Den strategi, der vil løse problemerne i sundhedsvæsenet

BY admin
|

Det er slut med at gøre som sædvanligt i sundhedsvæsenet. Rundt om i verden kæmper alle sundhedssystemer med stigende omkostninger og ujævn kvalitet på trods af velmenende og veluddannede klinikeres hårde arbejde. Lederne af sundhedsvæsenet og de politiske beslutningstagere har forsøgt utallige trinvise løsninger – bekæmpelse af svindel, reduktion af fejl, håndhævelse af retningslinjer for praksis, bedre “forbrugere” for patienterne, indførelse af elektroniske patientjournaler – men ingen af dem har haft nogen større effekt.

Det er på tide med en grundlæggende ny strategi.

Den centrale opgave er at maksimere værdien for patienterne: det vil sige at opnå de bedste resultater til de laveste omkostninger. Vi må bevæge os væk fra et udbudsdrevet sundhedssystem, der er organiseret omkring det, lægerne gør, og hen imod et patientcentreret system, der er organiseret omkring det, patienterne har brug for. Vi skal flytte fokus fra mængden og rentabiliteten af de leverede ydelser – lægebesøg, hospitalsindlæggelser, procedurer og undersøgelser – til de opnåede patientresultater. Og vi skal erstatte det nuværende fragmenterede system, hvor alle lokale udbydere tilbyder en bred vifte af tjenester, med et system, hvor tjenester for bestemte medicinske tilstande er koncentreret i sundhedsorganisationer og på de rigtige steder for at levere pleje af høj værdi.

Denne omlægning er ikke et enkelt skridt, men en overordnet strategi. Vi kalder det “værdidagsordenen”. Det vil kræve en omstrukturering af den måde, hvorpå levering af sundhedsydelser organiseres, måles og godtgøres. I 2006 introducerede Michael Porter og Elizabeth Teisberg værdidagsordenen i deres bog Redefining Health Care (Omdefinering af sundhedsvæsenet). Siden da er der gennem vores forskning og det arbejde, som tusindvis af ledere inden for sundhedsvæsenet og akademiske forskere rundt om i verden har udført, blevet udviklet værktøjer til at gennemføre dagsordenen, og deres anvendelse af udbydere og andre organisationer breder sig hurtigt.

Omdannelsen til værdibaseret sundhedspleje er godt i gang. Nogle organisationer befinder sig stadig på stadiet med pilotprojekter og initiativer inden for enkelte praksisområder. Andre organisationer, såsom Cleveland Clinic og Schön Klinik i Tyskland, har iværksat omfattende ændringer, der omfatter flere komponenter af værdidagsordenen. Resultatet har været slående forbedringer i resultater og effektivitet og vækst i markedsandele.

Der er ikke længere nogen tvivl om, hvordan man kan øge værdien af pleje. Spørgsmålet er, hvilke organisationer der vil gå forrest, og hvor hurtigt kan andre følge efter? Udfordringen ved at blive en værdibaseret organisation bør ikke undervurderes i betragtning af de fastlåste interesser og den fastlåste praksis fra mange årtier. Denne transformation skal komme indefra. Kun læger og udbyderorganisationer kan iværksætte den række af indbyrdes afhængige tiltag, der er nødvendige for at forbedre værdien, fordi værdien i sidste ende bestemmes af, hvordan medicin praktiseres. Men alle andre interessenter i sundhedsvæsenet har en rolle at spille. Patienter, sundhedsplaner, arbejdsgivere og leverandører kan fremskynde omlægningen – og alle vil have stor gavn af at gøre det.

Definition af målet

Det første skridt i løsningen af ethvert problem er at definere det rette mål. Bestræbelserne på at reformere sundhedsvæsenet er blevet hæmmet af manglende klarhed om målet, eller endog af at man har forfulgt det forkerte mål. Snævre mål som f.eks. at forbedre adgangen til pleje, begrænse omkostningerne og øge overskuddet har været en distraktion. Adgang til dårlig pleje er ikke målet, og det er heller ikke målet at reducere omkostningerne på bekostning af kvaliteten. At øge overskuddet er i dag ikke i overensstemmelse med patienternes interesser, fordi overskuddet afhænger af at øge mængden af ydelser og ikke af at levere gode resultater.

I sundhedssektoren skal det overordnede mål for udbydere såvel som for alle andre interessenter være at forbedre værdien for patienterne, hvor værdien defineres som de opnåede sundhedsresultater, der har betydning for patienterne, i forhold til omkostningerne ved at opnå disse resultater. For at forbedre værdien skal man enten forbedre et eller flere resultater uden at øge omkostningerne eller sænke omkostningerne uden at gå på kompromis med resultaterne, eller begge dele. Hvis det ikke lykkes at forbedre værdien, er der tale om en fiasko.

Det er vigtigt at forankre målet om værdi på ledelses- og bestyrelsesniveau, fordi værdidagsordenen kræver et grundlæggende brud med fortiden. Selv om sundhedsorganisationer aldrig har været imod at forbedre resultaterne, har deres centrale fokus været på at øge mængderne og bevare marginalerne. Trods ædle missioner er det virkelige arbejde med at forbedre værdien ikke blevet udført. De gamle leveringsmetoder og betalingsstrukturer, som stort set er forblevet uændrede i årtier, har forstærket problemet og skabt et system med uregelmæssig kvalitet og uholdbare omkostninger.

Al dette er nu ved at ændre sig. I lyset af det store pres for at begrænse omkostningerne reducerer de betalende myndigheder aggressivt deres godtgørelser og bevæger sig endelig væk fra honorar efter service og hen imod præstationsbaseret godtgørelse. I USA er en stigende procentdel af patienterne dækket af Medicare og Medicaid, som refunderer en brøkdel af niveauet for private ordninger. Dette pres får flere uafhængige hospitaler til at tilslutte sig sundhedssystemer, og flere læger til at forlade deres private praksis og blive lønnede ansatte på hospitalerne. (Se mere herom i sidebjælken “Hvorfor ændre nu?”) Overgangen vil hverken være lineær eller hurtig, og vi går ind i en længere periode, hvor udbyderne vil arbejde under flere forskellige betalingsmodeller med varierende risikoeksponering.

I dette miljø har udbyderne brug for en strategi, der går ud over den traditionelle omkostningsreduktion og reagerer på de nye betalingsmodeller. Hvis udbyderne kan forbedre patientresultaterne, kan de opretholde eller øge deres markedsandel. Hvis de kan forbedre effektiviteten i forbindelse med levering af fremragende pleje, vil de gå ind i enhver diskussion om kontraktindgåelse fra en stærk position. De udbydere, der øger værdien, vil være de mest konkurrencedygtige. Organisationer, der ikke formår at forbedre værdien, uanset hvor prestigefyldte og magtfulde de synes at være i dag, vil sandsynligvis komme under stigende pres. På samme måde vil de sundhedsforsikringsselskaber, der er langsomme til at tage værdi-dagsordenen til sig og støtte den – f.eks. ved at undlade at favorisere udbydere med høj værdi – miste abonnenter til fordel for dem, der gør det.

Strategien for værdiforandring

Den strategiske dagsorden for overgangen til et sundhedssystem med høj værdi har seks komponenter. De er indbyrdes afhængige og gensidigt forstærkende; som vi vil se, vil det være nemmest og hurtigst at gøre fremskridt, hvis de fremmes sammen. (Se udstillingen “The Value Agenda.”

Den nuværende struktur for levering af sundhedsydelser er blevet opretholdt i årtier, fordi den har hvilet på sit eget sæt af gensidigt forstærkende elementer: organisation efter speciale med uafhængige privatpraktiserende læger; måling af “kvalitet” defineret som overholdelse af processer; omkostningsregnskab, der ikke er drevet af omkostninger, men af gebyrer; betaling efter serviceydelser efter speciale med udbredt krydssubsidiering; leveringssystemer med overlappende servicelinjer og ringe integration; fragmentering af patientpopulationer, således at de fleste udbydere ikke har kritiske masser af patienter med en given medicinsk tilstand; siloedrevne IT-systemer omkring medicinske specialer; og andre. Denne indbyrdes forbundne struktur forklarer, hvorfor det nuværende system har været så modstandsdygtigt over for ændringer, hvorfor trinvise skridt har haft ringe effekt (se sidebjælken “Ingen magiske kugler”), og hvorfor samtidige fremskridt med hensyn til flere komponenter i den strategiske dagsorden er så gavnlige.

Komponenterne i den strategiske dagsorden er ikke teoretiske eller radikale. Alle er allerede ved at blive implementeret i varierende grad i organisationer, der spænder fra førende akademiske medicinske centre til lokale sikkerhedsnet-sygehuse. Ingen organisation har imidlertid endnu indført den fulde værdidagsorden i hele sin praksis. Alle organisationer har plads til forbedring af værdien for patienterne – og det vil de altid have.

1: Organiser dig i integrerede praksisenheder (IPU’er)

Kernen i værdiomlægningen er at ændre den måde, klinikere er organiseret til at levere pleje på. Det første princip i strukturering af enhver organisation eller virksomhed er at organisere sig omkring kunden og behovet. I sundhedsvæsenet kræver det et skift fra den nuværende siloformede organisering efter specialafdeling og diskret service til en organisering omkring patientens medicinske tilstand. Vi kalder en sådan struktur for en integreret praksisenhed. I en integreret behandlingsenhed er det et dedikeret team bestående af både klinisk og ikke-klinisk personale, der står for den fulde plejecyklus for patientens tilstand.

IPU’er behandler ikke kun en sygdom, men også de tilknyttede tilstande, komplikationer og omstændigheder, der almindeligvis opstår sammen med sygdommen – f.eks. nyre- og øjenlidelser for patienter med diabetes eller palliativ pleje for patienter med metastaserende kræft. IPU’er yder ikke kun behandling, men påtager sig også ansvaret for at inddrage patienterne og deres familier i behandlingen – f.eks. ved at tilbyde uddannelse og rådgivning, tilskynde til overholdelse af behandlings- og forebyggelsesprotokoller og støtte nødvendige adfærdsændringer som f.eks. rygestop eller vægttab.

I en IPU arbejder personalet regelmæssigt sammen som et team mod et fælles mål: at maksimere patientens samlede resultater så effektivt som muligt. De er eksperter i tilstanden, kender og stoler på hinanden og koordinerer let for at minimere spild af tid og ressourcer. De mødes ofte, formelt og uformelt, og gennemgår data om deres egne præstationer. Bevæbnet med disse data arbejder de på at forbedre behandlingen – ved at udarbejde nye protokoller og udtænke bedre eller mere effektive måder at inddrage patienterne på, herunder gruppebesøg og virtuelle interaktioner. Ideelt set er IPU-medlemmerne placeret på samme sted for at fremme kommunikation, samarbejde og effektivitet for patienterne, men de arbejder som et team, selv om de er placeret forskellige steder. (Se sidebjælken “Hvad er en integreret praksisenhed?”)

Tag f.eks. behandlingen af patienter med lændesmerter – en af de mest almindelige og dyre årsager til invaliditet. I den fremherskende tilgang modtager patienterne dele af deres behandling fra en række forskellige typer klinikere, normalt på flere forskellige steder, som fungerer mere som et spontant sammensat “afhentningsteam” end som en integreret enhed. En patient kan starte behandlingen hos en læge i primærsektoren, mens andre kan starte hos en ortopædkirurg, en neurolog eller en reumatolog. Det er uforudsigeligt, hvad der så sker. Patienterne kan blive henvist til endnu en læge eller til en fysioterapeut. De kan blive underkastet radiologiske undersøgelser (dette kan ske på et hvilket som helst tidspunkt – selv før de møder en læge). Hvert møde er adskilt fra de andre, og der er ingen, der koordinerer behandlingen. Overlapning, forsinkelser og ineffektivitet er næsten uundgåeligt. Da ingen måler patientresultater, hvor lang tid processen tager, eller hvor meget behandlingen koster, forbedres værdien af behandlingen aldrig.

Indvirkningen på værdien af IPU’er er slående. Sammenlignet med regionale gennemsnit går patienter på Virginia Mason’s Spine Clinic færre dage glip af arbejde (4,3 mod 9 pr. episode) og har brug for færre fysioterapibesøg (4,4 mod 8,8).

Sammenlign det med den tilgang, der anvendes af IPU’en på Virginia Mason Medical Center i Seattle. Patienter med lænderygsmerter ringer til et centralt telefonnummer (206-41-SPINE), og de fleste kan blive tilset samme dag. “Rygsøjleteamet” parrer en fysioterapeut med en læge, der er certificeret i fysisk medicin og rehabilitering, og patienterne ser normalt begge dele ved deres første besøg. Patienter med alvorlige årsager til rygsmerter (f.eks. en ondartet sygdom eller en infektion) bliver hurtigt identificeret og kommer ind i en proces, der er designet til at behandle den specifikke diagnose. Andre patienter har brug for operation og kommer ind i et forløb med henblik herpå. For de fleste patienter er fysioterapi imidlertid den mest effektive næste intervention, og deres behandling begynder ofte samme dag.

Virginia Mason har ikke løst problemet med kaotisk behandling ved at ansætte koordinatorer til at hjælpe patienterne med at navigere i det eksisterende system – en “løsning”, der ikke virker. I stedet eliminerede de kaos ved at skabe et nyt system, hvor plejepersonalet arbejder sammen på en integreret måde. Virkningen på værdien har været slående. Sammenlignet med regionale gennemsnit går patienter på Virginia Mason’s Spine Clinic færre dage glip af arbejde (4,3 mod 9 pr. episode) og har brug for færre fysioterapibesøg (4,4 mod 8,8). Desuden er brugen af MR-scanninger til vurdering af lænderygsmerter faldet med 23 % siden klinikkens start i 2005, selv om resultaterne er blevet forbedret. Bedre behandling har faktisk sænket omkostningerne, hvilket vi vil vende tilbage til senere. Virginia Mason har også øget indtægterne gennem øget produktivitet i stedet for at være afhængig af flere besøg mod betaling for serviceydelser for at skabe indtægter fra unødvendige eller overlappende undersøgelser og behandling. Klinikken modtager ca. 2.300 nye patienter om året sammenlignet med 1.404 under det gamle system, og det sker på samme plads og med det samme antal medarbejdere.

Overalt hvor der findes IPU’er, finder vi lignende resultater – hurtigere behandling, bedre resultater, lavere omkostninger og som regel en forbedring af markedsandelen for den pågældende tilstand. Men disse resultater kan kun opnås gennem en omstrukturering af arbejdet. Hvis man blot samlokaliserer personalet i den samme bygning eller sætter et skilt op, der annoncerer et ekspertisecenter eller et institut, har det kun ringe effekt.

IPU’er opstod oprindeligt i forbindelse med behandlingen af bestemte medicinske tilstande, f.eks. brystkræft og ledproteser. I dag breder de tilstandsbaserede IPU’er sig hurtigt på mange områder inden for akut og kronisk pleje, fra organtransplantation til skulderpleje til psykiske lidelser som f.eks. spiseforstyrrelser.

Nu har vi anvendt IPU-modellen på primær pleje (se Michael E. Porter, Erika A. Pabo og Thomas H. Lee, “Redesigning Primary Care”, Health Affairs, marts 2013). Primærpleje er i sagens natur holistisk og beskæftiger sig med alle patientens sundhedsforhold og behov. Dagens primærplejepraksis anvender en fælles organisatorisk struktur til håndtering af en meget bred vifte af patienter, lige fra raske voksne til skrøbelige ældre mennesker. Kompleksiteten i at opfylde deres heterogene behov har gjort det meget vanskeligt at forbedre værdien i primærsektoren – for eksempel gør de heterogene behov måling af resultater næsten umulig.

I primærsektoren er IPU’er tværfaglige teams, der er organiseret til at betjene grupper af patienter med ensartede behov for primær og forebyggende pleje – for eksempel patienter med komplekse kroniske sygdomme som diabetes eller handicappede ældre patienter. Forskellige patientgrupper kræver forskellige teams, forskellige typer af tjenester og endda forskellige behandlingssteder. De har også brug for tjenester, der direkte tager fat på den afgørende rolle, som livsstilsændringer og forebyggende pleje spiller for resultater og omkostninger, og disse tjenester skal være skræddersyet til patienternes generelle forhold. Inden for hver patientgruppe kan det rette kliniske team, forebyggende tjenester og uddannelse sættes på plads for at forbedre værdien, og resultaterne bliver målbare.

Denne tilgang er allerede begyndt at blive anvendt på højrisiko- og højomkostningspatienter gennem såkaldte Patient-Centered Medical Homes. Men muligheden for at øge værdien i primærsektoren betydeligt er langt mere omfattende. Hos Geisinger Health System i Pennsylvania involverer behandlingen af patienter med kroniske lidelser som diabetes og hjertesygdomme f.eks. ikke kun læger og andre klinikere, men også farmaceuter, som har et stort ansvar for at følge og justere medicineringen. Inddragelsen af farmaceuter i teams har resulteret i færre slagtilfælde, amputationer, besøg på skadestuen og hospitalsindlæggelser og i bedre resultater med hensyn til andre resultater, der har betydning for patienterne.

2: Mål resultater og omkostninger for hver enkelt patient

Hurtige forbedringer på ethvert område kræver måling af resultater – et velkendt princip inden for ledelse. Teams forbedrer sig og udmærker sig ved at følge fremskridtene over tid og sammenligne deres præstationer med deres jævnaldrende inden for og uden for organisationen. Faktisk er en nøje måling af værdien (resultater og omkostninger) måske det vigtigste skridt til at forbedre sundhedsvæsenet. Hvor vi ser systematisk måling af resultater i sundhedsvæsenet – uanset hvilket land det drejer sig om – ser vi, at resultaterne forbedres.

Det er imidlertid en kendsgerning, at langt de fleste udbydere af sundhedsydelser (og forsikringsselskaber) undlader at følge hverken resultater eller omkostninger efter medicinsk tilstand for de enkelte patienter. Selv om mange institutioner f.eks. har “rygsmertecentre”, er der kun få, der kan fortælle om deres patienters resultater (f.eks. hvor lang tid det tager dem at vende tilbage til arbejdet) eller om de faktiske ressourcer, der anvendes til behandling af disse patienter i hele behandlingsforløbet. Denne overraskende sandhed er i høj grad med til at forklare, hvorfor årtiers sundhedsreformer ikke har ændret værdiudviklingen i systemet.

Når der foretages resultatmålinger, går de sjældent ud over at følge nogle få områder, f.eks. dødelighed og sikkerhed. I stedet har “kvalitetsmåling” været koncentreret om de mest let målelige og mindst kontroversielle indikatorer. De fleste “kvalitets”-målinger måler ikke kvalitet; de er snarere procesmålinger, der registrerer overholdelse af retningslinjer for praksis. HEDIS-scoringer (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) består udelukkende af procesmålinger samt let målbare kliniske indikatorer, som langt fra svarer til de faktiske resultater. For diabetes måler udbyderne f.eks. pålideligheden af deres LDL-kolesterolkontrol og hæmoglobin A1c-niveauer, selv om det, der virkelig betyder noget for patienterne, er, om de sandsynligvis vil miste synet, få brug for dialyse, få et hjerteanfald eller slagtilfælde eller blive amputeret. Kun få sundhedsorganisationer måler endnu, hvordan deres diabetespatienter klarer sig med hensyn til alle de resultater, der har betydning.

Det er ikke overraskende, at offentligheden fortsat er ligeglad med kvalitetsmålinger, der kan måle en udbyders pålidelighed og omdømme, men som ikke siger meget om, hvordan det faktisk går patienterne. De eneste sande kvalitetsmålinger er de resultater, der betyder noget for patienterne. Og når disse resultater indsamles og rapporteres offentligt, står udbyderne over for et enormt pres – og stærke incitamenter – til at forbedre sig og indføre bedste praksis med deraf følgende forbedringer i resultaterne. Tag f.eks. Fertilitetsklinikernes succesrate og certificeringslov fra 1992, som pålagde alle klinikker, der udfører assisterede reproduktionsteknologiske procedurer, især in vitro-befrugtning, at indberette deres levendefødselsrater og andre målinger til Centers for Disease Control. Efter at CDC begyndte at offentliggøre disse data i 1997, blev forbedringer på området hurtigt vedtaget, og succesraten for alle klinikker, store som små, er steget støt og roligt. (Se udstillingen “Outcomes Measurement and Reporting Drive Improvement.”)

Måling af resultater, der har betydning for patienterne.

Resultater bør måles pr. medicinsk tilstand (f.eks. diabetes) og ikke pr. speciale (fodterapi) eller intervention (øjenundersøgelse). Resultaterne bør dække hele behandlingsforløbet for tilstanden og følge patientens sundhedstilstand, efter at behandlingen er afsluttet. De resultater, der er vigtige for patienterne i forbindelse med en bestemt medicinsk tilstand, kan inddeles i tre niveauer. (For yderligere oplysninger, se Michael Porters artikel “Measuring Health Outcomes”: The Outcome Hierarchy”, New England Journal of Medicine, december 2010). Niveau 1 omfatter den opnåede sundhedstilstand. Patienterne bekymrer sig naturligvis om dødelighedsprocenterne, men de er også bekymrede over deres funktionelle status. I tilfælde af behandling af prostatakræft er f.eks. femårsoverlevelsesraten typisk 90 % eller højere, så patienterne er mere interesserede i deres udbyderes resultater med hensyn til afgørende funktionelle resultater, f.eks. inkontinens og seksuel funktion, hvor variationen blandt udbydere er meget større.

Tier 2-resultater vedrører karakteren af plejecyklussen og genopretning. For eksempel kan det være, at høje genindlæggelsesrater og hyppige “tilbagefald” på skadestuerne måske ikke forringer den langsigtede overlevelse, men de er dyre og frustrerende for både udbydere og patienter. Graden af ubehag under behandlingen, og hvor lang tid det tager at vende tilbage til normale aktiviteter, har også stor betydning for patienterne. Betydelige forsinkelser, før man går til en specialist for en potentielt ildevarslende lidelse, kan forårsage unødig angst, mens forsinkelser med at påbegynde behandlingen forlænger tilbagevenden til det normale liv. Selv når de funktionelle resultater er ens, oplever patienter, hvis behandlingsproces er rettidig og fri for kaos, forvirring og unødvendige tilbageslag, en langt bedre behandling end de patienter, der oplever forsinkelser og problemer undervejs.

Tier 3-resultater vedrører bæredygtighed af sundhed. En hofteprotese, der holder i to år, er ringere end en, der holder i 15 år, både set fra patientens og leverandørens perspektiv.

Måling af alle de resultater, der har betydning, er uundværlig for bedre at kunne opfylde patienternes behov. Det er også et af de mest effektive midler til at nedbringe sundhedsudgifterne. Hvis de funktionelle resultater på niveau 1 forbedres, falder omkostningerne uvægerligt. Hvis nogen af resultaterne på niveau 2 eller 3 forbedres, falder omkostningerne uvægerligt. En tysk undersøgelse fra 2011 viste f.eks., at omkostningerne ved et års opfølgning efter en total hofteoperation var 15 % lavere på hospitaler med resultater over gennemsnittet end på hospitaler med resultater under gennemsnittet, og 24 % lavere end på hospitaler med meget lavt volumen, hvor udbyderne har relativt lidt erfaring med hofteoperationer. Ved ikke konsekvent at måle de resultater, der betyder noget, mister vi måske vores mest effektive løftestang til omkostningsreduktion.

I løbet af de sidste halve snes år er et voksende antal udbydere begyndt at indføre ægte resultatmåling. Mange af de førende har oplevet en forbedring af deres omdømme – og markedsandel – som følge heraf. Der er ved at opstå en velkommen konkurrence om at være den mest omfattende og gennemsigtige udbyder af resultatmåling.

Cleveland Clinic er en af disse pionerer, som først offentliggjorde sine mortalitetsdata om hjertekirurgi og efterfølgende gav mandat til resultatmåling i hele organisationen. I dag offentliggør klinikken 14 forskellige “outcome books”, der rapporterer om resultater i forbindelse med behandling af et stigende antal sygdomme (f.eks. kræft, neurologiske sygdomme og hjertesygdomme). Udvalget af resultater, der måles, er stadig begrænset, men klinikken udvider sin indsats, og andre organisationer følger trop. På det individuelle IPU-niveau er mange udbydere i gang med en indsats. På Dartmouth-Hitchcock’s Spine Center er der f.eks. nu offentliggjort patientresultater for smerte, fysisk funktion og handicap for kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling efter tre, seks, 12 og 24 måneder for hver enkelt type lænderygsygdom.

Leverandørerne er ved at forbedre deres forståelse af, hvilke resultater der skal måles, og hvordan de skal indsamle, analysere og rapportere resultatdata. Nogle af vores kolleger hos Partners HealthCare i Boston afprøver f.eks. innovative teknologier som tablet-computere, webportaler og telefoniske interaktive systemer til indsamling af data om resultater fra patienter efter hjerteoperationer eller mens de lever med kroniske sygdomme som f.eks. diabetes. Resultater er også begyndt at blive indarbejdet i realtid i plejeprocessen, så udbyderne kan følge udviklingen, mens de interagerer med patienterne.

For at fremskynde omfattende og standardiseret resultatmåling på globalt plan har vi for nylig været med til at stifte International Consortium for Health Outcomes Measurement. ICHOM udvikler minimumssæt af resultater efter medicinsk tilstand ved at trække på internationale registre og udbydernes bedste praksis. Det samler kliniske ledere fra hele verden for at udvikle standardiserede sæt af resultater, samtidig med at der indsamles og udbredes bedste praksis inden for indsamling, verifikation og rapportering af data om resultater. Ligesom jernbanerne konvergerede om standardsporbredder og telekommunikationsindustrien om standarder, der muliggør dataudveksling, bør udbydere af sundhedsydelser på verdensplan konsekvent måle resultater efter tilstand for at muliggøre universel sammenligning og stimulere hurtig forbedring.

Måling af omkostningerne ved pleje.

For et område, hvor høje omkostninger er et overordnet problem, er manglen på nøjagtige omkostningsoplysninger i sundhedsvæsenet intet mindre end forbløffende. Kun få klinikere har viden om, hvad hver enkelt del af behandlingen koster, og endnu mindre om, hvordan omkostningerne hænger sammen med de opnåede resultater. I de fleste sundhedsorganisationer findes der stort set ingen nøjagtige oplysninger om omkostningerne ved hele behandlingsforløbet for en patient med en bestemt medicinsk tilstand. I stedet er de fleste hospitalers omkostningsregnskabssystemer baseret på afdelinger, ikke på patienter, og de er udformet til fakturering af transaktioner, der refunderes i henhold til kontrakter om betaling for ydelser. I en verden, hvor gebyrerne bare bliver ved med at stige, giver det god mening. De eksisterende systemer er også fine til overordnet budgettering af afdelinger, men de giver kun grove og misvisende skøn over de faktiske omkostninger ved ydelser for individuelle patienter og tilstande. F.eks. er omkostningsfordelinger ofte baseret på gebyrer og ikke på de faktiske omkostninger. I takt med at udbydere af sundhedsydelser kommer under stigende pres for at sænke omkostningerne og rapportere resultater, er de eksisterende systemer helt utilstrækkelige.

De eksisterende omkostningsberegningssystemer er fine til den overordnede budgettering af afdelinger, men de giver kun grove og misvisende skøn over de faktiske omkostninger ved ydelser for individuelle patienter og tilstande.

For at bestemme værdien skal udbyderne måle omkostningerne på det medicinske tilstandsniveau og følge de udgifter, der er forbundet med behandlingen af tilstanden over hele plejeforløbet. Dette kræver forståelse af de ressourcer, der anvendes i en patients behandling, herunder personale, udstyr og faciliteter, kapacitetsomkostningerne ved at levere hver enkelt ressource og de støtteomkostninger, der er forbundet med behandlingen, såsom IT og administration. Derefter kan omkostningerne ved at pleje en tilstand sammenlignes med de opnåede resultater.

Den bedste metode til at forstå disse omkostninger er tidsstyret aktivitetsbaseret omkostningsberegning, TDABC. Selv om den hidtil sjældent er blevet anvendt i sundhedsvæsenet, er den begyndt at blive udbredt. Hvor TDABC anvendes, hjælper den udbyderne med at finde mange måder at reducere omkostningerne væsentligt på uden at påvirke resultaterne negativt (og nogle gange endda forbedre dem). Leverandørerne opnår besparelser på 25 % eller mere ved at udnytte muligheder som f.eks. bedre kapacitetsudnyttelse, mere standardiserede processer, bedre tilpasning af personalets færdigheder til opgaverne, placering af pleje i den mest omkostningseffektive type facilitet og mange andre muligheder.

For eksempel har Virginia Mason fundet ud af, at det koster 4 dollars pr. minut for en ortopædkirurg eller en anden specialist i procedurer at udføre en tjeneste, 2 dollars for en internist og 1 dollar eller mindre for en sygeplejerske eller fysioterapeut. I lyset af disse omkostningsforskelle er det enormt vigtigt at fokusere den tid, som de dyreste medarbejdere bruger på arbejde, der udnytter deres fulde kompetencer. (For mere, se Robert Kaplan og Michael Porters artikel “How to Solve the Cost Crisis in Health Care”, HBR september 2011.)

Og uden at forstå de sande omkostninger ved behandling af patienters tilstand, og endnu mindre hvordan omkostninger er relateret til resultater, flyver sundhedsorganisationer i blinde, når de skal beslutte, hvordan de skal forbedre processer og omlægge behandlingen. Klinikere og administratorer kæmper om vilkårlige nedskæringer i stedet for at arbejde sammen om at forbedre værdien af plejen. Fordi korrekte omkostningsdata er så afgørende for at overvinde de mange barrierer, der er forbundet med gamle processer og systemer, siger vi ofte til skeptiske kliniske ledere: “Cost accounting er din ven.” En forståelse af de sande omkostninger vil endelig gøre det muligt for klinikere at samarbejde med administratorer om at forbedre værdien af plejen – det grundlæggende mål for sundhedsorganisationer.

3: Overgå til bundlede betalinger for plejecykler

Ingen af de dominerende betalingsmodeller i sundhedsvæsenet – global capitation og fee-for-service – belønner direkte forbedring af værdien af plejen. Global capitation, en enkelt betaling til dækning af alle en patients behov, belønner udbyderne for at bruge færre penge, men ikke specifikt for at forbedre resultaterne eller værdien. Den afkobler også betalingen fra det, som udbyderne direkte kan kontrollere. Betaling efter servicegebyr kobler betalingen til noget, som udbyderne kan kontrollere – hvor mange af deres ydelser, f.eks. MR-scanninger, de leverer – men ikke til de samlede omkostninger eller resultaterne. Udbyderne belønnes for at øge mængden, men det øger ikke nødvendigvis værdien.

Den betalingsmetode, der er bedst tilpasset værdien, er en samlet betaling, der dækker hele behandlingscyklussen for akutte medicinske tilstande, den samlede behandling af kroniske tilstande i en defineret periode (normalt et år) eller primær og forebyggende behandling for en defineret patientgruppe (f.eks. raske børn). Veludformede bundlede betalinger tilskynder direkte til teamarbejde og pleje af høj værdi. Betalingen er bundet til den samlede pleje af en patient med en bestemt sygdom, hvorved betalingen tilpasses til det, som teamet kan kontrollere. Udbyderne drager fordel af at forbedre effektiviteten og samtidig bevare eller forbedre resultaterne.

Sunde modeller for bundlede betalinger bør omfatte: justeringer af sværhedsgraden eller kun berettigelse for kvalificerede patienter; plejegarantier, der holder udbyderen ansvarlig for undgåelige komplikationer, f.eks. infektioner efter operationer; stop-loss-bestemmelser, der mindsker risikoen for usædvanligt dyre hændelser; og obligatorisk rapportering af resultater.

Regeringer, forsikringsselskaber og sundhedssystemer i flere lande er på vej til at indføre metoder til bundlede betalinger. F.eks. indledte Stockholms amtsråd et sådant program i 2009 for alle totale hofte- og knæudskiftninger for relativt raske patienter. Resultatet var lavere omkostninger, større patienttilfredshed og en forbedring af visse resultater. I Tyskland har bundtede betalinger for hospitalsindlæggelse – der kombinerer alle lægehonorarer og andre omkostninger, i modsætning til betalingsmodellerne i USA – bidraget til at holde den gennemsnitlige betaling for en hospitalsindlæggelse under 5.000 dollars (sammenlignet med mere end 19.000 dollars i USA, selv om hospitalsopholdet i gennemsnit er 50 % længere i Tyskland). Blandt de særlige kendetegn ved det tyske system er plejegarantier, hvorefter hospitalet bærer ansvaret for omkostningerne ved genindlæggelse i forbindelse med den oprindelige behandling.

I USA er bundlede betalinger blevet normen for organtransplantationsbehandling. Her er obligatorisk rapportering af resultater blevet kombineret med bundles for at styrke teampleje, fremskynde udbredelsen af innovation og hurtigt forbedre resultaterne. Leverandører, der tidligt indførte bundle-tilgange, havde fordel af det. UCLA’s nyretransplantationsprogram er f.eks. vokset dramatisk, siden det i 1986 blev pioner i forhold til Kaiser Permanente og kort tid efter tilbød alle sine betalere at anvende denne betalingsmetode. Resultaterne er blandt de bedste på nationalt plan, og UCLA’s markedsandel inden for organtransplantation er vokset betydeligt.

Arbejdsgiverne er også begyndt at tage bundlede betalinger til sig. I år introducerede Walmart et program, som tilskynder ansatte, der har brug for hjerte-, rygmarvskirurgi og udvalgte andre operationer, til at få behandling hos en af kun seks udbydere på nationalt plan, som alle har stor volumen og gode resultater: Cleveland Clinic, Geisinger, Mayo Clinic, Mercy Hospital (i Springfield, Missouri), Scott & White og Virginia Mason. Hospitalerne får godtgørelse for behandlingen med en enkelt bundtet betaling, der omfatter alle læge- og hospitalsomkostninger i forbindelse med både indlagt og ambulant præ- og postoperativ behandling. Medarbejderne har ingen udgifter til deres behandling – rejse, indkvartering og måltider til patienten og en plejer er inkluderet – så længe operationen udføres på et af ekspertisecentrene. Programmet er i sin vorden, men forventningerne er, at Walmart og andre store arbejdsgivere vil udvide sådanne programmer for at forbedre værdien for deres ansatte og øge incitamenterne for de ansatte til at benytte dem. Avancerede arbejdsgivere har lært, at de må gå videre end omkostningsbegrænsning og sundhedsfremmende foranstaltninger som f.eks. egenbetaling og sundheds- og wellnessfaciliteter på stedet og i højere grad belønne udbydere med høj værdi med flere patienter.

I takt med at modellerne for samlet betaling udbredes, vil den måde, hvorpå pleje leveres, blive omdannet. Overvej, hvordan udbydere, der deltager i Walmarts program, ændrer den måde, de leverer pleje på. Efterhånden som de kliniske ledere kortlægger de processer, der er forbundet med pleje af patienter, som bor uden for deres nærområde, lærer de, hvordan de bedre kan koordinere plejen med alle patienternes lokale læger. De sætter også spørgsmålstegn ved eksisterende praksis. F.eks. får mange hospitaler rutinemæssigt patienterne til at vende tilbage til hjertekirurgen seks til otte uger efter operationen, men det synes vanskeligt at retfærdiggøre besøg uden for byen for patienter uden åbenlyse komplikationer. Da klinikerne besluttede at droppe disse besøg, indså de, at lokale patienter måske heller ikke har brug for rutinemæssige postoperative besøg.

Tilbuddene er fortsat nervøse for bundtede betalinger, idet de er bekymrede for, at patienternes heterogenitet måske ikke afspejles fuldt ud i godtgørelserne, og at manglen på nøjagtige omkostningsdata på tilstandsniveau kan skabe finansiel eksponering. Disse bekymringer er berettigede, men de er til stede i enhver godtgørelsesmodel. Vi mener, at disse bekymringer vil forsvinde med tiden, efterhånden som der kommer mere og mere sofistikerede løsninger, og der bliver flere og flere beviser for, at det er i udbydernes økonomiske interesse at indføre betalinger, der er afstemt efter værditilvækst. Leverandørerne vil indføre bundles som et redskab til at øge mængden og forbedre værdien.

4: Integrere systemer til levering af sundhedsydelser

En stor og voksende del af sundhedsydelserne leveres af organisationer, der leverer sundhedsydelser på flere forskellige steder. I 2011 var 60 % af alle amerikanske hospitaler en del af sådanne systemer, hvilket er en stigning fra 51 % i 1999. Multisite-sundhedsorganisationer tegnede sig for 69 % af de samlede indlæggelser i 2011. Disse andele er endnu højere i dag. Desværre er de fleste multisite-organisationer ikke egentlige leveringssystemer, i det mindste indtil videre, men løse sammenslutninger af stort set selvstændige enheder, der ofte overlapper tjenesterne. Der er enorme muligheder for at forbedre værdien, når udbyderne integrerer systemerne for at fjerne fragmentering og overlapning af pleje og optimere de typer af pleje, der leveres hvert sted.

For at opnå ægte systemintegration skal organisationer kæmpe med fire relaterede sæt af valg: definere omfanget af tjenester, koncentrere volumen på færre steder, vælge det rigtige sted for hver servicelinje og integrere pleje for patienter på tværs af steder. Politikken i forbindelse med omfordeling af pleje er stadig skræmmende, da de fleste udbydere har et instinkt for at bevare status quo og beskytte deres område. Nogle spørgsmål, der kan bruges til at afprøve bestyrelsesmedlemmernes og sundhedssystemledernes appetit på transformation, er bl.a: Er du klar til at opgive servicelinjer for at forbedre værdien af behandlingen for patienterne? Er flytning af servicelinjer på bordet?

Fastlæg omfanget af tjenester.

Et udgangspunkt for systemintegration er at fastlægge det samlede omfang af tjenester, som en udbyder effektivt kan levere, og reducere eller fjerne servicelinjer, hvor de ikke realistisk set kan opnå høj værdi. For lokale udbydere kan dette betyde, at de skal forlade eller etablere partnerskaber inden for komplekse serviceområder som f.eks. hjertekirurgi eller behandling af sjældne kræftformer. For akademiske medicinske centre, som har mere ressourcestærke faciliteter og personale, kan det betyde, at de skal minimere rutinemæssige servicelinjer og oprette partnerskaber eller tilknytninger med billigere lokale udbydere på disse områder. Selv om det traditionelt har været en unaturlig handling i sundhedsvæsenet at begrænse udbuddet af serviceydelser – hvor organisationer stræber efter at gøre alt for alle – vil overgangen til et værdibaseret leveringssystem kræve den slags valg.

Koncentrer volumen på færre steder.

For det andet bør udbyderne koncentrere behandlingen af hver af de sygdomme, de behandler, på færre steder. Det erklærede løfte om forbrugerorienteret sundhedspleje – “Vi klarer alt det, du har brug for, tæt på dit hjem eller din arbejdsplads” – har været en god markedsføringstale, men en dårlig strategi til at skabe værdi. Det er vigtigt at koncentrere volumen, hvis der skal dannes integrerede praksisenheder, og hvis målingen skal forbedres.

En lang række undersøgelser bekræfter, at volumen inden for en bestemt medicinsk tilstand har betydning for værdien. Leverandører med stor erfaring i behandling af en given tilstand har bedre resultater, og omkostningerne forbedres også. En nylig undersøgelse af forholdet mellem hospitalsvolumen og operativ dødelighed i forbindelse med højrisikotyper af kræftkirurgi viste f.eks., at i takt med at hospitalsvolumen steg, faldt risikoen for, at en patient døde som følge af operationen, med op til 67 %. Patienterne har derfor ofte langt bedre af at rejse længere for at få behandling på steder, hvor der er teams med stor erfaring med deres tilstand. Det betyder ofte, at man skal køre forbi de nærmeste hospitaler.

Organisationer, der gør hurtige fremskridt med at indføre værdidagsordenen, vil høste store fordele, selv om de lovgivningsmæssige ændringer går langsomt.

Koncentrering af volumen er blandt de vanskeligste skridt for mange organisationer, fordi det kan true både prestige og lægernes territorium. Alligevel kan fordelene ved koncentration være afgørende. I 2009 satte byen London sig for at forbedre overlevelsen og udsigterne for apopleksipatienter ved at sikre, at patienterne blev behandlet af ægte IPU’er – dedikerede, topmoderne teams og faciliteter, herunder neurologer, der var eksperter i behandling af apopleksi. Disse blev kaldt hyperakutte apopleksienheder eller HASU’er. På det tidspunkt var der for mange hospitaler, der leverede akut behandling af apopleksi i London (32) til, at nogen af dem kunne samle et stort antal patienter. UCL Partners, et leveringssystem bestående af seks velkendte undervisningshospitaler, der betjener det nordlige centrale London, havde to hospitaler med slagtilfældebehandling – University College London Hospital og Royal Free Hospital – der lå mindre end tre miles fra hinanden. University College blev valgt til at huse den nye apopleksiafdeling. Neurologer fra Royal Free begyndte at praktisere på University College, og en neurolog fra Royal Free blev udpeget som den overordnede leder af slagtilfældeprogrammet. UCL Partners flyttede senere al akut vaskulær kirurgi og kompleks aortakirurgi til Royal Free.

Disse skridt sendte et stærkt budskab om, at UCL Partners var klar til at koncentrere volumen for at forbedre værdien. Antallet af slagtilfælde, der blev behandlet på University College, steg fra ca. 200 i 2008 til mere end 1 400 i 2011. Alle apopleksipatienter kan nu gennemgå en hurtig evaluering af meget erfarne neurologer og påbegynde deres helbredelse under ledelse af sygeplejersker, der er eksperter i forebyggelse af apopleksi-relaterede komplikationer. Siden skiftet er dødeligheden i forbindelse med slagtilfælde på University College faldet med ca. 25 %, og omkostningerne pr. patient er faldet med 6 %.

Vælg det rigtige sted for hver tjeneste.

Den tredje komponent i systemintegration er at levere bestemte tjenester på de steder, hvor værdien er størst. Mindre komplekse tilstande og rutinetjenester bør flyttes fra universitetshospitaler til billigere faciliteter, og taksterne bør fastsættes i overensstemmelse hermed. Der er enorme muligheder for værdiforbedring ved at matche kompleksiteten og de nødvendige færdigheder med stedets ressourceintensitet, hvilket ikke blot vil optimere omkostningerne, men også øge personaleudnyttelsen og produktiviteten. Children’s Hospital of Philadelphia besluttede f.eks. at holde op med at udføre rutinemæssige tympanostomier (indlæggelse af rør i børns trommehinde for at reducere væskeansamlinger og risikoen for infektion) på sin hovedafdeling og flyttede disse tjenester til ambulante kirurgiske faciliteter i forstæderne. For nylig anvendte hospitalet den samme fremgangsmåde på simple hypospadiasreparationer, en urologisk procedure. Ved at flytte sådanne tjenester blev omkostningerne reduceret og der blev frigjort operationsstuer og personale på universitetshospitalet til mere komplekse procedurer. Ledelsen anslog den samlede omkostningsreduktion som følge af skiftet til 30-40 %.

I mange tilfælde belønner de nuværende godtgørelsesordninger stadig udbydere for at udføre tjenester i hospitalsregi og tilbyder endnu højere betalinger, hvis hospitalet er et akademisk medicinsk center – endnu et eksempel på, hvordan de eksisterende godtgørelsesmodeller har modarbejdet værdien. Men det er ved at være slut med at opkræve højere gebyrer for rutinemæssige ydelser på steder med høje omkostninger. (Se igen sidebjælken “Hvorfor ændre nu?”)

Integrere pleje på tværs af steder.

Den sidste komponent i integration af sundhedssystemer er at integrere pleje for individuelle patienter på tværs af steder. I takt med at udbyderne distribuerer tjenester i plejeforløbet på tværs af stederne, skal de lære at binde patientens pleje sammen på tværs af disse steder. Plejen bør styres af IPU’er, men tilbagevendende ydelser behøver ikke nødvendigvis at foregå på et enkelt sted. F.eks. kan patienter med lænderygsmerter modtage en indledende vurdering og om nødvendigt en operation fra et centralt placeret IPU-team for rygsøjlen, men kan fortsætte fysioterapi tættere på hjemmet. Uanset hvor ydelserne udføres, styrer IPU’en dog hele plejeforløbet. Integrationsmekanismer, som f.eks. at tildele en enkelt lægeteamleder til hver patient og vedtage fælles planlægning og andre protokoller, er med til at sikre, at der leveres velkoordineret, tværfaglig pleje på en omkostningseffektiv og bekvem måde.

5: Udvid den geografiske rækkevidde

Sundhedsydelser er stadig i høj grad lokale, og selv akademiske medicinske centre betjener primært deres nærmeste geografiske områder. Hvis værdien skal øges væsentligt i stor skala, er det imidlertid nødvendigt, at overlegne udbydere af bestemte medicinske tilstande betjener langt flere patienter og udvider deres rækkevidde gennem strategisk udvidelse af fremragende IPU’er. Køb af hospitaler eller praksis med fuld service i nye geografiske områder er sjældent løsningen. Geografisk ekspansion bør fokusere på at forbedre værdien og ikke blot øge mængden.

Den målrettede geografiske ekspansion hos førende udbydere er i hastig stigning, og snesevis af organisationer som Vanderbilt, Texas Children’s, Children’s Hospital of Philadelphia, MD Anderson Cancer Center og mange andre tager dristige skridt til at betjene patienter i et stort geografisk område.

Geografisk ekspansion tager to principielle former. Den første er en “hub-and-spoke”-model. For hver IPU etableres der satellitfaciliteter, som i det mindste delvist bemandes af klinikere og andet personale, der er ansat af moderorganisationen. I de mest effektive modeller roterer nogle klinikere mellem stederne, hvilket hjælper personalet på tværs af alle faciliteter til at føle, at de er en del af teamet. Når ekspansionen bevæger sig til en helt ny region, bygges eller erhverves et nyt IPU-hub.

Patienterne får ofte deres indledende evaluering og udarbejdelse af en behandlingsplan i hubben, men en del eller en stor del af behandlingen foregår på mere bekvemme (og omkostningseffektive) steder. Satellitterne leverer mindre kompliceret pleje, og komplekse tilfælde henvises til knudepunktet. Hvis der opstår komplikationer, som satellitfaciliteten ikke er i stand til at håndtere effektivt, overføres patientens behandling til knudepunktet. Nettoresultatet er en væsentlig forøgelse af det antal patienter, som en fremragende IPU kan betjene.

Denne model er ved at blive mere almindelig blandt førende kræftcentre. MD Anderson har f.eks. fire satellitsteder i Houston-området, hvor patienterne modtager kemoterapi, strålebehandling og for nylig også kirurgi af lav kompleksitet under tilsyn af en central IPU. Det anslås, at udgifterne til behandling på de regionale faciliteter er ca. en tredjedel mindre end tilsvarende behandling på hovedfaciliteten. I 2012 blev 22 % af strålebehandlingen og 15 % af al kemoterapibehandling udført på regionale steder sammen med ca. 5 % af kirurgien. Den øverste ledelse anslår, at 50 % af den sammenlignelige behandling, der i øjeblikket stadig udføres på hovedkontoret, kunne flyttes til satellitsteder – en betydelig uudnyttet værdimulighed.

Den anden nye model for geografisk ekspansion er klinisk tilknytning, hvor en IPU samarbejder med lokale udbydere eller andre lokale organisationer og bruger deres faciliteter i stedet for at øge kapaciteten. IPU’en varetager ledelsestilsynet med den kliniske pleje, og nogle af de kliniske medarbejdere, der arbejder i den tilknyttede virksomhed, kan være ansat af den overordnede IPU. MD Anderson anvender denne fremgangsmåde i sit partnerskab med Banner Phoenix. Blandt de hybride modeller kan nævnes MD Anderson’s tilgang til sit regionale satellitprogram, som lejer ambulante faciliteter på hospitaler i lokalsamfundet og benytter disse hospitalers operationsstuer og andre indlæggelses- og hjælpetjenester efter behov.

Lokale datterselskaber nyder godt af ekspertisen, erfaringerne og moder-IPU’ens omdømme – fordele, der ofte forbedrer deres markedsandel lokalt. IPU’en udvider sin regionale rækkevidde og sit brand og drager fordel af administrationsgebyrer, delte indtægter eller joint venture-indtægter og henvisninger af komplekse sager.

The Cleveland Clinic’s Heart and Vascular Institute, en banebrydende IPU inden for hjerte- og kardiologisk behandling, har 19 hospitalstilknyttede selskaber, der dækker hele østkysten. Succesfulde kliniske tilknytninger som disse er robuste – ikke blot butiksfacader med ny skiltning og markedsføringskampagner – og indebærer tæt tilsyn af lægelige og sygeplejefaglige ledere fra moderorganisationen samt nøje overholdelse af dennes praksismodeller og målesystemer. Med tiden er resultaterne for standardtilfælde hos klinikkens tilknyttede selskaber steget til at nærme sig klinikkens egne resultater.

Vanderbilts hurtigt voksende netværk af tilknyttede selskaber illustrerer de mange muligheder, der opstår ved tilknyttede selskaber, som anerkender hver enkelt partners styrkeområder. Vanderbilt har f.eks. tilskyndet de tilknyttede selskaber til at udvikle ikke-komplekse obstetriske tjenester, som tidligere kunne have fundet sted på det akademiske medicinske center, mens de tilknyttede selskaber har indgået joint ventures med Vanderbilt for at yde behandling af visse komplekse sygdomme i deres områder.

6: Opbyg en muliggørende informationsteknologisk platform

De foregående fem komponenter af værdidagsordenen er stærkt muliggjort af en sjette: en understøttende informationsteknologisk platform. Historisk set har IT-systemer i sundhedssektoren været opdelt efter afdeling, sted, type tjenesteydelse og datatype (f.eks. billeder). Ofte komplicerer it-systemer snarere end at støtte integreret, tværfaglig pleje. Det skyldes, at IT kun er et værktøj; ved at automatisere ødelagte processer for levering af tjenester får man kun mere effektive ødelagte processer. Men det rigtige IT-system kan hjælpe delene i en IPU med at arbejde sammen, muliggøre måling og nye metoder til godtgørelse og binde delene i et velstruktureret leveringssystem sammen.

En værdiforbedrende IT-platform har seks væsentlige elementer:

Det er centreret om patienterne.

Systemet følger patienterne på tværs af tjenester, steder og tid i hele behandlingsforløbet, herunder indlæggelse, ambulante besøg, test, fysioterapi og andre interventioner. Data er aggregeret omkring patienter, ikke afdelinger, enheder eller steder.

Det anvender fælles datadefinitioner.

Terminologi og datafelter relateret til diagnoser, laboratorieværdier, behandlinger og andre aspekter af plejen er standardiseret, så alle taler samme sprog, hvilket gør det muligt at forstå, udveksle og spørge om data på tværs af hele systemet.

Det omfatter alle typer patientdata.

Lægenotater, billeder, ordinationer til kemoterapi, laboratorieprøver og andre data gemmes ét sted, så alle, der deltager i patientens behandling, har et samlet overblik.

Den medicinske journal er tilgængelig for alle parter, der er involveret i behandlingen.

Det omfatter henvisende læger og patienterne selv. Et simpelt “stresstest”-spørgsmål til at måle dataenes tilgængelighed i et it-system er: Kan sygeplejersker, der besøger en læge, se lægens notater og omvendt? Svaret er i dag “nej” i næsten alle leveringssystemer. Efterhånden som forskellige typer klinikere bliver ægte teammedlemmer – f.eks. arbejder de sammen i IPU’er – skal informationsudveksling blive rutine. Den rigtige form for patientjournal bør også betyde, at patienterne kun behøver at give ét sæt patientoplysninger, og at de har en centraliseret måde at planlægge aftaler, forny recepter og kommunikere med klinikere på. Og det bør gøre det nemt at spørge patienterne om visse typer oplysninger, der er relevante for deres pleje, f.eks. deres funktionsstatus og deres smerteniveau.

Systemet indeholder skabeloner og ekspertsystemer for hver medicinsk tilstand.

Skabeloner gør det nemmere og mere effektivt for IPU-holdene at indtaste og finde data, udføre procedurer, bruge standardordresæt og måle resultater og omkostninger. Ekspertsystemer hjælper klinikere med at identificere nødvendige trin (f.eks. opfølgning på en unormal test) og mulige risici (f.eks. lægemiddelinteraktioner, der kan overses, hvis data blot registreres i fritekst).

Systemarkitekturen gør det nemt at udtrække oplysninger.

I værdiforbedrende systemer kan de data, der er nødvendige for at måle resultater, spore patientcentrerede omkostninger og kontrollere patientens risikofaktorer, let udtrækkes ved hjælp af naturlig sprogbehandling. Sådanne systemer giver også patienterne mulighed for at rapportere om resultaterne af deres behandling, ikke kun efter endt behandling, men også under behandlingen, for at muliggøre bedre kliniske beslutninger. Selv i de mest avancerede systemer i dag er den kritiske evne til at skabe og udtrække sådanne data stadig dårligt udviklet. Som følge heraf øges omkostningerne til måling af resultater og omkostninger unødigt.

Cleveland Clinic er en udbyder, der har gjort sin elektroniske journal til en vigtig katalysator for sin strategi om at sætte “Patienterne først” ved at forfølge stort set alle disse mål. Klinikken er nu på vej til at give patienterne fuld adgang til klinikernes notater – endnu en måde at forbedre behandlingen af patienterne på.

Gå i gang

De seks komponenter i værdidagsordenen er forskellige, men gensidigt forstærkende. Organisering i IPU’er gør det lettere at foretage en korrekt måling af resultater og omkostninger. Bedre måling af resultater og omkostninger gør det lettere at fastsætte og blive enige om bundlede betalinger. En fælles it-platform muliggør effektivt samarbejde og koordinering inden for IPU-teams og gør det samtidig lettere at udtrække, sammenligne og rapportere data om resultater og omkostninger. Med bundtede priser på plads har IPU’erne stærkere incitamenter til at arbejde som team og forbedre værdien af behandlingen. Og så videre.

Det er ikke en engangsindsats at gennemføre værdidagsordenen; det er en forpligtelse, der gælder for hele tiden. Det er en rejse, som udbyderne begiver sig ud på, og som starter med vedtagelsen af målet om værdi, en kultur, hvor patienterne kommer i første række, og en forventning om konstante, målbare forbedringer. Rejsen kræver et stærkt lederskab samt en forpligtelse til at gennemføre alle seks komponenter i værdidagsordenen. For de fleste udbydere bør oprettelsen af IPU’er og måling af resultater og omkostninger gå forrest.

Som det efterhånden burde stå klart, vil organisationer, der gør hurtige fremskridt med at indføre værdidagsordenen, høste store fordele, selv om de lovgivningsmæssige ændringer går langsomt. Efterhånden som IPU’ernes resultater forbedres, vil også deres omdømme og dermed deres patientvolumen stige. Med værktøjer til at styre og reducere omkostningerne vil udbyderne være i stand til at opretholde deres økonomiske levedygtighed, selv om godtgørelserne stabiliseres og i sidste ende falder. Udbydere, der koncentrerer volumen, vil skabe en god cirkel, hvor teams med mere erfaring og bedre data hurtigere forbedrer værdien – og dermed tiltrækker endnu mere volumen. Overordnede IPU’er vil blive søgt som foretrukne partnere, hvilket vil sætte dem i stand til at ekspandere i deres lokale regioner og videre ud i verden.

Det vil være vanskeligt for udbydere med ikke-ansatte læger at bevare markedsandele, hvis deres manglende evne til at samarbejde hindrer fremskridt i forbedringen af værdien. Hospitaler med privatpraktiserende læger vil være nødt til at lære at fungere som et team for at forblive levedygtige. Måling af resultater vil sandsynligvis være det første skridt i retning af at fokusere alles opmærksomhed på det, der betyder mest.Alle interessenter i sundhedsvæsenet har vigtige roller at spille. (Se sidebjælken “Næste skridt: Andre interessenters roller”.) Men udbyderne skal stå i centrum. Deres bestyrelser og ledelsesteam skal have visionen og modet til at forpligte sig til værdidagsordenen og disciplinen til at komme videre gennem den uundgåelige modstand og de forstyrrelser, der vil opstå. Klinikere skal prioritere patienternes behov og patienternes værdi højere end ønsket om at bevare deres traditionelle autonomi og praksismønstre.

Forsyningspersoner, der klamrer sig til dagens ødelagte system, vil blive dinosaurer. Et omdømme, der er baseret på opfattelse og ikke på faktiske resultater, vil forsvinde. Det vil være uholdbart at fastholde de nuværende omkostningsstrukturer og priser i lyset af større gennemsigtighed og faldende godtgørelsesniveauer. De organisationer – store og små, kommunale og akademiske – der kan mestre værdidagsordenen, vil blive belønnet med økonomisk levedygtighed og den eneste form for omdømme, der bør have betydning i sundhedsvæsenet – fremragende resultater og stolthed over den værdi, de leverer.