Axillary Lymphadenopathy as the Debut of a Carcinoma Arising in a Fibroadenoma | Cirugía Española (English Edition)
Fibroadenomer er de mest hyppige godartede tumorer i brystet. De er en godartet proliferation af den mesenkymale og epitheliale komponent i brystet, som er af varierende størrelse, men som regel mindre end 2 cm. Generelt er disse tumorer mobile og veldefinerede, de forårsager ingen smerter og udvikles fortrinsvis hos unge kvinder mellem det andet og tredje årti af deres liv. I sjældne tilfælde er fibroadenomer forbundet med udvikling af karcinomer, som generelt opstår i det femte årti, ca. 20 år efter den højeste forekomst af simple fibroadenomer. Vi præsenterer et tilfælde af invasivt duktalt karcinom i forbindelse med et fibroadenom i brystet, der blev diagnosticeret efter at have præsenteret axillær lymfeknudemetastase.
Patienten er en 48-årig præmenopausal kvinde uden tidligere graviditeter, som havde været overvåget i de foregående 10 år på grund af et fibroadenom i højre bryst. På det seneste mammografi blev der observeret ændringer i billedet af fibroadenomet sammenlignet med tidligere undersøgelser; der blev også påvist mistænkt maligne axillære lymfadenopatier. Specifikt viste mammografien på krydset mellem de øverste kvadranter af højre bryst en tæt nodulær masse, der var delvist defineret og havde grove forkalkninger samt mere uspecifikke punktformede indvendige forkalkninger, med en formodet diagnose af fibroadenom (BI-RADS 0). Da der ikke desto mindre var atypiske forandringer sammenlignet med tidligere mammografier, blev der bestilt ultralydsundersøgelse og biopsi af læsionen.
Ultralyd påviste en uregelmæssig, dårligt defineret knude på 2,6 cm×1,6 cm i krydset af den øverste højre brystkvadrant, kategori BI-RADS IV, og 2 lymfadenopatier på 19 og 10 mm i højre axillær forlængelse med tab af fedthjælum og et malignt udseende (fig. 1). Undersøgelsen blev afsluttet med ultralydsvejledt kernenålsbiopsi af knuden og finnålsaspiration (FNA) af en axillær lymfadenopati. Histologiresultaterne rapporterede væv med karakteristika af fibroadenom, men kanalerne var dækket af flere lag af atypiske celler, der var mistænkelige for duktalt karcinom. FNA af den axillære lymfadenopati bekræftede et metastatisk karcinom.
(A) Højre axillær forlængelse, der viser en 19 mm lymfadenopati med tab af fedthjælum og infiltrativt udseende; og (B) ved krydset mellem de højre brystkvadranter ses en uregelmæssig, dårligt defineret knude (BI-RADS-IV).
Udvidelsesundersøgelsen var negativ. Tumorectomi blev udført i krydset mellem de øverste kvadranter af det højre bryst ved hjælp af round-block mammoplastik med standard højre axillær lymfadenectomi. Intraoperativ undersøgelse af de kirurgiske prøver viste fibroadenom med in situ og infiltrerende karcinom og tumorfrie marginer.
Den endelige histopatologiske undersøgelse viste et dårligt differentieret invasivt duktalt karcinom ved 2 invasive foci (den største målte 0,7 cm×0,5 cm) over et omfattende duktalt karcinom af høj nukleær grad med nekrose. Både de infiltrerende og duktale læsioner påvirkede fokuseret det omkringliggende brystvæv og var placeret inden for et fibroadenom (Fig. 2). De kirurgiske marginer var frie. Der var vaskulær invasion, og 2 lymfeknuder ud af de 18, der var blevet reseceret, viste metastaser, uden tegn på kapselruptur (pT1b pN1a). Immunhistokemi viste: RE +++, RPg +++, Ki67 20%, HER-2 negativ. Vi besluttede at afslutte behandlingen med polykemoterapi, strålebehandling og hormonbehandling.
(A) Intense atypier og hyppige mitotiske figurer (H-E 20×) og (B) i læsionens periferi observeres infiltration af det omgivende stroma, hvilket bekræfter diagnosen invasivt duktalkarcinom (H-E 10×).
Progressionen af den epitheliale komponent til in situ og invasivt karcinom er beskrevet i litteraturen; det er normalt et tilfældigt fund efter resektion af fibroadenomet.1-4 De første, der rapporterede om et karcinom i forbindelse med et fibroadenom, var Cheatle og Cutler i 1931,5 og til dato er der rapporteret ca. 200 tilfælde.
Incidensen af karcinom inden for et fibroadenom er 0,1-0,3 %, med en maksimal incidens mellem 42 og 44 år.3,6-8 De fleste karcinomer, der opstår fra et fibroadenom, er in situ-neoplasmer, og den lobulære type er den hyppigste.7 Tilfælde af invasivt duktalt karcinom, som hos vores patient, er yderst sjældne.7,8 Det er derfor usædvanligt at finde et tilfælde svarende til vores, hvor vi fremhæver den kliniske manifestation med axillær involvering.
Komplekse fibroadenomer og de proliferative sygdomme, der støder op til fibroadenomer, er forbundet med en let forøget risiko for brystkræft.7 På trods af den lave forekomst af karcinomer i det indre af fibroadenomer bør kirurger holde sig denne sjældne kliniske enhed for øje under opfølgningen af kvinder over 35 år, der præsenterer atypiske forandringer i solide, veldefinerede brysttumorer. Kliniske og radiologiske kriterier bør hjælpe os med at identificere en mulig malignisering, og der bør derfor tages biopsier.9 Ud fra et klinisk synspunkt omfatter mistænkelige tegn på fibroadenom-malignisering øget størrelse ved fysisk undersøgelse, tilstedeværelsen af upræcise kanter og vedhæftning til det omgivende væv. Endvidere er radiologiske tegn, der fortjener yderligere opmærksomhed, vækst, uregelmæssig form og tilstedeværelsen af grupperede mikrokalcifikatorer.6,10
Med hensyn til behandling er antallet af tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, ikke tilstrækkeligt til at drage konklusioner om terapeutiske beslutninger. Som en ekstraordinær omstændighed er der rapporteret om andre karcinomer i forbindelse med den primære tumor, som enten har været tilstødende eller i det kontralaterale bryst.6 Derfor anbefales det at foretage detaljerede undersøgelser af begge bryster for at undgå, at andre læsioner går ubemærket hen under operationen, og behandlingen (tumorectomi eller mere omfattende kirurgi) bør udformes i overensstemmelse med resultaterne af de præoperative undersøgelser. Den biologiske adfærd for karcinomer, der opstår fra et fibroadenom, er den samme som for et brystkarcinom, der ikke er relateret til fibroadenomet; anbefalingen er derfor at følge de generelle principper for in situ eller invasiv brystkræft.