Axillary Lymphadenopathy as the Debut of a Carcinoma Arising in a Fibroadenoma | Cirugía Española (Finnish Edition)
Fibroadenomas are the most frequent benign tumors of the breast. Ne ovat rinnan mesenkyymi- ja epiteelikomponentin hyvänlaatuisia proliferaatioita, jotka ovat kooltaan vaihtelevia, joskin yleensä alle 2 cm:n kokoisia. Yleensä nämä kasvaimet ovat liikkuvia ja hyvin erottuvia, ne eivät aiheuta kipua, ja ne kehittyvät mieluiten nuorille naisille toisen ja kolmannen elinvuosikymmenen välillä. Harvoin fibroadenoomiin liittyy karsinoomia, jotka ilmaantuvat yleensä viidennellä elinvuosikymmenellä, noin 20 vuotta yksinkertaisten fibroadenoomien esiintymishuipun jälkeen. Esittelemme tapauksen, jossa invasiivinen duktaalikarsinooma esiintyi rinnan fibroadenooman yhteydessä, joka diagnosoitiin sen jälkeen, kun hänellä oli esiintynyt kainalon imusolmukemetastaasi.
Potilas on 48-vuotias premenopausaalinen nainen, jolla ei ollut aiempia raskauksia ja jota oli seurattu edelliset 10 vuotta oikean rinnan fibroadenooman vuoksi. Viimeisimmässä mammografiassa fibroadenooman kuvassa havaittiin muutoksia aiempiin tutkimuksiin verrattuna; lisäksi todettiin epäiltyjä pahanlaatuisia aksiaalisia lymfadenopatioita. Mammografiassa todettiin erityisesti oikean rinnan ylempien kvadranttien liitoskohdassa tiheä kyhmymäinen massa, joka oli osittain rajattu ja jossa oli karkeaa kalkkeutumista sekä epäspesifisempiä pistemäisiä sisäisiä kalkkeutumia, ja epäiltiin fibroadenoomaa (BI-RADS 0). Koska muutoksissa oli kuitenkin epätyypillisiä muutoksia verrattuna aiempiin mammografioihin, tilattiin ultraäänitutkimus ja leesion biopsia.
Ultraäänitutkimuksessa havaittiin epäsäännöllinen, huonosti määritelty kyhmy, jonka mitat olivat 2,6 cm × 1,6 cm oikean rinnan ylemmän kvadrantin risteyskohdassa, kategoria BI-RADS IV, ja kaksi lymfadenopatiaa, joiden mitat olivat 19 millimetrin suuruiset ja 10 millimetrin suuruiset oikean kainalon jatkeessa, ja joissa oli rasvakudoksen hilum hävinnyt ja joiden ulkoasu näytti pahanlaatuiselta (kuva 1). Tutkimusta täydennettiin ultraääniohjatulla kyhmyn ydinneulabiopsialla ja kainalon lymfadenopatian ohutneula-aspiraatiolla (FNA). Histologisissa tuloksissa todettiin kudosta, jolla oli fibroadenooman piirteitä, mutta kanavia peitti useita kerroksia epätyypillisiä soluja, jotka olivat epäilyttäviä duktaalikarsinooman suhteen. Kainalon lymfadenopatian FNA vahvisti metastaattisen karsinooman.
(A) Oikean kainalon jatke, jossa näkyy 19 mm:n lymfadenopatia, jossa rasvainen hilum on hävinnyt ja joka näyttää infiltroivalta; ja (B) oikean rinnan kvadranttien yhtymäkohdassa havaitaan epäsäännöllinen, huonosti määritelty kyhmy (BI-RADS-IV).
Laajennustutkimus oli negatiivinen. Tumorektomia tehtiin oikean rinnan ylempien kvadranttien yhtymäkohdasta käyttäen pyöreälohkoista mammografiaa ja tavanomaista oikean kainalon lymfadenektomiaa. Leikkausnäytteiden intraoperatiivinen tutkimus osoitti fibroadenoomaa, jossa oli in situ ja infiltroivaa karsinoomaa, ja kasvainmarginaalit olivat vapaat.
Lopullisessa histopatologisessa tutkimuksessa todettiin huonosti erilaistunut invasiivinen duktaalinen karsinooma kahdessa invasiivisessa pesäkkeessä (isompi oli kooltaan 0,7 cm × 0,5 cm) laajassa runsasydinmäisessä duktaalisessa karsinoomassa, johon liittyi nekroosia. Sekä infiltroivat että duktaaliset leesiot vaikuttivat keskeisesti ympäröivään rintakudokseen ja sijaitsivat fibroadenooman sisällä (kuva 2). Leikkausmarginaalit olivat vapaat. Vaskulaarista invasiota esiintyi, ja kahdessa imusolmukkeessa 18:sta leikatusta imusolmukkeesta oli etäpesäkkeitä, eikä kapselin repeämästä ollut merkkejä (pT1b pN1a). Immunohistokemia osoitti: RE +++, RPg +++, Ki67 20 %, HER-2 negatiivinen. Päätimme suorittaa hoidon loppuun polykemoterapialla, sädehoidolla ja hormonihoidolla.
(A) Voimakas atypia ja usein esiintyvät mitoosiluvut (H-E 20×) ja (B) leesion periferiassa havaitaan ympäröivän strooman infiltraatio, mikä vahvistaa invasiivisen duktaalikarsinooman diagnoosin (H-E 10×).
Kirjallisuudessa on kuvattu epiteelikomponentin etenemistä in situ ja invasiiviseksi karsinoomaksi; se on yleensä satunnaislöydös fibroadenooman resektion jälkeen.1-4 Ensimmäisenä fibroadenooman yhteydessä syntyneestä karsinoomasta raportoivat Cheatle ja Cutler vuonna 1931,5 ja tähän mennessä on raportoitu noin 200 tapausta.
Karsinooman ilmaantuvuus fibroadenoomassa on 0,1-0,3 %, ja ilmaantuvuus on suurimmillaan 42-44 vuoden iässä.3,6-8 Suurin osa fibroadenoomasta syntyneistä karsinoomista on in situ -luonteisia kasvaimia, ja lobulaarinen tyyppi on yleisin.7 Invasiivisen duktaalisen karsinooman tapaukset, kuten potilaallamme, ovat erittäin harvinaisia.7,8 Siksi on poikkeuksellista löytää meidän tapauksemme kaltainen tapaus, jossa korostuu kliininen ilmenemismuoto, jossa on mukana myös aksillaarinen osallistuminen.
Kompleksisiin fibroadenoomiin ja fibroadenoomien vieressä oleviin proliferatiivisiin tauteihin liittyy rintasyövän sairastumisriskin lievä lisääntyminen.7 Vaikka karsinoomien esiintyvyys fibroadenoomien sisäosissa on pieni, kirurgien tulisi pitää tämä harvinainen kliininen kokonaisuus mielessä seuratessaan yli 35-vuotiaita naisia, joilla esiintyy epätyypillisiä muutoksia kiinteissä, hyvin määritellyissä rintakasvaimissa. Kliinisten ja radiologisten kriteerien pitäisi auttaa meitä tunnistamaan mahdollinen malignisoituminen, ja näin ollen biopsiat olisi otettava.9 Kliinisestä näkökulmasta fibroadenooman malignisoitumisen epäilyttäviä merkkejä ovat suurentunut koko fyysisessä tutkimuksessa, epätarkat reunat ja kiinnittyminen ympäröivään kudokseen. Lisäksi radiologisia merkkejä, joihin on syytä kiinnittää enemmän huomiota, ovat kasvu, epäsäännöllinen muoto ja ryhmiteltyjen mikrokalkkien esiintyminen.6,10
Hoidon osalta kirjallisuudessa raportoitujen tapausten määrä ei riitä johtopäätösten tekemiseen terapeuttisista päätöksistä. Poikkeustapauksena primaarikasvaimen yhteydessä on raportoitu muita karsinoomia, jotka ovat olleet joko viereisessä tai kontralateraalisessa rinnassa.6 Näin ollen molempien rintojen yksityiskohtaiset tutkimukset ovat suositeltavia, jotta muut leesiot eivät jäisi leikkauksen aikana huomaamatta, ja hoito (kasvaimen poisto tai laajempi leikkaus) olisi suunniteltava preoperatiivisten tutkimusten tulosten perusteella. Fibroadenoomasta syntyneiden karsinoomien biologinen käyttäytyminen on sama kuin fibroadenoomaan liittymättömän rintasyövän, joten suosituksena on noudattaa in situ tai invasiivisen rintasyövän yleisiä periaatteita.