficzna powinna koncentrować się na poprawie wartości, a nie tylko zwiększaniu objętości.

Gwałtownie rośnie ukierunkowana ekspansja geograficzna wiodących świadczeniodawców, a dziesiątki organizacji, takich jak Vanderbilt, Texas Children’s, Children’s Hospital of Philadelphia, MD Anderson Cancer Center i wiele innych, podejmują odważne kroki, aby służyć pacjentom na szerokim obszarze geograficznym.

Ekspansja geograficzna przyjmuje dwie formy zasadnicze. Pierwszą z nich jest model „hub-and-spoke”. Dla każdego IPU tworzone są placówki satelitarne, w których przynajmniej częściowo pracują lekarze i inny personel zatrudniony przez organizację macierzystą. W najbardziej efektywnych modelach niektórzy lekarze zmieniają się między placówkami, dzięki czemu pracownicy wszystkich placówek mają poczucie, że są częścią zespołu. Gdy ekspansja przenosi się do zupełnie nowego regionu, budowany lub nabywany jest nowy ośrodek IPU.

Pacjenci często otrzymują wstępną ocenę i opracowują plan leczenia w ośrodku, ale część lub większość opieki odbywa się w bardziej dogodnych (i opłacalnych) lokalizacjach. Placówki satelitarne zapewniają mniej skomplikowaną opiekę, a skomplikowane przypadki są kierowane do centrum. Jeśli wystąpią komplikacje, których skuteczne leczenie wykracza poza możliwości ośrodka satelitarnego, opieka nad pacjentem jest przenoszona do centrum. Efektem netto jest znaczne zwiększenie liczby pacjentów, których może obsłużyć doskonały IPU.

Ten model staje się coraz bardziej powszechny wśród wiodących ośrodków onkologicznych. MD Anderson, na przykład, ma cztery ośrodki satelitarne w większym regionie Houston, gdzie pacjenci otrzymują chemioterapię, radioterapię, a ostatnio także mało skomplikowane zabiegi chirurgiczne, pod nadzorem IPU w centrum. Szacuje się, że koszt opieki w ośrodkach regionalnych jest o około jedną trzecią niższy niż porównywalna opieka w ośrodku głównym. Do 2012 roku w ośrodkach regionalnych przeprowadzono 22% radioterapii i 15% wszystkich chemioterapii, a także około 5% zabiegów chirurgicznych. Kierownictwo wyższego szczebla szacuje, że 50% porównywalnej opieki wykonywanej obecnie w centrum mogłoby zostać przeniesione do ośrodków satelitarnych, co stanowi znaczącą, niewykorzystaną szansę na wzrost wartości.

Drugim wyłaniającym się modelem ekspansji geograficznej jest afiliacja kliniczna, w ramach której IPU współpracuje ze świadczeniodawcami środowiskowymi lub innymi lokalnymi organizacjami, wykorzystując ich obiekty, a nie zwiększając przepustowość. IPU zapewnia nadzór nad zarządzaniem opieką kliniczną, a niektórzy członkowie personelu klinicznego pracujący w filii mogą być zatrudnieni przez macierzystą IPU. MD Anderson stosuje to podejście w swojej współpracy z Banner Phoenix. Modele hybrydowe obejmują podejście przyjęte przez MD Anderson w jej regionalnym programie satelitarnym, który wynajmuje obiekty ambulatoryjne zlokalizowane na terenie szpitali społecznych i korzysta z sal operacyjnych tych szpitali oraz innych usług szpitalnych i pomocniczych w zależności od potrzeb.

Lokalne oddziały korzystają z wiedzy, doświadczenia i reputacji macierzystej IPU – korzyści, które często poprawiają ich udział w rynku lokalnym. IPU poszerza swój regionalny zasięg i markę, a także czerpie korzyści z opłat za zarządzanie, wspólnych przychodów lub dochodów ze spółek joint venture oraz kierowania skomplikowanych przypadków.

Instytut Serca i Naczyń Cleveland Clinic, pionier IPU w dziedzinie opieki kardiologicznej i naczyniowej, ma 19 oddziałów szpitalnych na całym wschodnim wybrzeżu. Skuteczne powiązania kliniczne, takie jak te, są solidne – nie są po prostu witrynami sklepowymi z nowym oznakowaniem i kampaniami marketingowymi – i obejmują ścisły nadzór lekarzy i pielęgniarek z organizacji macierzystej, jak również ścisłe przestrzeganie jej modeli praktyki i systemów pomiarowych. Z czasem wyniki dla standardowych przypadków w oddziałach Kliniki wzrosły i zbliżyły się do jej własnych wyników.

Gwałtownie rozwijająca się sieć oddziałów Vanderbilt ilustruje liczne możliwości, które wynikają z powiązań uznających mocne strony każdego z partnerów. Na przykład Vanderbilt zachęca oddziały do rozwijania nie skomplikowanych usług położniczych, które kiedyś mogły być świadczone w akademickim centrum medycznym, podczas gdy oddziały podjęły wspólne przedsięwzięcia z Vanderbilt w celu zapewnienia opieki nad niektórymi złożonymi schorzeniami na swoim terenie.

6: Zbuduj wspierającą platformę informatyczną

Poprzednie pięć elementów programu wartości jest silnie wspierane przez szósty: wspierającą platformę informatyczną. Historycznie, systemy informatyczne w opiece zdrowotnej były podzielone na działy, lokalizacje, rodzaje usług i rodzaje danych (na przykład obrazy). Często systemy informatyczne raczej komplikują niż wspierają zintegrowaną, wielodyscyplinarną opiekę. Dzieje się tak, ponieważ IT jest tylko narzędziem; automatyzacja uszkodzonych procesów dostarczania usług pozwala jedynie na uzyskanie bardziej efektywnych uszkodzonych procesów. Jednak odpowiedni rodzaj systemu informatycznego może pomóc we współpracy między poszczególnymi częściami IPU, umożliwić pomiary i nowe podejścia do zwrotu kosztów oraz powiązać ze sobą części dobrze zorganizowanego systemu świadczenia opieki.

Platforma informatyczna zwiększająca wartość ma sześć podstawowych elementów:

Jest skoncentrowana na pacjentach.

System śledzi pacjentów w zakresie usług, miejsc i czasu w pełnym cyklu opieki, w tym hospitalizacji, wizyt ambulatoryjnych, badań, fizykoterapii i innych interwencji. Dane są agregowane wokół pacjentów, a nie działów, jednostek lub lokalizacji.

Używa wspólnych definicji danych.

Terminologia i pola danych związane z diagnozami, wartościami laboratoryjnymi, leczeniem i innymi aspektami opieki są znormalizowane, tak aby wszyscy mówili tym samym językiem, co umożliwia zrozumienie danych, ich wymianę i wyszukiwanie w całym systemie.

Obejmuje wszystkie typy danych pacjenta.

Notatki lekarskie, obrazy, zlecenia chemioterapii, badania laboratoryjne i inne dane są przechowywane w jednym miejscu, dzięki czemu wszyscy uczestniczący w opiece nad pacjentem mają pełny obraz sytuacji.

Dokumentacja medyczna jest dostępna dla wszystkich stron zaangażowanych w opiekę.

Obejmuje to lekarzy kierujących i samych pacjentów. Prostym „testem warunków skrajnych”, pozwalającym zmierzyć dostępność danych w systemie informatycznym, jest pytanie: Czy odwiedzające pielęgniarki mogą zobaczyć notatki lekarzy i vice versa? Obecnie w prawie wszystkich systemach opieki zdrowotnej odpowiedź brzmi „nie”. Ponieważ różne rodzaje klinicystów stają się prawdziwymi członkami zespołu – pracując razem na przykład w oddziałach intensywnej terapii – dzielenie się informacjami musi stać się rutyną. Właściwy rodzaj dokumentacji medycznej powinien również oznaczać, że pacjenci muszą dostarczyć tylko jeden zestaw informacji o pacjencie, oraz że mają scentralizowany sposób planowania wizyt, uzupełniania recept i komunikowania się z lekarzami. Powinien również ułatwiać ankietowanie pacjentów na temat pewnych rodzajów informacji istotnych dla ich opieki, takich jak stan funkcjonalny i poziom bólu.

System zawiera szablony i systemy eksperckie dla każdego stanu medycznego.

Szablony ułatwiają i zwiększają wydajność zespołów IPU w zakresie wprowadzania i wyszukiwania danych, wykonywania procedur, korzystania ze standardowych zestawów zamówień oraz mierzenia wyników i kosztów. Systemy eksperckie pomagają klinicystom w identyfikacji potrzebnych kroków (na przykład dalszych działań w związku z nieprawidłowym badaniem) i możliwych zagrożeń (interakcji lekowych, które mogą zostać przeoczone, jeśli dane są rejestrowane na przykład w postaci swobodnego tekstu).

Architektura systemu ułatwia pozyskiwanie informacji.

W systemach podnoszących wartość dane potrzebne do pomiaru wyników, śledzenia kosztów zorientowanych na pacjenta i kontrolowania czynników ryzyka związanych z pacjentem można łatwo pozyskać za pomocą przetwarzania języka naturalnego. Takie systemy dają również pacjentom możliwość zgłaszania wyników ich opieki, nie tylko po zakończeniu opieki, ale również w trakcie jej trwania, aby umożliwić podejmowanie lepszych decyzji klinicznych. Nawet w dzisiejszych najbardziej zaawansowanych systemach, krytyczna zdolność do tworzenia i ekstrakcji takich danych pozostaje słabo rozwinięta. W rezultacie koszt pomiaru wyników i kosztów jest niepotrzebnie zwiększony.

Cleveland Clinic jest dostawcą, który uczynił swój elektroniczny zapis ważnym czynnikiem umożliwiającym realizację strategii „Pacjenci na pierwszym miejscu”, realizując praktycznie wszystkie te cele. Obecnie zmierza w kierunku zapewnienia pacjentom pełnego dostępu do notatek klinicysty – kolejnego sposobu na poprawę opieki nad pacjentami.

Rozpoczynanie

Sześć elementów programu wartości jest odrębnych, ale wzajemnie się wzmacnia. Organizowanie się w jednostki IPU ułatwia prawidłowy pomiar wyników i kosztów. Lepszy pomiar wyników i kosztów sprawia, że płatności wiązane są łatwiejsze do ustalenia i uzgodnienia. Wspólna platforma informatyczna umożliwia efektywną współpracę i koordynację w ramach zespołów IPU, ułatwiając jednocześnie pozyskiwanie, porównywanie i raportowanie danych o wynikach i kosztach. Dzięki wprowadzeniu cen wiązanych, OIT mają silniejszą motywację do pracy zespołowej i poprawy wartości opieki. I tak dalej.

Wdrażanie programu wartości nie jest jednorazowym wysiłkiem, ale otwartym zobowiązaniem. Jest to podróż, w którą wyruszają świadczeniodawcy, zaczynając od przyjęcia celu, jakim jest wartość, kultury, w której pacjenci są najważniejsi, oraz oczekiwania stałej, wymiernej poprawy. Podróż ta wymaga silnego przywództwa, a także zaangażowania w realizację wszystkich sześciu elementów programu wartości. W przypadku większości świadczeniodawców wiodącą rolę powinno odgrywać tworzenie jednostek IPU oraz mierzenie wyników i kosztów.

Jak już teraz powinno być jasne, organizacje, które szybko wprowadzą program wartości, odniosą ogromne korzyści, nawet jeśli zmiany regulacyjne będą powolne. Wraz z poprawą wyników jednostek zintegrowanej opieki zdrowotnej poprawi się ich reputacja, a co za tym idzie, liczba pacjentów. Dysponując narzędziami do zarządzania i redukcji kosztów, świadczeniodawcy będą w stanie utrzymać rentowność nawet w sytuacji, gdy wysokość refundacji będzie się stabilizować, a w końcu spadać. Świadczeniodawcy, którzy skoncentrują się na liczbie pacjentów, będą napędzać samonapędzający się cykl, w którym zespoły z większym doświadczeniem i lepszymi danymi będą szybciej poprawiać wartość – przyciągając jeszcze większą liczbę pacjentów. Doskonałe IPU będą poszukiwane jako partnerzy z wyboru, umożliwiając im ekspansję w swoich lokalnych regionach i poza nimi.

Utrzymanie udziału w rynku będzie trudne dla świadczeniodawców z niezatrudnionymi lekarzami, jeśli ich niezdolność do współpracy utrudnia postęp w poprawie wartości. Szpitale z lekarzami prowadzącymi prywatną praktykę będą musiały nauczyć się funkcjonować jako zespół, aby zachować rentowność. Pomiar wyników będzie prawdopodobnie pierwszym krokiem do skupienia uwagi wszystkich na tym, co najważniejsze. (Patrz pasek boczny „Kolejne kroki: Inne role interesariuszy.”) Świadczeniodawcy muszą jednak zająć centralne miejsce. Ich zarządy i zespoły kierownicze muszą mieć wizję i odwagę, aby zaangażować się w realizację programu wartości, a także dyscyplinę, aby przejść przez nieunikniony opór i zakłócenia, które będą tego skutkiem. Lekarze klinicyści muszą przedkładać potrzeby pacjentów i wartość dla pacjenta nad chęć zachowania tradycyjnej autonomii i schematów praktyki.

Dostawcy, którzy trzymają się dzisiejszego zepsutego systemu, staną się dinozaurami. Reputacja, która opiera się na postrzeganiu, a nie na rzeczywistych wynikach, będzie blaknąć. Utrzymywanie obecnych struktur kosztowych i cen w obliczu większej przejrzystości i spadających poziomów refundacji będzie nie do utrzymania. Te organizacje – duże i małe, społeczne i akademickie – które są w stanie opanować program wartości, zostaną nagrodzone rentownością finansową i jedynym rodzajem reputacji, który powinien mieć znaczenie w opiece zdrowotnej – doskonałością w wynikach i dumą z dostarczanej wartości.

.