Axillary Lymphadenopathy as the Debut of a Carcinoma Arising in a Fibroadenoma | Cirugía Española (English Edition)
Fibroadenomas are the most frequent benign tumors of the breast. Ele reprezintă o proliferare benignă a componentei mezenchimale și epiteliale a sânului, care au dimensiuni variabile, deși de obicei sunt mai mici de 2 cm. În general, aceste tumori sunt mobile și bine definite, nu provoacă durere și se dezvoltă preferențial la femeile tinere, între a doua și a treia decadă a vieții. În rare ocazii, fibroadenoamele sunt asociate cu dezvoltarea de carcinoame, care apar în general în a cincea decadă a vieții, la aproximativ 20 de ani după incidența maximă a fibroadenoamelor simple. Prezentăm cazul unui carcinom ductal invaziv în contextul unui fibroadenom mamar care a fost diagnosticat după ce a prezentat metastaze ganglionare axilare.
Pacienta este o femeie în vârstă de 48 de ani, premenopauză, fără sarcini anterioare, care a fost monitorizată în ultimii 10 ani din cauza unui fibroadenom al sânului drept. La ultima mamografie, s-au observat modificări ale imaginii fibroadenomului comparativ cu studiile anterioare; au fost detectate, de asemenea, limfadenopatii axilare suspecte de malignitate. Mai exact, la joncțiunea dintre cadranele superioare ale sânului drept, mamografia a evidențiat o masă nodulară densă, care era parțial definită și prezenta calcificări grosiere, precum și calcificări interioare mai nespecifice în formă de vârf de ac, cu un diagnostic suspect de fibroadenom (BI-RADS 0). Cu toate acestea, având în vedere că existau modificări atipice în comparație cu mamografiile anterioare, au fost comandate studiul ecografic și biopsia leziunii.
Ecografia a detectat un nodul neregulat, slab definit, măsurând 2,6cm×1,6cm la joncțiunea cvadrantului superior drept al sânului, categoria BI-RADS IV, și 2 adenopatii limfatice măsurând 19 și 10mm în prelungirea axilară dreaptă, cu pierderea hilului gras și aspect malign (Fig. 1). Studiul a fost completat cu biopsie cu ac de caroiaj ghidată ecografic a nodulului și aspirație cu ac fin (FNA) a unei limfadenopatii axilare. Rezultatele histologice au raportat țesut cu caracteristici de fibroadenom, dar canalele erau acoperite de mai multe straturi de celule atipice care au fost suspecte de carcinom ductal. FNA a limfadenopatiei axilare a confirmat carcinomul metastatic.
(A) Prelungirea axilară dreaptă care prezintă o limfadenopatie de 19 mm cu pierderea hilului gras și aspect infiltrativ; și (B) la joncțiunea cadranelor mamare drepte, se observă un nodul neregulat, slab definit (BI-RADS-IV).
Studiul de extensie a fost negativ. Tumorectomia a fost efectuată la joncțiunea cadranelor superioare ale sânului drept prin mamoplastie în bloc rotund cu limfadenectomie axilară dreaptă standard. Studiul intraoperator al specimenelor chirurgicale a demonstrat fibroadenom cu carcinom in situ și carcinom infiltrant și margini fără tumori.
Studiul histopatologic definitiv a fost de carcinom ductal invaziv slab diferențiat la 2 focare invazive (cel mai mare măsurând 0,7cm×0,5cm) peste un carcinom ductal extins de grad nuclear înalt cu necroză. Atât leziunile infiltrative, cât și cele ductale au afectat în mod focal țesutul mamar înconjurător și erau situate în cadrul unui fibroadenom (Fig. 2). Marginile chirurgicale au fost libere. A existat invazie vasculară și 2 ganglioni limfatici din cei 18 care fuseseră rezecați prezentau metastaze, fără semne de ruptură capsulară (pT1b pN1a). Imunohistochimia a arătat: RE +++, RPg +++, Ki67 20%, HER-2 negativ. Am decis să completăm tratamentul cu polichimioterapie, radioterapie și hormonoterapie.
(A) Atipie intensă și figuri mitotice frecvente (H-E 20×) și (B) la periferia leziunii, se observă infiltrarea stromei înconjurătoare, ceea ce confirmă diagnosticul de carcinom ductal invaziv (H-E 10×).
Progresia componentei epiteliale spre carcinom in situ și invaziv a fost descrisă în literatura de specialitate; de obicei, este o constatare întâmplătoare după rezecția fibroadenomului.1-4 Primii care au raportat un carcinom în contextul unui fibroadenom au fost Cheatle și Cutler în 1931,5 și până în prezent au fost raportate aproximativ 200 de cazuri.
Incidența carcinomului în cadrul unui fibroadenom este de 0,1%-0,3%, cu un vârf de incidență între 42 și 44 de ani.3,6-8 Cele mai multe carcinoame care apar dintr-un fibroadenom sunt neoplasme in situ, iar tipul lobular este cel mai frecvent.7 Cazurile de carcinom ductal invaziv, ca în cazul pacientei noastre, sunt extrem de rare.7,8 Este deci excepțional să găsim un caz similar cu al nostru, în care se evidențiază manifestarea clinică cu afectare axilară.
Fibroadenoamele complexe și bolile proliferative adiacente fibroadenoamelor sunt asociate cu o ușoară creștere a riscului de cancer mamar.7 În ciuda incidenței scăzute a carcinoamelor în interiorul fibroadenoamelor, chirurgii trebuie să țină cont de această entitate clinică rară în timpul urmăririi femeilor cu vârsta peste 35 de ani care prezintă modificări atipice în tumorile mamare solide, bine definite. Criteriile clinice și radiologice ar trebui să ne ajute să identificăm o posibilă malignizare și, în consecință, trebuie prelevate biopsii.9 Din punct de vedere clinic, semnele suspecte pentru malignizarea fibroadenomului includ creșterea dimensiunii la examenul fizic, prezența marginilor imprecise și atașarea la țesutul înconjurător. În plus, semnele radiologice care merită o atenție sporită sunt creșterea, forma neregulată și prezența microcalcificărilor grupate.6,10
În ceea ce privește tratamentul, numărul de cazuri raportate în literatura de specialitate nu este suficient pentru a trage concluzii cu privire la deciziile terapeutice. Ca o circumstanță excepțională, au fost raportate și alte carcinoame în asociere cu tumora primară, care au fost fie adiacente, fie în sânul contralateral.6 Astfel, se recomandă efectuarea unor studii detaliate ale ambilor sâni pentru a evita ca alte leziuni să treacă neobservate în timpul intervenției chirurgicale, iar tratamentul (tumorectomie sau o intervenție chirurgicală mai extinsă) trebuie conceput în funcție de rezultatele studiilor preoperatorii. Comportamentul biologic al carcinoamelor care apar dintr-un fibroadenom este același cu cel al unui carcinom mamar care nu are legătură cu fibroadenomul; prin urmare, recomandarea este de a urma principiile generale ale cancerului mamar in situ sau invaziv.
.