Verhinderde daling ging vooraf aan crash van 747 met vals glijpad
Onderzoekers hebben meer inzicht gegeven in de aanvankelijke hoogteafwijking door een dalend Boeing 747-400 vrachtvliegtuig die voorafging aan het opvangen van een vals glijpad en het fataal neerstorten van het toestel bij Bishkek.
Het onderzoek naar het ongeval, ’s nachts op 16 januari 2017, had al vastgesteld dat het vliegtuig te hoog was geweest bij de nadering, waardoor het vatbaar was voor het tegenkomen van de valse glijhelling.
Maar het had niet verklaard waarom het ACT Airlines-vliegtuig zo hoog was gebleven nadat het zijn kruishoogte had verlaten en zijn daling in de richting van de Kirgizische hoofdstad had ingezet.
Het vliegtuig had 18.000ft boven het waypoint RAXAT vastgehouden, en had toestemming gekregen om te dalen naar 6.000ft om TOPKA te kruisen.
Deze twee waypoints lagen slechts 27 mijl uit elkaar en de standaard daalprocedure van de luchtvaartmaatschappij zou de 747 slechts in staat hebben gesteld om 9.000ft te verliezen in plaats van de vereiste 12.000ft op zo’n korte afstand.
“They left us high again,” merkte de gezagvoerder op, een van de vele opmerkingen die erop duidden dat de bemanning had gehoopt op eerdere klaringen naar een lagere hoogte.
Het vliegtuig opereerde in de modus ‘flight level change’ en de bemanning selecteerde 6.000ft met een luchtsnelheid van 262kt.
Ondanks de eis voor een agressiever hoogteverlies, werd volgens het onderzoek de initiële daling uitgevoerd zonder gebruik van speedbrakes, en met toenemende luchtsnelheid – de luchtsnelheid werd aangepast naar 270kt, vervolgens naar 280kt, en opnieuw naar 290kt toen het vliegtuig door de bewolking op 16.000ft.
Op ongeveer 1min 40s in de daling schakelde de bemanning over naar de modus ‘verticale snelheid’ en verhoogde de daalsnelheid naar 2.400ft/min. De luchtsnelheid bleef toenemen en bereikte een maximum van 317kt.
Speedbrakes werden op 12.200ft handmatig gebruikt – eerst tot 30° en daarna tot 36° – en de ‘flight level change’ modus werd opnieuw ingeschakeld. Het vliegtuig daalde verder, maar bereikte slechts 9.200ft tegen de tijd dat het TOPKA passeerde. Het vloog ook met 270 km/u, boven de limiet van 250 km/u die door de ACT is voorgeschreven voor vluchten onder 10.000 voet.
“De kaartvoorschriften werden niet formeel geschonden,” zegt het onderzoek. “Maar het vliegtuig zat te hoog om de nadering volgens de kaart voort te zetten zonder extra manoeuvres om de hoogte te verlagen.”
Bron: Interstate Aviation Committee
Niemand van de vier bemanningsleden overleefde het ongeval, dat ook 35 dodelijke slachtoffers op de grond maakte
Onderzoekers vroegen een luchtvaartmaatschappij die 747’s exploiteert om een nadere analyse van de vliegroute van het vliegtuig, en concludeerden dat – gezien de korte afstand waarbinnen hoogte moest worden verloren – het ontbreken van de speedbrake aan het begin van de daling “onjuist” was.
Om van 18.000 voet bij RAXAT te dalen en 6.000 voet bij TOPKA te bereiken, hadden de speedbrakes vanaf het begin moeten worden uitgeschoven, aldus het onderzoek, en de “aanzienlijke toename” van de luchtsnelheid “had moeten worden voorkomen”.
Het voegt eraan toe dat de bemanning ook het landingsgestel zo’n 5-8 nm voor TOPKA had moeten uitschuiven, en 5° van de flap had moeten uittrekken terwijl de speedbrakes uitgeklapt bleven, en de luchtsnelheid had moeten verlagen tot 210kt om een steilere daling te bereiken.
Het vliegtuig bleef boven het naderingsprofiel toen het Bishkek naderde en ving onbedoeld een valse glijhelling van 9° vanaf het ILS naar baan 26.
Op de te grote hoogte van de 747 volgde het automatisch een daalpad dat het over de luchthaven bracht en het landde voorbij de landingsbaan in een woonwijk, resulterend in het verlies van alle vier de bemanningsleden, alsmede 35 dodelijke slachtoffers op de grond.