Origen anómalo de la arteria coronaria derecha desde el seno izquierdo en un varón joven asintomático que presenta una respuesta isquémica positiva en la prueba en cinta rodante
Abstract
El origen anómalo de la arteria coronaria desde el seno opuesto (ACAOS) es una anomalía arterial coronaria poco frecuente. El ACAOS derecho con curso interarterial es un tipo de ACAOS, que conlleva un alto riesgo de isquemia miocárdica o muerte súbita. Presentamos un caso de ACAOS derecho con curso interarterial en un joven por lo demás sano. Estaba asintomático, hasta que una revisión médica obligatoria con prueba en cinta rodante mostró un signo de respuesta isquémica positiva. Los exámenes posteriores revelaron que tenía un ACAOS derecho con curso interarterial. Se le aplicó observación vigilante, mientras que se le prohibió absolutamente la actividad física extenuante y el deporte de competición.
1. Introducción
La originación anómala de la arteria coronaria del seno opuesto (ACAOS) es una anomalía coronaria poco frecuente. Su incidencia se reporta en torno al 1,07% . Comprende la anomalía de la arteria coronaria derecha originada en el seno izquierdo (ACAOS derecha) y su opuesta o ACAOS izquierda. La incidencia del ACAOS derecho se sitúa entre el 0,12% y el 0,92%. Tanto el ACAOS derecho como el izquierdo tienen consecuencias clínicas importantes si la arteria ectópica tiene un curso interarterial o una invaginación intramural . La isquemia miocárdica es un síntoma y signo clínico frecuentemente asociado a los ACAOS de curso interarterial. Se observa una relación constante entre el ACAOS izquierdo y la muerte súbita o la isquemia durante el ejercicio extremo . El ACAOS derecho con curso interarterial es un tipo de ACAOS que plantea un alto riesgo de isquemia miocárdica o muerte súbita también . Sin embargo, la mayoría de los ACAOS no revelan signos y síntomas; por lo tanto, el diagnóstico se encuentra a menudo en la autopsia postmortem. Describimos un caso de un varón joven asintomático que se sometió a una prueba en cinta rodante para una revisión médica obligatoria y el resultado mostró una respuesta isquémica positiva. La investigación posterior reveló que sufría un ACAOS derecho con un curso interarterial.
2. Informe del caso
Un varón de 28 años fue remitido a la unidad de cardiología de nuestro hospital por un médico general debido a una respuesta isquémica positiva en la prueba de cinta rodante durante su revisión médica obligatoria. Se sometió a una revisión médica como obligación relacionada con su carrera. El resultado de la prueba en cinta rodante con el método de Bruce fue de respuesta isquémica positiva, buena aptitud física y capacidad aeróbica de 14,37 Mets (Figura 1). Durante la prueba en cinta rodante, el paciente no se quejó de dolor torácico; sin embargo, su electrocardiograma mostró una depresión horizontal del ST que indicaba isquemia miocárdica. La anamnesis no reveló antecedentes de dolor torácico, disnea de esfuerzo, disnea en reposo, síncope, palpitaciones en reposo y palpitaciones en actividad. La paciente no tenía antecedentes familiares de muerte súbita o anomalía similar. La exploración física estaba dentro de los límites normales. El examen de laboratorio mostró valores normales. El electrocardiograma en reposo indicaba ritmo sinusal sin signos de isquemia (Figura 1).
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Se realizó un examen no invasivo con ecocardiografía. El ecocardiograma transtorácico mostró una dimensión de la cámara cardíaca normal, un grosor de la pared del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo normal, una función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo normal, y un movimiento segmentario y global de la pared del ventrículo izquierdo normal. Las válvulas mitral y tricúspide eran anatómica y funcionalmente normales. El examen de la válvula aórtica mostró tres cúspides con anatomía y función normales. El ostium de la arteria coronaria izquierda (LCA) era evidente con un diámetro de 5 mm, mientras que el ostium de la arteria coronaria derecha (RCA) estaba ausente.
Se realizó una angiografía coronaria a la paciente, que comenzó con la canulación en el ostium de la LCA con un catéter Tiger 6 F a través de un acceso radial. Una LCAgraph por agente de contraste mostró normal principal izquierda (LM), normal descendente anterior izquierda (LAD), y circunflejo izquierdo (LCx). En la vista de la ACL de la RAO 20 Caudal 20 y de la LAO 30 Craneal 15, una ACR se originaba en el seno izquierdo, cerca del LM, y atravesaba la cara derecha del corazón (Figura 2). El calibre de la ACR era pequeño con bifurcación normal. La arteria descendente posterior estaba llena de LCx (dominancia izquierda).
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La confirmación mediante tomografía computarizada cardíaca multicorte (TCMC) mostró que la ACR se originaba en el seno izquierdo de Valsalva con un curso interarterial entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar. El calibre de la ACR era pequeño, sin signos de estenosis en la ACR (Figuras 3 y 4). La pequeña ACR discurre por el surco auriculoventricular derecho y vasculariza la parte derecha del corazón. La parte proximal de la ACR pasaba por la aorta ascendente y la arteria pulmonar.
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Basado en el diagnóstico, el paciente fue diagnosticado de ACAOS derecho con curso interarterial. La evidencia de isquemia miocárdica, representada por la respuesta isquémica positiva en la prueba en cinta rodante, era evidente en el electrocardiograma de ejercicio de este paciente, aunque era asintomático. La ACAOS derecha con curso interarterial fue la responsable del signo de isquemia. No se encontraron otras anomalías cardíacas estructurales en la paciente; por lo tanto, la anomalía coronaria era la etiología más probable del signo de isquemia. Tras una consulta en profundidad sobre la implicación pronóstica de esta anomalía, el paciente y la familia decidieron que no se iba a realizar una corrección quirúrgica en ese momento. Por lo tanto, en esta paciente se empleó un tratamiento conservador. Se aplicó a la paciente una observación vigilante, mientras que se prohibió absolutamente la actividad física extenuante y el deporte de competición. Se administró al paciente un betabloqueante cuando lo necesitaba. Durante los ocho meses de seguimiento tras el diagnóstico, el paciente no informó de ningún síntoma isquémico durante su actividad habitual. Nunca tomó entonces medicación betabloqueante.
3. Discusión
Informamos de un caso de un varón de 28 años que sufrió un ACAOS derecho con curso interarterial y signo de isquemia miocárdica. Se aconsejó una estrecha observación y la limitación de la actividad extenuante. No se aplicó al paciente ni medicación ni revascularización quirúrgica. El seguimiento a los ocho meses de esta paciente no tuvo incidencias.
La anomalía de la arteria coronaria es una afección infrecuente con una prevalencia en la angiografía coronaria entre el 0,61% y el 5,64% . La incidencia de ACAOS derecha a partir de la angiografía coronaria está entre el 0,12% y el 0,92% . El ACAOS derecho con curso interarterial es un grupo de ACAOS con alto riesgo de desarrollar isquemia miocárdica y muerte súbita . Se observa una relación estrecha y fiable entre el ACAOS izquierdo y la incidencia de muerte súbita e isquemia durante la actividad física extenuante . El cuadro clínico del ACAOS puede dividirse en dos espectros: el primero es la muerte súbita en los jóvenes y tras una actividad física o deportiva extenuante y el segundo es el cuadro clínico atípico . La mayoría de los pacientes con ACAOS son asintomáticos. El malestar torácico atípico es el síntoma más prevalente que insta a los pacientes a acudir al centro de salud y a realizar la angiografía coronaria para detectar el ACAOS. Algunos pacientes acuden debido a una prueba de esfuerzo positiva o a un signo de cardiopatía isquémica en el ECG. En este caso, el paciente fue remitido debido a una prueba de esfuerzo positiva sin ningún síntoma isquémico previo.
La implicación clínica de la anomalía arterial coronaria puede dividirse en isquémica y no isquémica. La implicación isquémica puede ser una isquemia fija o episódica . La ACAOS derecha con curso interarterial se asocia con isquemia miocárdica episódica. El curso interarterial significa que la arteria coronaria ectópica discurre a través de dos grandes vasos que salen del ventrículo, es decir, la aorta y la arteria pulmonar. Se proponen tres mecanismos en relación con la propensión de las ACAOS derechas con curso interarterial a desarrollar isquemia o muerte súbita, a saber, la angulación brusca y el acodamiento de la arteria coronaria cuando sale del seno opuesto, el mecanismo valvular que provoca un cierre agudo en el ostium de la arteria coronaria en forma de hendidura, y la compresión del segmento estrechado de la arteria coronaria por la aorta o la arteria pulmonar, especialmente durante la actividad intensa. La actividad intensa provoca una dilatación de la raíz aórtica y del tronco pulmonar que comprime el ostium tipo hendidura o un segmento concreto de la arteria coronaria ectópica. Esto ocurre especialmente en individuos con suficiente distensibilidad aórtica, como en jóvenes o deportistas . En nuestro caso, el paciente era todavía joven y no presentaba ninguna molestia durante la actividad diaria y el ejercicio regular. El signo isquémico apareció en la prueba de cinta rodante marcado por el descenso y la depresión horizontal del ST en la fase 4 de la prueba de cinta rodante del método de Bruce. Especulamos que la compresión de la ACR por los grandes vasos era la responsable del signo isquémico.
Sin embargo, lo inusual de este caso es el hecho de que la ACR no era un vaso dominante porque, según el angiograma y la TCMC, el CAP surgía de la LCx. En la mayoría de los casos descritos con síntomas isquémicos asociados al ACAOS derecho, la ACD es un vaso dominante; por lo tanto, la obstrucción de este vaso produce una isquemia miocárdica significativa. El ecocardiograma de la paciente no mostró ningún otro signo de anomalía cardíaca estructural; por lo tanto, el origen más probable de la isquemia fue el curso intramural de la anomalía de la ACD. La naturaleza de la dominancia izquierda de la paciente evitó, hasta el momento, una isquemia mortal. Además, el calibre de la RCA anómala, que era pequeño, también puede explicar los cambios isquémicos significativos del ECG desarrollados durante la prueba de esfuerzo.
Las modalidades de tratamiento del ACAOS derecho con signos y síntomas de isquemia son la observación vigilante y los fármacos y la angioplastia coronaria con stent y la cirugía correctiva . El objetivo del tratamiento del ACAOS derecho es prevenir la muerte súbita y mejorar la calidad de vida . En este paciente, después de que se le dieran varias alternativas de tratamiento, el paciente y su familia eligieron la observación vigilante. Se alentó la restricción de la actividad extenuante y del deporte de competición, ya que estos pueden causar isquemia miocárdica o muerte súbita. Maron y Zipes (2005) afirmaron que los pacientes con ACAOS derecho sin intervención no deberían practicar deportes de competición ni actividades físicas intensas. El informe de la observación estrecha y la medicación con betabloqueantes dentro de 2 y 5 años en ACAOS resultados en cero muerte súbita . La guía del ACC/AHA de 2008 afirma que el enfoque conservador es razonable en los ACAOS derechos sin evidencia de isquemia. Sin embargo, dado que en este paciente la evidencia de isquemia estaba presente, debería realizarse una revascularización coronaria quirúrgica (nivel de evidencia B).
4. Conclusión
En conclusión, este es un informe de un caso de una rara anomalía de la arteria coronaria, el ACAOS derecho con curso interarterial, con evidencia de signo isquémico, es decir, respuesta isquémica positiva en la prueba de la cinta rodante, en un varón joven por lo demás asintomático. En este caso se aplicó la observación exhaustiva y la restricción de la actividad extenuante.
Conflicto de intereses
No hay conflicto de intereses.