Artesunato intravenoso para el tratamiento del paludismo grave en los Estados Unidos

Cómo obtener artesunato intravenoso de los CDC (protocolo IND de uso ampliado)

Los profesionales sanitarios que traten a pacientes con paludismo grave o que no puedan tolerar la medicación oral, y que se encuentren en un hospital donde no sea posible obtener artesunato intravenoso disponible en el mercado en un plazo de 24 horas, deben llamar a los CDC para obtener artesunato intravenoso. La línea directa de los CDC para la malaria (770-488-7788) está disponible de lunes a viernes, de 9 am a 5 pm EST. Fuera de este horario, los proveedores deben llamar al 770-488-7100 y pedir hablar con el médico de guardia de la Sección de Malaria de los CDC.

Por favor, tenga preparada la siguiente información para proporcionársela al clínico de la Sección de Malaria de los CDC:

1. Información del paciente (nombre, fecha de nacimiento, sexo, peso, número de historia clínica)
2. Información clínica y de laboratorio detallada del paciente
3. Nombre y dirección del hospital
4. Información de contacto del médico tratante (nombre, información de contacto del médico tratante (nombre, número de teléfono, dirección de correo electrónico)
5. Información de contacto del farmacéutico (nombre, número de teléfono, dirección de correo electrónico)

El artesunato IV será preposicionado en determinados puntos de distribución de los CDC en los Estados Unidos. Si, tras consultar con un clínico de la Subdivisión de Malaria de los CDC, se determina que el artesunato intravenoso está indicado, los CDC liberarán el artesunato intravenoso de forma gratuita desde los puntos de distribución hasta el principal aeropuerto comercial más cercano al hospital solicitante o a través de un servicio de mensajería. Cuando se libere el artesunato intravenoso, el hospital solicitante recibirá información sobre la procedencia del artesunato y, si procede, la hora de llegada al aeropuerto de destino.

Los plazos de entrega variarán en función de la proximidad del hospital solicitante a uno de los puntos de distribución. El hospital solicitante es responsable de organizar la recogida en el aeropuerto de destino o en el punto de distribución. El hospital es responsable de estos costes. Se proporciona una lista de mensajerospdf icono que operan cerca de las Estaciones de Cuarentena de los CDC para que sirva de referencia y no pretende ser una lista inclusiva, ni constituir ninguna aprobación o recomendación por parte de los CDC.

Régimen de tratamiento para la malaria severa

La malaria severa puede progresar rápidamente, por lo que su tratamiento debe iniciarse lo antes posible. Si bien se prevé el suministro oportuno de artesunato intravenoso, los profesionales sanitarios deben considerar la posibilidad de tratar al paciente con un tratamiento oral mientras se espera la llegada del artesunato intravenoso.

El arteméter/lumefantrina (Coartem ®) es el antipalúdico preferido para el tratamiento provisional debido a su rápido inicio de acción. Otras opciones orales son la atovacuona-proguanil (Malarone ®), la quinina o la mefloquina. Debido a un mayor riesgo de acontecimientos adversos neuropsiquiátricos graves en las dosis de tratamiento, la mefloquina sólo debe utilizarse si los otros antimaláricos no están disponibles.

De hecho, no se recomienda el uso exclusivo de clindamicina y tetraciclinas intravenosas u orales, como la doxiciclina. Estos fármacos son antimaláricos de acción lenta que no harían efecto hasta pasadas 24 horas y no son antimaláricos eficaces para el tratamiento de la malaria grave cuando se utilizan solos.

El personal sanitario deberá decidir la alternativa más factible para administrar medicamentos orales mientras se espera el artesunato IV. Por ejemplo, si esta intolerancia se debe a las náuseas y los vómitos, un antiemético que preceda al antipalúdico puede ayudar, y, en el caso de los pacientes comatosos, puede considerarse la posibilidad de utilizar una sonda nasogástrica.

Cuando llegue el artesunato IV, suspenda la medicación oral. Según las directrices de la OMS, se recomiendan 3 dosis de artesunato IV, administradas por vía intravenosa en 1-2 minutos, a intervalos de 12 horas (0, 12 y 24 horas) para el tratamiento de la malaria grave. La dosis de artesunato intravenoso es:

• 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 horas y puede continuarse diariamente hasta un total de 7 días, si es necesario.

Los pacientes deben someterse a una serie de frotis sanguíneos (frotis grueso y fino) cada 12 o 24 horas hasta que el resultado sea negativo (densidad de parásitos del 0%).

Después de que se haya completado el tratamiento con artesunato intravenoso y la densidad del parásito asexual sea ≤1% (evaluada en un frotis de sangre recogido 4 horas después de la última dosis de artesunato) y el paciente pueda tolerar el tratamiento oral, debe administrarse un tratamiento completo con un medicamento de continuación. Las opciones incluyen arteméter-lumefantrina (Coartem™) (preferido), atovacuona/proguanil (Malarone™), quinina más doxiciclina o clindamicina, o mefloquina. Debido al riesgo de efectos adversos neuropsiquiátricos graves en las dosis de tratamiento, la mefloquina sólo debe utilizarse si no se dispone de otras opciones. La dosificación de estos medicamentos se puede encontrar en el icono de la tabla de tratamientopdf. Incluso si el paciente ha recibido dosis de tratamiento intermedio por vía oral, es necesario un ciclo completo de una de estas alternativas como tratamiento de seguimiento.

Si después de la tercera dosis de artesunato por vía intravenosa, la densidad de parásitos del paciente es >1% (evaluada en un frotis de sangre recogido 4 horas después de la última dosis de artesunato), el tratamiento intravenoso con artesunato debe continuar con la dosis diaria recomendada durante un máximo de 7 días. Las dosis administradas a las 0, 12 y 24 horas cuentan como un día, lo que significa hasta seis días adicionales. Los proveedores de atención médica deben proceder con el tratamiento de seguimiento oral de dosis completa como se mencionó anteriormente tan pronto como la parasitemia sea ≤1% y el paciente sea capaz de tolerar los medicamentos orales. Se debe consultar a los médicos de la Subdivisión de Paludismo de los CDC para obtener orientación clínica específica.

Los pacientes con una densidad de parásitos ≤1% pero que aún no toleran la medicación oral después de completar tres dosis de tratamiento con artesunato por vía intravenosa pueden continuar con el artesunato por vía intravenosa, a la misma dosis, diariamente durante un máximo de 6 días más hasta que el paciente pueda tomar la terapia oral.

Una vez que el paciente pueda tolerar la medicación oral, cambie a un tratamiento de seguimiento oral. Debe considerarse la colocación de una sonda nasogástrica o el uso de antieméticos para facilitar la administración del tratamiento oral.

Uso en niños y mujeres embarazadas

El artesunato IV es seguro en bebés, niños y mujeres embarazadas en el segundo y tercer trimestre. Existen datos clínicos limitados sobre mujeres que toman artesunato IV en el primer trimestre del embarazo, pero no se han observado efectos perjudiciales. Teniendo en cuenta que el paludismo grave pone en peligro la vida de las mujeres embarazadas y de sus fetos, y la falta de otras opciones de tratamiento para el paludismo grave en los Estados Unidos, los beneficios del tratamiento con artesunato IV superan los riesgos y no se debe dejar de administrar artesunato IV.

Contraindicaciones y posibles efectos adversos

La única contraindicación del artesunato IV es la alergia conocida a las artemisininas IV. Además, el artesunato intravenoso es bien tolerado. Aunque es poco frecuente, en los informes de casos publicados se ha observado una anemia hemolítica retardada tras el tratamiento de la malaria grave con artesunato IV. Las personas con mayor densidad de parásitos parecen tener una mayor probabilidad de anemia hemolítica retardada tras el tratamiento con artesunato IV. Las personas tratadas contra el paludismo grave con artesunato intravenoso deben ser vigiladas semanalmente durante un máximo de cuatro semanas después de ese tratamiento para detectar indicios de anemia hemolítica. La evaluación semanal de laboratorio debe incluir hemoglobina, recuento de reticulocitos, haptoglobina, lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina total. Dependiendo de la cantidad de hemólisis, puede ser necesaria una transfusión de sangre.

Documentación y seguimiento

La liberación del artesunato intravenoso del CDC se produce lo antes posible y no depende de que se envíe ningún documento al CDC.

Antes de la administración del artesunato por vía intravenosa, se requieren los dos documentos siguientes con sus firmas: formulario de consentimiento firmado (Apéndice V del protocolo de artesunato), y formulario de participante investigador firmado (Formulario FDA 1572pdf icono). Si el paciente está incapacitado y su pariente más cercano no está disponible para dar su consentimiento, el médico tratante puede firmar el formulario indicando la necesidad médica de administrar el medicamento. Dado que este medicamento está disponible en virtud de un protocolo IND y que es necesario informar a la FDA sobre su uso y seguridad, se deben notificar a los CDC los detalles adicionales del curso hospitalario del paciente, incluidos los acontecimientos adversos y los resultados, utilizando el formulario de notificación de casos (Apéndices I a III y VI, si procede).

Revisión ética

La Junta de Revisión Institucional (IRB) de los CDC actúa como IRB central para la revisión de los protocolos IND para ayudar a reducir la carga administrativa de las IRB locales y permitir el uso oportuno de artesunato IV; por lo tanto, los hospitales pueden confiar en la aprobación de estos protocolos por parte de la IRB de los CDC. La implementación del protocolo puede proceder inmediatamente, y no se necesita la aprobación de la JRI local, a menos que los hospitales estén impedidos por las leyes locales o la política institucional para confiar en otra JRI o decidan realizar su propia revisión de la JRI. Tenga en cuenta que el IRB de los CDC determinó que el propósito de este protocolo IND es proporcionar artesunato IV para tratamiento, no para fines de investigación; por lo tanto, no se necesita la Garantía Federal.

El IRB de los CDC determinó que el uso de artesunato IV, tal como se describe, no constituye una investigación en seres humanos porque se proporciona sólo con fines de tratamiento. La revisión del IRB para el cumplimiento del 45 CFR 46 no es necesaria (45 CFR 46.102(d)). A continuación se presenta un resumen de la revisión del IRB de los CDC:

• La Oficina para la Protección de la Investigación en Seres Humanos de los CDC ha determinado que la administración de medicamentos en investigación que los CDC proporcionan únicamente con fines de tratamiento, no de investigación, debido a la falta de alternativas comparables aprobadas por la FDA, no requiere una Garantía Federal (FWA). Por lo tanto, la implementación del protocolo puede proceder inmediatamente.
• Cada hospital que reciba artesunato IV para el tratamiento de la malaria severa bajo el IND #76,725 de la FDA puede utilizar la aprobación del IRB del CDC para cumplir con los requisitos reglamentarios de la FDA para la revisión del IRB.
• Debido al volumen de los hospitales que pueden estar involucrados en la administración de artesunato IV para uso compasivo, de tratamiento bajo el IND #76,725 de la FDA, no es factible que el IRB del CDC proporcione acuerdos formales de autorización del IRB.
• Los hospitales que decidan llevar a cabo su propia revisión por parte de la IRB en lugar de utilizar el mecanismo central de revisión de la IRB deben saber que el CDC no puede atender las solicitudes de cambios en el protocolo de la IND.

Instrucciones de llenado del formulario 1572 de la FDA

El médico tratante actuará como «Investigador» en el hospital a los efectos del protocolo de tratamiento con artesunato IV. Los puntos 1 y 3 corresponden a la información sobre el médico tratante y su respectivo hospital. El médico debe rellenar los puntos 1 y 3, y luego firmar y fechar (puntos 10 y 11). Los campos 2, 5, 7 y 8 han sido rellenados (o serán rellenados) por el CDC. Los campos 4 y 6 pueden dejarse en blanco. Una copia del currículum del médico tratante también debe enviarse al CDC junto con la documentación del protocolo.