Axilární lymfadenopatie jako debut karcinomu vzniklého z fibroadenomu | Cirugía Española (English Edition)
Fibroadenomy jsou nejčastější benigní nádory prsu. Jedná se o benigní proliferaci mezenchymální a epitelové složky prsu, které jsou různě velké, i když obvykle menší než 2 cm. Obecně jsou tyto nádory pohyblivé a dobře ohraničené, nezpůsobují bolest a přednostně vznikají u mladých žen mezi druhým a třetím desetiletím života. Ve vzácných případech jsou fibroadenomy spojeny s rozvojem karcinomů, které se obvykle objevují v páté dekádě života, tedy přibližně 20 let po vrcholu výskytu prostých fibroadenomů. Prezentujeme případ invazivního duktálního karcinomu v kontextu fibroadenomu prsu, který byl diagnostikován poté, co byly přítomny metastázy v axilárních lymfatických uzlinách.
Pacientka je 48letá premenopauzální žena bez předchozích těhotenství, která byla v předchozích 10 letech sledována kvůli fibroadenomu pravého prsu. Na posledním mamografickém vyšetření byly pozorovány změny v obraze fibroadenomu ve srovnání s předchozími vyšetřeními; bylo rovněž zjištěno podezření na maligní axilární lymfadenopatii. Konkrétně na rozhraní horních kvadrantů pravého prsu prokázala mamografie hustou uzlovitou masu, která byla částečně ohraničená a měla hrubé kalcifikace i nespecifičtější bodové vnitřní kalcifikace, s podezřením na diagnózu fibroadenomu (BI-RADS 0). Nicméně vzhledem k atypickým změnám ve srovnání s předchozími mamografickými vyšetřeními bylo nařízeno ultrazvukové vyšetření a biopsie léze.
Ultrazvukem byla zjištěna nepravidelná, špatně definovaná uzlina o rozměrech 2,6 × 1,6 cm na rozhraní horního kvadrantu pravého prsu, kategorie BI-RADS IV, a 2 lymfadenopatie o rozměrech 19 a 10 mm v pravém axilárním prodloužení, se ztrátou tukového hilu a maligním vzhledem (obr. 1). Vyšetření bylo doplněno o ultrazvukově navigovanou core needle biopsii uzliny a aspiraci tenkou jehlou (FNA) axilární lymfadenopatie. Výsledky histologie uváděly tkáň s charakteristikami fibroadenomu, ale dukty byly pokryty několika vrstvami atypických buněk, které byly podezřelé z duktálního karcinomu. FNA axilární lymfadenopatie potvrdila metastatický karcinom.
(A) Pravé axilární prodloužení zobrazující 19mm lymfadenopatii se ztrátou tukového hilu a infiltrativním vzhledem; a (B) na spojnici pravých prsních kvadrantů je pozorována nepravidelná, špatně definovaná uzlina (BI-RADS-IV).
Vyšetření rozšíření bylo negativní. Tumorektomie byla provedena na rozhraní horních kvadrantů pravého prsu pomocí mammoplastiky s kruhovým blokem a standardní pravostrannou axilární lymfadenektomií. Intraoperační vyšetření operačních vzorků prokázalo fibroadenom s karcinomem in situ a infiltrujícím karcinomem a okraje bez nádoru.
Definitivní histopatologické vyšetření prokázalo špatně diferencovaný invazivní duktální karcinom ve 2 invazivních ložiscích (větší o rozměrech 0,7 cm × 0,5 cm) nad rozsáhlým duktálním karcinomem vysokého jaderného stupně s nekrózou. Infiltrující i duktální ložiska fokálně zasahovala okolní tkáň prsu a nacházela se uvnitř fibroadenomu (obr. 2). Operační okraje byly volné. Byla přítomna vaskulární invaze a 2 lymfatické uzliny z 18 resekovaných vykazovaly metastázy, bez známek kapsulární ruptury (pT1b pN1a). Imunohistochemie prokázala: RE +++, RPg +++, Ki67 20 %, HER-2 negativní. Rozhodli jsme se dokončit léčbu polychemoterapií, radioterapií a hormonální terapií.
(A) Intenzivní atypie a časté mitotické figury (H-E 20×) a (B) v periferii léze je pozorována infiltrace okolního stromatu, což potvrzuje diagnózu invazivního duktálního karcinomu (H-E 10×).
V literatuře byla popsána progrese epiteliální komponenty do in situ a invazivního karcinomu; obvykle se jedná o náhodný nález po resekci fibroadenomu.1-4 Jako první popsali karcinom v rámci fibroadenomu Cheatle a Cutler v roce 1931,5 a do dnešního dne bylo popsáno přibližně 200 případů.
Incidence karcinomu v rámci fibroadenomu je 0,1-0,3 %, s maximem výskytu mezi 42. a 44. rokem života.3,6-8 Většina karcinomů, které vznikají z fibroadenomu, jsou nádory in situ a nejčastější je lobulární typ.7 Případy invazivního duktálního karcinomu, jako u naší pacientky, jsou extrémně vzácné.7,8 Je proto výjimečné najít případ podobný tomu našemu, u kterého upozorňujeme na klinickou manifestaci s postižením axily.
Komplexní fibroadenomy a proliferativní onemocnění sousedící s fibroadenomy jsou spojeny s mírným zvýšením rizika vzniku karcinomu prsu.7 Navzdory nízkému výskytu karcinomů v nitru fibroadenomů by chirurgové měli mít tuto vzácnou klinickou jednotku na paměti při sledování žen starších 35 let, u nichž se objeví atypické změny solidních, dobře definovaných nádorů prsu. Klinická a radiologická kritéria by nám měla pomoci identifikovat možnou malignizaci, a následně by měly být odebrány biopsie.9 Z klinického hlediska patří mezi suspektní známky malignizace fibroadenomu zvětšená velikost při fyzikálním vyšetření, přítomnost nepřesných okrajů a přilnutí k okolní tkáni. Dále mezi radiologické známky, které si zasluhují další pozornost, patří růst, nepravidelný tvar a přítomnost seskupených mikrokalcifikací.6,10
Co se týče léčby, počet případů popsaných v literatuře není dostatečný k tomu, aby bylo možné učinit závěry ohledně terapeutických rozhodnutí. Výjimečně byly v souvislosti s primárním nádorem hlášeny další karcinomy, které se nacházely buď v sousedním, nebo v kontralaterálním prsu.6 Doporučuje se tedy podrobné vyšetření obou prsů, aby se předešlo tomu, že další léze zůstanou během operace nepovšimnuty, a léčba (tumorektomie nebo rozsáhlejší operace) by měla být navržena podle výsledků předoperačních vyšetření. Biologické chování karcinomů, které vznikly z fibroadenomu, je stejné jako u karcinomu prsu, který s fibroadenomem nesouvisí; proto se doporučuje postupovat podle obecných zásad pro karcinom prsu in situ nebo invazivní karcinom prsu.
.