Strategia care va repara sistemul de sănătate

Contrastând acest lucru cu abordarea adoptată de UIP de la Virginia Mason Medical Center, din Seattle. Pacienții cu dureri lombare sună la un număr de telefon central (206-41-SPINE), iar majoritatea pot fi consultați în aceeași zi. „Echipa pentru coloană vertebrală” asociază un fizioterapeut cu un medic certificat în medicină fizică și reabilitare, iar pacienții îi văd de obicei pe amândoi la prima vizită. Cei care au cauze grave de dureri de spate (cum ar fi o tumoare malignă sau o infecție) sunt identificați rapid și intră într-un proces conceput pentru a aborda diagnosticul specific. Alți pacienți vor avea nevoie de o intervenție chirurgicală și vor intra într-un proces pentru aceasta. Cu toate acestea, pentru majoritatea pacienților, kinetoterapia este următoarea intervenție cea mai eficientă, iar tratamentul lor începe adesea în aceeași zi.

Virginia Mason nu a abordat problema îngrijirii haotice prin angajarea de coordonatori care să-i ajute pe pacienți să navigheze în sistemul existent – o „soluție” care nu funcționează. Mai degrabă, a eliminat haosul prin crearea unui nou sistem în care îngrijitorii lucrează împreună într-un mod integrat. Impactul asupra valorii a fost izbitor. În comparație cu mediile regionale, pacienții de la Virginia Mason’s Spine Clinic lipsesc mai puține zile de la serviciu (4,3 față de 9 pe episod) și au nevoie de mai puține vizite la fizioterapie (4,4 față de 8,8). În plus, utilizarea scanărilor RMN pentru evaluarea durerilor lombare a scăzut cu 23% de la lansarea clinicii, în 2005, chiar dacă rezultatele s-au îmbunătățit. O îngrijire mai bună a redus, de fapt, costurile, un aspect asupra căruia vom reveni mai târziu. Virginia Mason a crescut, de asemenea, veniturile prin creșterea productivității, în loc să depindă de un număr mai mare de vizite cu plată pentru servicii pentru a obține venituri din teste și îngrijiri inutile sau duplicitare. Clinica primește aproximativ 2.300 de pacienți noi pe an, comparativ cu 1.404 în cadrul vechiului sistem, și face acest lucru în același spațiu și cu același număr de membri ai personalului.

Pe oriunde există UIP-uri, găsim rezultate similare – tratament mai rapid, rezultate mai bune, costuri mai mici și, de obicei, îmbunătățirea cotei de piață în această afecțiune. Dar aceste rezultate pot fi obținute doar printr-o restructurare a muncii. Simpla colocare a personalului în aceeași clădire sau montarea unui panou care anunță un centru de excelență sau un institut va avea un impact redus.

UIP-urile au apărut inițial în îngrijirea anumitor afecțiuni medicale, cum ar fi cancerul de sân și înlocuirea articulațiilor. Astăzi, UIP-urile bazate pe afecțiuni proliferează rapid în multe domenii de îngrijire acută și cronică, de la transplantul de organe la îngrijirea umerilor și până la afecțiunile de sănătate mintală, cum ar fi tulburările de alimentație.

Recent, am aplicat modelul UIP-urilor la îngrijirea primară (a se vedea Michael E. Porter, Erika A. Pabo și Thomas H. Lee, „Redesigning Primary Care”, Health Affairs, martie 2013). Prin însăși natura sa, asistența medicală primară este holistică, fiind preocupată de toate circumstanțele și nevoile de sănătate ale unui pacient. Practica actuală de asistență medicală primară aplică o structură organizatorică comună pentru gestionarea unei game foarte largi de pacienți, de la adulți sănătoși la vârstnici fragili. Complexitatea satisfacerii nevoilor eterogene ale acestora a făcut ca îmbunătățirea valorii să fie foarte dificilă în asistența medicală primară – de exemplu, nevoile eterogene fac ca măsurarea rezultatelor să fie aproape imposibilă.

În asistența medicală primară, UIP-urile sunt echipe multidisciplinare organizate pentru a servi grupuri de pacienți cu nevoi similare de îngrijire primară și preventivă – de exemplu, pacienți cu afecțiuni cronice complexe, cum ar fi diabetul, sau pacienți vârstnici cu handicap. Grupuri diferite de pacienți necesită echipe diferite, tipuri diferite de servicii și chiar locații diferite de îngrijire. De asemenea, acestea necesită servicii care să abordeze direct rolul crucial al schimbării stilului de viață și al îngrijirii preventive în ceea ce privește rezultatele și costurile, iar aceste servicii trebuie să fie adaptate la circumstanțele generale ale pacienților. În cadrul fiecărui grup de pacienți, echipa clinică adecvată, serviciile preventive și educația pot fi puse în aplicare pentru a îmbunătăți valoarea, iar rezultatele devin măsurabile.

Această abordare începe deja să fie aplicată pacienților cu risc ridicat și costuri ridicate prin așa-numitele Patient-Centered Medical Homes. Dar oportunitatea de a îmbunătăți substanțial valoarea în asistența medicală primară este mult mai largă. La Geisinger Health System, în Pennsylvania, de exemplu, îngrijirea pacienților cu afecțiuni cronice, cum ar fi diabetul și bolile de inimă, implică nu numai medici și alți clinicieni, ci și farmaciști, care au o responsabilitate majoră în ceea ce privește urmărirea și ajustarea medicamentelor. Includerea farmaciștilor în echipe a dus la mai puține accidente vasculare cerebrale, amputări, vizite la serviciile de urgență și spitalizări, precum și la performanțe mai bune în ceea ce privește alte rezultate care contează pentru pacienți.

2: Măsurați rezultatele și costurile pentru fiecare pacient

Îmbunătățirea rapidă în orice domeniu necesită măsurarea rezultatelor – un principiu familiar în management. Echipele se îmbunătățesc și excelează prin urmărirea progresului în timp și prin compararea performanțelor lor cu cele ale colegilor din interiorul și din afara organizației lor. Într-adevăr, măsurarea riguroasă a valorii (rezultate și costuri) este, probabil, cel mai important pas în îmbunătățirea asistenței medicale. Ori de câte ori vedem măsurarea sistematică a rezultatelor în asistența medicală – indiferent de țară – vedem că aceste rezultate se îmbunătățesc.

Dar realitatea este că marea majoritate a furnizorilor de asistență medicală (și a asigurătorilor) nu reușesc să urmărească nici rezultatele, nici costurile în funcție de starea medicală a fiecărui pacient în parte. De exemplu, deși multe instituții au „centre pentru dureri de spate”, puțini sunt cei care vă pot spune despre rezultatele pacienților lor (cum ar fi timpul de revenire la locul de muncă) sau despre resursele reale utilizate în tratarea acestor pacienți de-a lungul întregului ciclu de îngrijire. Acest adevăr surprinzător explică în mare măsură de ce decenii de reformă a sistemului de sănătate nu au schimbat traiectoria valorii în sistem.

Când se fac măsurători ale rezultatelor, rareori se merge dincolo de urmărirea câtorva domenii, cum ar fi mortalitatea și siguranța. În schimb, „măsurarea calității” a gravitat în jurul celor mai ușor de măsurat și celor mai puțin controversați indicatori. Cei mai mulți indicatori de „calitate” nu măsoară calitatea; mai degrabă, sunt măsuri de proces care surprind conformitatea cu ghidurile de practică. Punctajele HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) constau în întregime din măsuri de proces, precum și din indicatori clinici ușor de măsurat, care sunt mult sub nivelul rezultatelor reale. În cazul diabetului, de exemplu, furnizorii măsoară fiabilitatea verificărilor colesterolului LDL și a nivelului hemoglobinei A1c, chiar dacă ceea ce contează cu adevărat pentru pacienți este dacă este posibil să își piardă vederea, să aibă nevoie de dializă, să facă un atac de cord sau un accident vascular cerebral sau să sufere o amputație. Puține organizații de asistență medicală măsoară încă modul în care pacienții lor diabetici se descurcă în ceea ce privește toate rezultatele care contează.

Nu este surprinzător faptul că publicul rămâne indiferent față de măsurile de calitate care pot evalua fiabilitatea și reputația unui furnizor, dar care spun prea puțin despre cum se descurcă de fapt pacienții săi. Singurele măsuri adevărate ale calității sunt rezultatele care contează pentru pacienți. Iar atunci când aceste rezultate sunt colectate și raportate public, furnizorii se confruntă cu o presiune enormă – și cu stimulente puternice – pentru a se îmbunătăți și pentru a adopta cele mai bune practici, cu îmbunătățiri rezultate. Să luăm, de exemplu, Legea privind rata de succes și certificarea clinicilor de fertilitate din 1992, care a impus ca toate clinicile care efectuează proceduri de tehnologie de reproducere asistată, în special fertilizarea in vitro, să furnizeze ratele nașterilor vii și alți indicatori Centrelor pentru controlul bolilor. După ce CDC a început să raporteze public aceste date, în 1997, îmbunătățirile în domeniu au fost adoptate rapid, iar ratele de succes pentru toate clinicile, mari și mici, s-au îmbunătățit constant. (A se vedea exponatul „Măsurarea și raportarea rezultatelor determină îmbunătățirea.”)

Măsurarea rezultatelor care contează pentru pacienți.

Rezultatele ar trebui să fie măsurate în funcție de afecțiunea medicală (cum ar fi diabetul), nu în funcție de specialitate (podiatrie) sau de intervenție (examinarea ochilor). Rezultatele ar trebui să acopere întregul ciclu de îngrijire pentru afecțiunea respectivă și să urmărească starea de sănătate a pacientului după finalizarea îngrijirii. Rezultatele care contează pentru pacienți pentru o anumită afecțiune medicală se împart în trei niveluri. (Pentru mai multe informații, consultați articolul lui Michael Porter „Measuring Health Outcomes: The Outcome Hierarchy”, New England Journal of Medicine, decembrie 2010). Nivelul 1 implică starea de sănătate obținută. Pacienților le pasă de ratele de mortalitate, bineînțeles, dar sunt preocupați și de starea lor funcțională. În cazul tratamentului cancerului de prostată, de exemplu, ratele de supraviețuire la cinci ani sunt de obicei de 90% sau mai mari, astfel încât pacienții sunt mai interesați de performanța furnizorilor lor în ceea ce privește rezultatele funcționale cruciale, cum ar fi incontinența și funcția sexuală, unde variabilitatea între furnizori este mult mai mare.

Rezultatele de nivel 2 se referă la natura ciclului de îngrijire și la recuperare. De exemplu, este posibil ca ratele ridicate de readmisie și „revenirea” frecventă la departamentul de urgență să nu înrăutățească de fapt supraviețuirea pe termen lung, dar sunt costisitoare și frustrante atât pentru furnizori, cât și pentru pacienți. Nivelul de disconfort în timpul îngrijirii și cât timp este nevoie pentru a reveni la activitățile normale au, de asemenea, o mare importanță pentru pacienți. Întârzierile semnificative înainte de a consulta un specialist pentru o afecțiune potențial amenințătoare pot provoca anxietate inutilă, în timp ce întârzierile în începerea tratamentului prelungesc revenirea la viața normală. Chiar și atunci când rezultatele funcționale sunt echivalente, pacienții al căror proces de îngrijire este oportun și lipsit de haos, confuzie și piedici inutile au parte de o îngrijire mult mai bună decât cei care întâmpină întârzieri și probleme pe parcurs.

Rezultatele de nivelul 3 se referă la durabilitatea sănătății. O înlocuire de șold care durează doi ani este inferioară uneia care durează 15 ani, atât din perspectiva pacientului, cât și din cea a furnizorului.

Măsurarea întregului set de rezultate care contează este indispensabilă pentru a răspunde mai bine nevoilor pacienților. Este, de asemenea, unul dintre cele mai puternice vehicule de reducere a costurilor asistenței medicale. Dacă rezultatele funcționale de nivel 1 se îmbunătățesc, costurile scad invariabil. În cazul în care orice rezultat de nivel 2 sau 3 se îmbunătățește, costurile scad invariabil. Un studiu german din 2011, de exemplu, a constatat că costurile de urmărire la un an după înlocuirea totală a șoldului au fost cu 15 % mai mici în spitalele cu rezultate peste medie decât în spitalele cu rezultate sub medie și cu 24 % mai mici decât în spitalele cu volum foarte mic de activitate, unde furnizorii au relativ puțină experiență cu înlocuirile de șold. Prin faptul că nu reușim să măsurăm în mod consecvent rezultatele care contează, pierdem poate cea mai puternică pârghie de reducere a costurilor.

În ultima jumătate de duzină de ani, o serie tot mai mare de furnizori au început să îmbrățișeze măsurarea reală a rezultatelor. Mulți dintre lideri și-au văzut reputația – și cota de piață – îmbunătățindu-se ca urmare. Apare o competiție binevenită pentru a fi cel mai cuprinzător și transparent furnizor în măsurarea rezultatelor.

Clinica Cleveland este un astfel de pionier, publicând pentru prima dată datele sale privind mortalitatea în chirurgia cardiacă și, ulterior, impunând măsurarea rezultatelor în întreaga organizație. În prezent, Clinica publică 14 „cărți de rezultate” diferite care raportează performanța în gestionarea unui număr tot mai mare de afecțiuni (cancer, afecțiuni neurologice și boli cardiace, de exemplu). Gama de rezultate măsurate rămâne limitată, dar Clinica își extinde eforturile, iar alte organizații îi urmează exemplul. La nivelul IPU individuale, numeroși furnizori încep să depună eforturi. La Dartmouth-Hitchcock’s Spine Center, de exemplu, scorurile pacienților pentru durere, funcție fizică și dizabilitate pentru tratamentul chirurgical și nechirurgical la trei, șase, 12 și 24 de luni sunt acum publicate pentru fiecare tip de afecțiune lombară.

Furnizorii își îmbunătățesc înțelegerea cu privire la ce rezultate să măsoare și cum să colecteze, să analizeze și să raporteze datele privind rezultatele. De exemplu, unii dintre colegii noștri de la Partners HealthCare din Boston testează tehnologii inovatoare, cum ar fi computerele tabletă, portalurile web și sistemele interactive telefonice pentru colectarea datelor privind rezultatele de la pacienți după o intervenție chirurgicală cardiacă sau pe măsură ce aceștia trăiesc cu afecțiuni cronice, cum ar fi diabetul. Rezultatele încep, de asemenea, să fie încorporate în timp real în procesul de îngrijire, permițând furnizorilor să urmărească progresul pe măsură ce interacționează cu pacienții.

Pentru a accelera măsurarea cuprinzătoare și standardizată a rezultatelor la nivel global, am cofondat recent Consorțiul internațional pentru măsurarea rezultatelor în domeniul sănătății (International Consortium for Health Outcomes Measurement). ICHOM dezvoltă seturi minime de rezultate pe afecțiuni medicale, bazându-se pe registrele internaționale și pe cele mai bune practici ale furnizorilor. Acesta reunește lideri clinici din întreaga lume pentru a dezvolta seturi standard de rezultate, adunând și diseminând în același timp cele mai bune practici de colectare, verificare și raportare a datelor privind rezultatele. La fel cum căile ferate au convergent asupra lățimii standard a șinelor și industria telecomunicațiilor asupra unor standarde care să permită schimbul de date, furnizorii de servicii medicale la nivel global ar trebui să măsoare în mod consecvent rezultatele în funcție de afecțiune pentru a permite o comparație universală și pentru a stimula o îmbunătățire rapidă.

Măsurarea costului îngrijirii.

Pentru un domeniu în care costurile ridicate reprezintă o problemă generală, absența unor informații exacte privind costurile în domeniul asistenței medicale este de-a dreptul uluitoare. Puțini medici au cunoștințe despre cât costă fiecare componentă a îngrijirii, cu atât mai puțin despre cum se raportează costurile la rezultatele obținute. În cele mai multe organizații de asistență medicală nu există practic nicio informație exactă cu privire la costul ciclului complet de îngrijire pentru un pacient cu o anumită afecțiune medicală. În schimb, cele mai multe sisteme de contabilizare a costurilor din spitale sunt bazate pe departamente, nu pe pacienți, și sunt concepute pentru facturarea tranzacțiilor rambursate în baza unor contracte de tip fee-for-service. Într-o lume în care tarifele continuă să crească, acest lucru are sens. Sistemele existente sunt, de asemenea, bune pentru bugetarea generală a departamentelor, dar acestea oferă doar estimări grosiere și înșelătoare ale costurilor reale ale serviciilor pentru pacienți și afecțiuni individuale. De exemplu, alocarea costurilor se bazează adesea pe taxe, nu pe costurile reale. Pe măsură ce furnizorii de servicii medicale sunt supuși unor presiuni din ce în ce mai mari pentru a reduce costurile și a raporta rezultatele, sistemele existente sunt total inadecvate.

Pentru a determina valoarea, furnizorii trebuie să măsoare costurile la nivelul afecțiunii medicale, urmărind cheltuielile implicate în tratarea afecțiunii pe parcursul întregului ciclu de îngrijire. Acest lucru necesită înțelegerea resurselor utilizate în îngrijirea unui pacient, inclusiv personalul, echipamentele și instalațiile; costul capacității de furnizare a fiecărei resurse; și costurile de sprijin asociate îngrijirii, cum ar fi IT și administrația. Apoi, costul îngrijirii unei afecțiuni poate fi comparat cu rezultatele obținute.

Cea mai bună metodă pentru înțelegerea acestor costuri este calculația costurilor pe activități în funcție de timp, TDABC. Deși a fost rar utilizată în domeniul sănătății până în prezent, aceasta începe să se răspândească. Acolo unde se aplică TDABC, aceasta îi ajută pe furnizori să găsească numeroase modalități de a reduce substanțial costurile fără a afecta negativ rezultatele (și uneori chiar să le îmbunătățească). Furnizorii realizează economii de 25% sau mai mult prin valorificarea unor oportunități cum ar fi o mai bună utilizare a capacității, procese mai standardizate, o mai bună potrivire a competențelor personalului cu sarcinile, localizarea îngrijirii în cel mai eficient tip de instituție din punct de vedere al costurilor și multe altele.

De exemplu, Virginia Mason a constatat că un chirurg ortoped sau un alt specialist în proceduri costă 4 dolari pe minut pentru a efectua un serviciu, 2 dolari pentru un medic internist generalist și 1 dolar sau mai puțin pentru o asistentă medicală sau un fizioterapeut. Având în vedere aceste diferențe de costuri, concentrarea timpului celor mai costisitori membri ai personalului pe activități care utilizează întregul lor set de competențe este extrem de importantă. (Pentru mai multe informații, a se vedea articolul lui Robert Kaplan și Michael Porter „How to Solve the Cost Crisis in Health Care”, HBR septembrie 2011.)

Fără a înțelege costurile reale ale îngrijirii pentru afecțiunile pacienților, și cu atât mai puțin modul în care costurile sunt legate de rezultate, organizațiile din domeniul sănătății zboară în orb atunci când trebuie să decidă cum să îmbunătățească procesele și să reproiecteze îngrijirea. Medicii și administratorii se luptă pentru reduceri arbitrare, în loc să lucreze împreună pentru a îmbunătăți valoarea îngrijirii. Deoarece datele corecte privind costurile sunt atât de importante pentru depășirea numeroaselor bariere asociate cu procesele și sistemele moștenite, le spunem adesea liderilor clinici sceptici: „Contabilitatea costurilor este prietenul tău”. Înțelegerea costurilor reale va permite în sfârșit medicilor clinici să colaboreze cu administratorii pentru a îmbunătăți valoarea îngrijirii – obiectivul fundamental al organizațiilor din domeniul sănătății.

3: Treceți la plățile grupate pentru ciclurile de îngrijire

Nici unul dintre modelele de plată dominante în domeniul sănătății – capitația globală și taxa pentru servicii – nu recompensează în mod direct îmbunătățirea valorii îngrijirii. Capitația globală, o plată unică pentru a acoperi toate nevoile unui pacient, recompensează furnizorii pentru cheltuieli mai mici, dar nu în mod specific pentru îmbunătățirea rezultatelor sau a valorii. De asemenea, aceasta decuplează plata de ceea ce furnizorii pot controla în mod direct. Plata în funcție de serviciu cuplează plata cu ceva ce furnizorii pot controla – cât de multe dintre serviciile lor, cum ar fi scanările RMN, furnizează – dar nu cu costul global sau cu rezultatele. Furnizorii sunt recompensați pentru creșterea volumului, dar acest lucru nu crește neapărat valoarea.

Abordarea de plată cel mai bine aliniată la valoare este o plată grupată care acoperă întregul ciclu de îngrijire pentru afecțiuni medicale acute, îngrijirea generală pentru afecțiuni cronice pentru o perioadă definită (de obicei un an) sau îngrijirea primară și preventivă pentru o populație de pacienți definită (copii sănătoși, de exemplu). Plățile grupate bine concepute încurajează în mod direct munca în echipă și îngrijirea de înaltă valoare. Plata este legată de îngrijirea globală pentru un pacient cu o anumită afecțiune medicală, aliniind plata la ceea ce echipa poate controla. Furnizorii beneficiază de îmbunătățirea eficienței, menținând sau îmbunătățind în același timp rezultatele.

Modelurile solide de plăți grupate ar trebui să includă: ajustări ale gravității sau eligibilitate doar pentru pacienții care se califică; garanții de îngrijire care îl fac pe furnizor responsabil pentru complicațiile evitabile, cum ar fi infecțiile după o intervenție chirurgicală; prevederi de stop-loss care atenuează riscul evenimentelor cu costuri neobișnuit de ridicate; și raportarea obligatorie a rezultatelor.

Guvernele, asigurătorii și sistemele de sănătate din mai multe țări se îndreaptă spre adoptarea abordărilor de plăți grupate. De exemplu, Consiliul Județean Stockholm a inițiat un astfel de program în 2009 pentru toate înlocuirile totale de șold și genunchi pentru pacienții relativ sănătoși. Rezultatul a fost o scădere a costurilor, o satisfacție mai mare a pacienților și o îmbunătățire a unor rezultate. În Germania, plățile grupate pentru asistența medicală spitalicească – care combină toate onorariile medicilor și alte costuri, spre deosebire de modelele de plată din SUA – au ajutat la menținerea plății medii pentru o spitalizare sub 5.000 de dolari (față de peste 19.000 de dolari în SUA, chiar dacă șederile în spital sunt, în medie, cu 50% mai lungi în Germania). Printre caracteristicile sistemului german se numără garanțiile de îngrijire, conform cărora spitalul își asumă responsabilitatea pentru costul re-spitalizării legate de îngrijirea inițială.

În SUA, plățile grupate au devenit norma pentru îngrijirea transplanturilor de organe. Aici, raportarea obligatorie a rezultatelor s-a combinat cu pachetele de servicii pentru a consolida îngrijirea în echipă, a accelera difuzarea inovației și a îmbunătăți rapid rezultatele. Furnizorii care au adoptat timpuriu abordările grupate au beneficiat. Programul de transplant de rinichi de la UCLA, de exemplu, a înregistrat o creștere spectaculoasă de când a inițiat un acord de prețuri grupate cu Kaiser Permanente, în 1986, și a oferit această abordare de plată tuturor plătitorilor săi la scurt timp după aceea. Rezultatele sale sunt printre cele mai bune la nivel național, iar cota de piață a UCLA în domeniul transplantului de organe s-a extins substanțial.

Angajatorii adoptă, de asemenea, plățile grupate. Anul acesta, Walmart a introdus un program prin care îi încurajează pe angajații care au nevoie de intervenții chirurgicale cardiace, de coloană vertebrală și de anumite alte intervenții chirurgicale să obțină îngrijiri la unul dintre cei doar șase furnizori la nivel național, toți cu un volum mare și cu rezultate excelente: Cleveland Clinic, Geisinger, Mayo Clinic, Mercy Hospital (din Springfield, Missouri), Scott & White și Virginia Mason. Spitalele sunt rambursate pentru aceste îngrijiri cu un singur pachet de plăți care include toate costurile medicilor și ale spitalului asociate atât cu îngrijirea pre și postoperatorie în staționar, cât și în ambulatoriu. Angajații nu suportă niciun cost de buzunar pentru îngrijirea lor – se asigură deplasarea, cazarea și mesele pentru pacient și pentru o persoană care îl îngrijește – atâta timp cât intervenția chirurgicală este efectuată într-unul dintre centrele de excelență. Programul se află la început, dar se așteaptă ca Walmart și alți mari angajatori să extindă astfel de programe pentru a îmbunătăți valoarea pentru angajații lor și să intensifice stimulentele pentru ca angajații să le folosească. Angajatorii sofisticați au învățat că trebuie să treacă dincolo de măsurile de limitare a costurilor și de promovare a sănătății, cum ar fi coplățile și facilitățile de sănătate și wellness la fața locului, și să devină o forță mai mare în recompensarea furnizorilor de înaltă valoare cu mai mulți pacienți.

Pe măsură ce modelele de plată grupată proliferează, modul în care este furnizată îngrijirea va fi transformat. Luați în considerare modul în care furnizorii care participă la programul Walmart își schimbă modul în care oferă asistență medicală. Pe măsură ce liderii clinici cartografiază procesele implicate în îngrijirea pacienților care locuiesc în afara zonei lor imediate, aceștia învață cum să coordoneze mai bine îngrijirea cu toți medicii locali ai pacienților. De asemenea, ei pun la îndoială practicile existente. De exemplu, multe spitale obișnuiesc ca pacienții să revină la chirurgul cardiolog la șase-opt săptămâni după operație, dar vizitele în afara orașului par greu de justificat pentru pacienții fără complicații evidente. Atunci când au decis să renunțe la aceste vizite, medicii și-au dat seama că poate nici pacienții locali nu au nevoie de vizite postoperatorii de rutină.

Furnizorii rămân nervoși în ceea ce privește plățile grupate, invocând preocupări legate de faptul că eterogenitatea pacienților ar putea să nu fie pe deplin reflectată în rambursări și că lipsa unor date exacte privind costurile la nivel de afecțiune ar putea crea o expunere financiară. Aceste preocupări sunt legitime, dar ele sunt prezente în orice model de rambursare. Credem că aceste preocupări vor dispărea în timp, pe măsură ce sofisticarea crește și dovezile arată că adoptarea unor plăți aliniate la furnizarea de valoare este în interesul economic al furnizorilor. Furnizorii vor adopta pachetele ca instrument de creștere a volumului și de îmbunătățire a valorii.

4: Integrarea sistemelor de furnizare a asistenței medicale

O proporție mare și în creștere a asistenței medicale este furnizată de organizații de furnizare a asistenței medicale în mai multe locații. În 2011, 60% din toate spitalele din SUA făceau parte din astfel de sisteme, în creștere de la 51% în 1999. Organizațiile de sănătate multisite au reprezentat 69% din totalul admiterilor în 2011. Aceste proporții sunt și mai mari în prezent. Din nefericire, majoritatea organizațiilor multisite nu sunt adevărate sisteme de furnizare, cel puțin până acum, ci confederații libere de unități în mare parte autonome care deseori dublează serviciile. Există oportunități uriașe de îmbunătățire a valorii pe măsură ce furnizorii integrează sistemele pentru a elimina fragmentarea și duplicarea îngrijirilor și pentru a optimiza tipurile de îngrijiri furnizate în fiecare locație.

Pentru a realiza o adevărată integrare a sistemelor, organizațiile trebuie să se confrunte cu patru seturi de alegeri conexe: definirea domeniului de aplicare a serviciilor, concentrarea volumului în mai puține locații, alegerea locației potrivite pentru fiecare linie de servicii și integrarea îngrijirii pacienților în toate locațiile. Politicile de redistribuire a îngrijirii rămân descurajante, având în vedere instinctul majorității furnizorilor de a păstra status quo-ul și de a-și proteja teritoriul. Câteva întrebări de test pentru a evalua apetitul pentru transformare al membrilor consiliului de administrație și al liderilor sistemului de sănătate includ: Sunteți gata să renunțați la liniile de servicii pentru a îmbunătăți valoarea îngrijirii pentru pacienți? Este relocarea liniilor de servicii pe masă?

Definiți domeniul de aplicare a serviciilor.

Un punct de plecare pentru integrarea sistemului este determinarea domeniului general de aplicare a serviciilor pe care un furnizor le poate oferi în mod eficient – și reducerea sau eliminarea liniilor de servicii în cazul în care acestea nu pot obține în mod realist o valoare ridicată. Pentru furnizorii comunitari, acest lucru poate însemna renunțarea sau stabilirea de parteneriate în linii de servicii complexe, cum ar fi chirurgia cardiacă sau îngrijirea pentru cancere rare. Pentru centrele medicale academice, care dispun de instalații și personal cu resurse mai mari, acest lucru poate însemna reducerea la minimum a liniilor de servicii de rutină și crearea de parteneriate sau afilieri cu furnizori comunitari cu costuri mai mici în aceste domenii. Deși limitarea gamei de linii de servicii oferite a fost în mod tradițional un act nefiresc în domeniul asistenței medicale – unde organizațiile se străduiesc să facă totul pentru toată lumea – trecerea la un sistem de furnizare bazat pe valoare va necesita acest tip de alegeri.

Concentrează volumul în mai puține locații.

În al doilea rând, furnizorii ar trebui să concentreze îngrijirea pentru fiecare dintre afecțiunile pe care le tratează în mai puține locații. Promisiunea declarată a asistenței medicale orientate către consumator – „Facem tot ceea ce aveți nevoie aproape de casă sau de locul de muncă” – a fost un bun discurs de marketing, dar o strategie slabă pentru crearea de valoare. Concentrarea volumului este esențială pentru ca unitățile de practică integrată să se formeze și pentru ca măsurarea să se îmbunătățească.

Numeroase studii confirmă faptul că volumul într-o anumită afecțiune medicală contează pentru valoare. Furnizorii cu o experiență semnificativă în tratarea unei anumite afecțiuni au rezultate mai bune, iar costurile se îmbunătățesc de asemenea. De exemplu, un studiu recent privind relația dintre volumul spitalelor și mortalitatea operatorie pentru tipurile de operații de cancer cu risc ridicat, a constatat că, pe măsură ce volumul spitalelor a crescut, șansele ca un pacient să moară în urma operației au scăzut cu până la 67%. Prin urmare, pacienților le este adesea mult mai bine să parcurgă distanțe mai mari pentru a obține îngrijiri în locații în care există echipe cu experiență profundă în afecțiunea lor. Acest lucru înseamnă adesea să treacă cu mașina pe lângă cele mai apropiate spitale.

Concentrarea volumului se numără printre cei mai dificili pași pentru multe organizații, deoarece poate amenința atât prestigiul, cât și teritoriul medicilor. Cu toate acestea, beneficiile concentrării pot schimba jocul. În 2009, orașul Londra și-a propus să îmbunătățească supraviețuirea și perspectivele pacienților cu accidente vasculare cerebrale, asigurându-se că pacienții sunt îngrijiți de adevărate UIP – echipe și facilități dedicate, de ultimă generație, inclusiv neurologi experți în îngrijirea accidentelor vasculare cerebrale. Acestea au fost denumite unități pentru accidente vasculare cerebrale hiperacute, sau HASU. La vremea respectivă, în Londra existau prea multe spitale care ofereau îngrijire acută a accidentelor vasculare cerebrale (32 de spitale) pentru a permite oricăruia dintre ele să acumuleze un volum mare. UCL Partners, un sistem de furnizare care cuprinde șase spitale universitare renumite care deservesc partea central-nordică a Londrei, avea două spitale care ofereau îngrijire a accidentelor vasculare cerebrale – University College London Hospital și Royal Free Hospital – situate la mai puțin de cinci kilometri unul de celălalt. University College a fost selectat pentru a găzdui noua unitate de accident vascular cerebral. Neurologii de la Royal Free au început să profeseze la University College, iar un neurolog de la Royal Free a fost numit conducător general al programului de accident vascular cerebral. Ulterior, UCL Partners a mutat toată chirurgia vasculară de urgență și chirurgia aortică complexă la Royal Free.

Aceste măsuri au trimis un mesaj puternic că UCL Partners era gata să concentreze volumul pentru a îmbunătăți valoarea. Numărul de cazuri de accident vascular cerebral tratate la University College a urcat de la aproximativ 200 în 2008 la peste 1.400 în 2011. Toți pacienții cu accidente vasculare cerebrale pot acum să fie supuși unei evaluări rapide de către neurologi cu o mare experiență și să își înceapă recuperarea sub îngrijirea unor asistente medicale experte în prevenirea complicațiilor legate de accidentele vasculare cerebrale. De la această schimbare, mortalitatea asociată cu accidentele vasculare cerebrale la University College a scăzut cu aproximativ 25%, iar costurile per pacient au scăzut cu 6%.

Alegeți locația potrivită pentru fiecare serviciu.

Cea de-a treia componentă a integrării sistemului este furnizarea anumitor servicii în locațiile în care valoarea este cea mai mare. Afecțiunile mai puțin complexe și serviciile de rutină ar trebui să fie mutate din spitalele universitare în unități cu costuri mai mici, cu tarife stabilite în consecință. Există oportunități uriașe de îmbunătățire a valorii în potrivirea complexității și a competențelor necesare cu intensitatea resurselor din locație, ceea ce nu numai că va optimiza costurile, ci va crește și utilizarea personalului și productivitatea. Spitalul de Copii din Philadelphia, de exemplu, a decis să nu mai efectueze timpanostomii de rutină (plasarea de tuburi în timpanele copiilor pentru a reduce acumularea de lichid și riscul de infecție) în unitatea sa principală și a transferat aceste servicii către unitățile de chirurgie ambulatorie din suburbii. Mai recent, spitalul a aplicat aceeași abordare la reparațiile simple de hipospadias, o procedură urologică. Relocalizarea acestor servicii a redus costurile și a eliberat săli de operație și personal la spitalul universitar pentru proceduri mai complexe. Conducerea a estimat reducerea totală a costurilor rezultată în urma transferului la 30-40%.

În multe cazuri, schemele actuale de rambursare încă îi recompensează pe furnizori pentru efectuarea de servicii într-un cadru spitalicesc, oferind plăți chiar mai mari dacă spitalul este un centru medical academic – un alt exemplu al modului în care modelele de rambursare existente au acționat împotriva valorii. Dar zilele în care se percepeau tarife mai mari pentru servicii de rutină în medii cu costuri ridicate se apropie rapid de sfârșit. (A se vedea din nou bara laterală „De ce să schimbăm acum?”)

Integrați îngrijirea între locații.

Componenta finală a integrării sistemului de sănătate este de a integra îngrijirea pacienților individuali între locații. Pe măsură ce furnizorii distribuie serviciile din ciclul de îngrijire între locații, ei trebuie să învețe să lege îngrijirea pacientului între aceste locații. Îngrijirea ar trebui să fie dirijată de către UIP-uri, dar serviciile recurente nu trebuie neapărat să aibă loc într-o singură locație. De exemplu, pacienții cu dureri lombare pot primi o evaluare inițială și o intervenție chirurgicală, dacă este necesar, de la o echipă de UIP pentru coloană vertebrală situată la nivel central, dar pot continua terapia fizică mai aproape de casă. Cu toate acestea, indiferent unde sunt efectuate serviciile, IPU gestionează întregul ciclu de îngrijire. Mecanismele de integrare, cum ar fi atribuirea unui singur medic căpitan de echipă pentru fiecare pacient și adoptarea unei programări comune și a altor protocoale, ajută la asigurarea unei îngrijiri multidisciplinare bine coordonate, într-un mod eficient din punct de vedere al costurilor și convenabil.

5: Extindeți raza de acțiune geografică

Furnizarea asistenței medicale rămâne în mare măsură locală, și chiar și centrele medicale academice deservesc în primul rând zonele lor geografice imediate. Cu toate acestea, dacă se dorește o creștere substanțială a valorii pe scară largă, furnizorii superiori pentru anumite afecțiuni medicale trebuie să deservească mult mai mulți pacienți și să își extindă raza de acțiune prin extinderea strategică a unor UIP-uri excelente. Cumpărarea de spitale sau cabinete cu servicii complete în noi zone geografice este rareori soluția. Expansiunea geografică ar trebui să se concentreze pe îmbunătățirea valorii, nu doar pe creșterea volumului.

Expansiunea geografică țintită de către furnizorii de top este în creștere rapidă, cu zeci de organizații precum Vanderbilt, Texas Children’s, Children’s Hospital of Philadelphia, MD Anderson Cancer Center și multe altele care iau măsuri îndrăznețe pentru a deservi pacienții pe o zonă geografică extinsă.

Expansiunea geografică ia două forme principale. Prima este un model de tip hub-and-spoke. Pentru fiecare UIP, sunt înființate unități satelit care sunt încadrate, cel puțin parțial, de clinicieni și de alt personal angajat de organizația mamă. În cele mai eficiente modele, unii clinicieni se rotesc între locații, ceea ce îi ajută pe membrii personalului din toate unitățile să simtă că fac parte din echipă. Pe măsură ce expansiunea se mută într-o regiune complet nouă, se construiește sau se achiziționează un nou centru IPU.

Pacienții primesc adesea evaluarea inițială și elaborarea unui plan de tratament la centrul central, dar o parte sau o mare parte din îngrijire are loc în locații mai convenabile (și mai eficiente din punct de vedere al costurilor). Sateliții oferă îngrijiri mai puțin complicate, iar cazurile complexe sunt direcționate către hub. În cazul în care apar complicații a căror gestionare eficientă depășește capacitatea unității satelit, îngrijirea pacientului este transferată la hub. Rezultatul net este o creștere substanțială a numărului de pacienți pe care o UIP excelentă îi poate deservi.

Acest model este din ce în ce mai răspândit în rândul centrelor oncologice de top. MD Anderson, de exemplu, are patru locații satelit în marea regiune Houston, unde pacienții primesc chimioterapie, radioterapie și, mai recent, intervenții chirurgicale de complexitate redusă, sub supravegherea unei IPU hub. Costul îngrijirii la unitățile regionale este estimat a fi cu aproximativ o treime mai mic decât cel al îngrijirii comparabile la unitatea principală. Până în 2012, 22% din radioterapie și 15% din toate tratamentele de chimioterapie au fost efectuate în unități regionale, împreună cu aproximativ 5% din intervențiile chirurgicale. Conducerea superioară estimează că 50% din îngrijirile comparabile efectuate în prezent încă la sediul central ar putea fi mutate în locațiile satelitare – o oportunitate semnificativă de valoare neexploatată.

Al doilea model de expansiune geografică emergentă este afilierea clinică, în care o UIP se asociază cu furnizorii comunitari sau cu alte organizații locale, utilizând facilitățile acestora, mai degrabă decât adăugând capacitate. UIP asigură supravegherea managementului pentru îngrijirea clinică, iar unii membri ai personalului clinic care lucrează la filială pot fi angajați de UIP mamă. MD Anderson folosește această abordare în cadrul parteneriatului său cu Banner Phoenix. Printre modelele hibride se numără abordarea adoptată de MD Anderson în programul său regional de sateliți, care închiriază facilități de ambulatoriu situate în campusurile spitalelor comunitare și utilizează sălile de operație ale acelor spitale și alte servicii auxiliare și de internare, în funcție de necesități.

Afilialele locale beneficiază de expertiza, experiența și reputația UIP-mamă – beneficii care adesea le îmbunătățesc cota de piață la nivel local. UIP își lărgește aria de acoperire regională și brandul și beneficiază de comisioane de administrare, venituri partajate sau venituri din asociere în participațiune și trimiteri de cazuri complexe.

Institutul de Cardiologie și Vascularitate al Clinicii Cleveland, o UIP pionieră în domeniul îngrijirii cardiace și vasculare, are 19 spitale afiliate care se întind pe coasta de est. Afilierile clinice de succes precum acestea sunt solide – nu simple vitrine cu noi panouri și campanii de marketing – și implică o supraveghere atentă din partea medicilor și a asistenților lideri din organizația mamă, precum și respectarea strictă a modelelor de practică și a sistemelor de măsurare ale acesteia. De-a lungul timpului, rezultatele pentru cazurile standard la afiliații clinicii au crescut pentru a se apropia de propriile rezultate ale acesteia.

Rețeaua de afiliați a lui Vanderbilt, care se extinde rapid, ilustrează numeroasele oportunități care apar din afilieri care recunosc domeniile de forță ale fiecărui partener. De exemplu, Vanderbilt a încurajat afiliații să dezvolte servicii de obstetrică necomplexe care, cândva, ar fi putut avea loc în cadrul centrului medical academic, în timp ce afiliații s-au asociat cu Vanderbilt pentru a oferi îngrijiri pentru unele afecțiuni complexe în teritoriile lor.

6: Construiți o platformă de tehnologie a informației care să permită

Cele cinci componente precedente ale agendei de valoare sunt puternic activate de o a șasea: o platformă de tehnologie a informației de sprijin. Din punct de vedere istoric, sistemele IT din domeniul sănătății au fost compartimentate în funcție de departament, locație, tip de serviciu și tip de date (de exemplu, imagini). Adesea, sistemele IT complică mai degrabă decât să sprijine îngrijirea integrată și multidisciplinară. Acest lucru se datorează faptului că tehnologia informației este doar un instrument; automatizarea proceselor defectuoase de furnizare a serviciilor nu face decât să vă aducă procese defectuoase și mai eficiente. Dar tipul corect de sistem IT poate ajuta părțile unei UIP să lucreze unele cu altele, să permită măsurarea și noi abordări de rambursare și să lege între ele părțile unui sistem de furnizare bine structurat.

O platformă IT care sporește valoarea are șase elemente esențiale:

Este centrată pe pacienți.

Sistemul urmărește pacienții prin servicii, locații și timp pentru întregul ciclu de îngrijire, inclusiv spitalizare, vizite în ambulatoriu, teste, terapie fizică și alte intervenții. Datele sunt agregate în jurul pacienților, nu în jurul departamentelor, unităților sau locațiilor.

Utilizează definiții comune ale datelor.

Terminologia și câmpurile de date legate de diagnostice, valori de laborator, tratamente și alte aspecte ale îngrijirii sunt standardizate, astfel încât toată lumea vorbește aceeași limbă, permițând înțelegerea, schimbul și interogarea datelor în întregul sistem.

Acoperă toate tipurile de date despre pacienți.

Notele medicului, imaginile, ordinele de chimioterapie, testele de laborator și alte date sunt stocate într-un singur loc, astfel încât toți cei care participă la îngrijirea unui pacient să aibă o viziune cuprinzătoare.

Înregistrarea medicală este accesibilă tuturor părților implicate în îngrijire.

Aceasta include medicii curanți și pacienții înșiși. O întrebare simplă de tip „test de rezistență” pentru a evalua accesibilitatea datelor dintr-un sistem IT este: Pot asistentele medicale vizitatoare să vadă notele medicilor și viceversa? Răspunsul de astăzi la aproape toate sistemele de livrare este „nu”. Pe măsură ce diferite tipuri de clinicieni devin adevărați membri ai echipei – lucrând împreună în UIP-uri, de exemplu – schimbul de informații trebuie să devină o rutină. Tipul corect de dosar medical ar trebui să însemne, de asemenea, că pacienții trebuie să furnizeze un singur set de informații despre pacient și că au la dispoziție o modalitate centralizată de a programa întâlniri, de a reînnoi rețete și de a comunica cu medicii. Și ar trebui să faciliteze chestionarea pacienților cu privire la anumite tipuri de informații relevante pentru îngrijirea lor, cum ar fi starea lor funcțională și nivelul durerii.

Sistemul include șabloane și sisteme experte pentru fiecare afecțiune medicală.

Schemele facilitează și eficientizează introducerea și găsirea datelor de către echipele UIP, executarea procedurilor, utilizarea seturilor de ordine standard și măsurarea rezultatelor și a costurilor. Sistemele expert ajută medicii să identifice pașii necesari (de exemplu, urmărirea unui test anormal) și riscurile posibile (interacțiuni medicamentoase care pot fi trecute cu vederea dacă datele sunt pur și simplu înregistrate în text liber, de exemplu).

Arhitectura sistemului facilitează extragerea informațiilor.

În sistemele de îmbunătățire a valorii, datele necesare pentru măsurarea rezultatelor, urmărirea costurilor centrate pe pacient și controlul factorilor de risc ai pacientului pot fi extrase cu ușurință folosind procesarea limbajului natural. Astfel de sisteme oferă, de asemenea, pacienților posibilitatea de a raporta rezultatele privind îngrijirea lor, nu numai după finalizarea îngrijirii, ci și în timpul îngrijirii, pentru a permite luarea unor decizii clinice mai bune. Chiar și în cele mai avansate sisteme actuale, capacitatea critică de a crea și extrage astfel de date rămâne slab dezvoltată. Ca urmare, costul de măsurare a rezultatelor și a costurilor crește în mod inutil.

Clinica Cleveland este un furnizor care a făcut din dosarul său electronic un important facilitator al strategiei sale de a pune „Pacienții pe primul loc” prin urmărirea practic a tuturor acestor obiective. În prezent, se îndreaptă spre oferirea accesului deplin al pacienților la notele medicilor – o altă modalitate de a îmbunătăți îngrijirea pacienților.

Pentru început

Cele șase componente ale agendei valorii sunt distincte, dar se consolidează reciproc. Organizarea în UIP-uri facilitează măsurarea corectă a rezultatelor și a costurilor. O mai bună măsurare a rezultatelor și a costurilor face ca plățile grupate să fie mai ușor de stabilit și de convenit. O platformă IT comună permite o colaborare și o coordonare eficientă în cadrul echipelor UIP, facilitând în același timp extragerea, compararea și raportarea datelor privind rezultatele și costurile. Odată cu instituirea prețurilor grupate, UIP-urile au stimulente mai puternice pentru a lucra în echipă și pentru a îmbunătăți valoarea îngrijirii. Și așa mai departe.

Implementarea agendei valorii nu este un efort de o singură lovitură; este un angajament deschis. Este o călătorie în care furnizorii se angajează, începând cu adoptarea obiectivului valorii, a unei culturi a pacienților pe primul loc și a așteptărilor de îmbunătățire constantă și măsurabilă. Călătoria necesită o conducere puternică, precum și un angajament de a implementa toate cele șase componente ale agendei valorii. Pentru majoritatea furnizorilor, crearea de UIP-uri și măsurarea rezultatelor și a costurilor ar trebui să preia conducerea.

După cum ar trebui să fie clar până acum, organizațiile care progresează rapid în adoptarea agendei valorii vor obține beneficii uriașe, chiar dacă schimbările de reglementare sunt lente. Pe măsură ce rezultatele UIP-urilor se îmbunătățesc, la fel se va întâmpla și cu reputația lor și, prin urmare, cu volumul lor de pacienți. Având instrumentele necesare pentru a gestiona și a reduce costurile, furnizorii își vor putea menține viabilitatea economică chiar și atunci când rambursările se vor stabiliza și, în cele din urmă, vor scădea. Furnizorii care concentrează volumul vor conduce la un cerc virtuos, în care echipele cu mai multă experiență și date mai bune îmbunătățesc valoarea mai rapid – atrăgând și mai mult volum. UIP-urile superioare vor fi căutate ca parteneri de elecție, ceea ce le va permite să se extindă în regiunile lor locale și dincolo de acestea.

Conservarea cotei de piață va fi dificilă pentru furnizorii cu medici neangajați dacă incapacitatea lor de a lucra împreună împiedică progresul în îmbunătățirea valorii. Spitalele cu medici cu practică privată vor trebui să învețe să funcționeze ca o echipă pentru a rămâne viabile. Măsurarea rezultatelor va fi probabil primul pas în concentrarea atenției tuturor asupra a ceea ce contează cel mai mult.Toate părțile interesate din domeniul asistenței medicale au roluri esențiale de jucat. (A se vedea bara laterală „Etapele următoare: Alte roluri ale părților interesate.”) Cu toate acestea, furnizorii trebuie să fie în centrul atenției. Consiliile de administrație și echipele lor de conducere superioară trebuie să aibă viziunea și curajul de a se angaja față de agenda de valori, precum și disciplina de a progresa prin rezistența și întreruperile inevitabile care vor rezulta. Clinicienii trebuie să acorde prioritate nevoilor pacienților și valorii pacientului față de dorința de a-și păstra autonomia și modelele de practică tradiționale.

Profesioniștii care se agață de sistemul stricat de astăzi vor deveni dinozauri. Reputațiile care se bazează pe percepție, nu pe rezultate reale, vor dispărea. Menținerea structurilor de costuri și a prețurilor actuale în fața unei mai mari transparențe și a scăderii nivelurilor de rambursare va fi nesustenabilă. Acele organizații – mari și mici, comunitare și academice – care pot stăpâni agenda valorii vor fi recompensate cu viabilitate financiară și cu singurul tip de reputație care ar trebui să conteze în domeniul asistenței medicale – excelență în rezultate și mândrie pentru valoarea pe care o oferă.

.