Alpha-gal syndrom i dybden
Diagnosticering af Alpha-gal syndrom
af Darcie Clements
25. januar 2018
Hvordan diagnosticeres Alpha-gal syndrom?
Alpha-gal syndrom (AGS) er relativt nyt for lægevidenskaben i det store billede, og det kan mildest talt være vanskeligt at diagnosticere lidelsen.1 Fra symptomer, der let kan forveksles med andre mere kendte eller almindelige problemer, til en generel mangel på almindelig viden om emnet, bliver lægerne sat på prøve, når de skal genkende denne tilstand. Det er ikke underligt, at størstedelen af de aktuelt kendte tilfælde er opstået efter gennemsnitligt mere end syv år med symptomer, idet patienterne ofte selv diagnosticerer og underviser deres læger, snarere end omvendt.11 Heldigvis er dette begyndt at ændre sig, idet flere og flere mennesker bliver diagnosticeret korrekt inden for et år efter symptomdebut, og vi har skrevet denne artikel for at hjælpe med denne proces.
Flere faktorer tages i betragtning, når en specialist diagnosticerer alfa-gals syndrom, hvoraf vi beskriver nogle af dem nedenfor. Hvis du er bekymret for, at du måske har alfa-galsyndrom, skal du tale med din læge om at finde og se en specialist med erfaring med tilstanden for at få endelige svar. Hvis nogen ønsker at undersøge, om deres symptomsæt kan være alfa-gal-relateret, er der flere værktøjer til rådighed, som kan hjælpe din læge med at stille diagnosen.
Historie om forsinkede reaktioner
Det mest karakteristiske træk ved alfa-gal syndrom er den forsinkelse, der opleves mellem indtagelse af pattedyrkød (og andre pattedyrprodukter hos følsomme personer), og udbruddet af en akut allergisk reaktion. Denne forsinkelse er normalt omkring to til ti timer efter indtagelse af pattedyrkød og kan være enten kortere eller længere for andre pattedyrprodukter. Desuden er disse akutte symptomer noget mere forskelligartede, end hvad der klassisk forbindes med en allergisk reaktion eller anafylaksi.
Akut fordøjelsesbesvær med kramper, kvalme, diarré og forstoppelse er en meget almindelig præsentation. Urticaria (også kaldet nældefeber), udslæt, rødme, hævelse og/eller kløe er den anden almindelige klare akutte reaktion. Blodtryksfald, der resulterer i manglende evne til at stå op, tunnelsyn, blackout og/eller hovedpine eller endog hjertestop, er også meget almindeligt. Lidt mindre almindelige er astmatiske reaktioner og tillukning af halsen, selv om der hos personer med en fortid med denne type reaktion fra andre allergier eller en disposition kan forekomme tillukning af halsen og astma efter at have spist pattedyr. Når en af disse symptomgrupper optræder sammen, kaldes det anafylaksi.
Mens alfa-galsyndromet har en række yderligere mere kroniske symptomer, der skyldes konstant lav eksponering for alfa-gal, er det de dramatiske akutte reaktioner med deres karakteristiske tidsforsinkelse, der adskiller alfa-galsyndromet fra andre lignende tilstande. Desuden er det vigtigt at bemærke, at alfa-galsyndrom-reaktioner ikke altid opstår efter enhver eksponering for kød, så et enkelt tilfælde, hvor man spiser en hamburger og har det fint, udelukker ikke AGS (men udelukker en traditionel oksekødsproteinallergi).
Indikatorer af forsinkede reaktioner
I personer, der ikke spiser pattedyrkød regelmæssigt, er det forholdsvis let at se mønsteret med at spise pattedyrkød og derefter en reaktion, der opstår to til ti timer senere, men hos personer, der spiser mange pattedyrprodukter, kan det være meget sværere at bemærke, især hvis de ikke reagerer ved hver eksponering som nævnt ovenfor. Hos dem, der primært indtager pattedyrkød til aftensmad, rapporteres der ofte om reaktioner midt om natten eller først på morgenen. Meget få tilstande deler denne tendens til at opstå midt om natten, så dette tyder stærkt på en forsinket fødeindtagelsesreaktion. Hvis en person oplever, hvad der menes at være tilfældige allergiske reaktioner, eller synes at være allergisk over for alt, bør alfa-galsyndromet overvejes, da tidsforsinkelsen og inkonsekvenserne i reaktionerne umiddelbart kan fremstå som et af disse scenarier.
En tidligere diagnose af irritabel tarmsyndrom, idiopatisk hypotension, kronisk urticaria eller enhver form for mastcelleaktiveringstilstand, hvor alfa-galsyndrom ikke allerede var elimineret som en mulig årsag, bør genundersøges som et sandsynligt tilfælde af alfa-galsyndrom, da disse diagnoser er baseret på manglende evne til at finde en årsag til reaktionerne. Hvis AGS aldrig blev undersøgt for, kunne det være blevet overset.
Mange tilfælde af alfa-galsyndrom er blevet fundet ved at genundersøge idiopatiske kroniske tilstande. Den vigtigste enkeltkomponent i en diagnose af alfa-galsyndrom er denne forsinkede reaktion. Yderligere beviser og testning er blot med til at hjælpe med at udelukke andre tilstande, der kan præsentere sig på samme måde.
Milde tilfælde af alfa-galsyndrom kan mangle dramatiske reaktioner, hvilket vil gøre diagnosen betydeligt mere udfordrende. I sådanne tilfælde er det afgørende at indsamle yderligere beviser, selv om en kostændring også kan bruges til at bekræfte eller udelukke AGS som diagnose, forudsat at den pågældende person er indstillet på det.
Forklarende faktorer
Nogle personer med alfa-galsyndrom reagerer på luftbårne dråber af pattedyrkød, der produceres under madlavning eller findes i vasketøjsprodukter osv. Disse reaktioner er normalt ikke forsinket mere end 30 minutter, så hvis den ramte person også er kok, kan det se ud til, at vedkommende tilsyneladende har umiddelbare reaktioner på indtagelse af pattedyrkød. Luftbårne reaktioner er også mere tilbøjelige til at forårsage astma- eller halslukningsreaktioner og indebærer ofte ukontrollable hosteanfald ud over de andre akutte manifestationer, der ses ved forbrugsreaktioner. Alfa-gal-syndromet indebærer flere immunforandringer end den pattedyrkødsallergi, der ses på overfladen, og det er fuldt ud muligt, at nogle mennesker udvikler de andre immunforandringer uden allergi, men indtil videre er det allergielementet, der anvendes i diagnosen.
Historie om flåtbid
De, der har symptomer, der kunne tyde på alfa-galsyndrom, bør overveje at spørge sig selv: “Har jeg været i et miljø, hvor der kan være flåter, f.eks. en skov eller en mark med højt græs?” snarere end “Kan jeg huske, at jeg er blevet bidt af en flåt?”, da en flåt ikke behøver at sætte sig helt fast for at påføre tilstanden. Små klækkede flåter, der knap nok er synlige med det blotte øje, kan også bide og forårsage alfa-galsyndrom.2 Selv om fraværet af et flåtbid ikke udelukker alfa-galsyndrom som årsag, giver tilstedeværelsen af et sådant bid stærke beviser til støtte for diagnosen. Hvorfor flåtbid fører til tilstanden er fortsat uklart, men det er veldokumenteret, at de ofte spiller en rolle.3 I det meste af verden menes Ixodes-slægten af flåter at være ansvarlig, men i USA er Amblyomma americanum, Lone Star Tick, den største synder.7
Det ser ud til, at det måske ikke er så vigtigt, hvilken flåt der påfører biddet, da alle identificerede syndere til dato simpelthen har været de mest aggressive arter i deres givne geografiske område. Selv om folk, der er disponeret for alvorlige allergiske reaktioner, får AGS, synes de stadig at få det fra flåtbid. Personer, der er resistente over for allergier, får også AGS af flåtbid. Hvis en person ved, at han/hun er blevet bidt af en flåt, er det et meget stærkt bevis for, at hans/hendes symptomer faktisk skyldes alfa-galsyndromet, men et manglende kendt flåtbid udelukker ikke AGS. For dem, der er bekymrede over nylige flåtbid, er det værd at bemærke, at der normalt går omkring to uger, før symptomerne på alfa-galallergi viser sig. Bare fordi nogen er blevet bidt, betyder det ikke, at de vil udvikle alfa-galsyndrom, og bare fordi nogen tidligere er blevet bidt og ikke har udviklet det, betyder det ikke, at de ikke vil udvikle alfa-galsyndrom efter det næste flåtbid. Hvis der er mistanke om et flåtbid, men ikke er bekræftet, kan en blodprøve hjælpe med at klarlægge, om der er tale om en nylig hændelse.4
Blodprøver
Galactose-Alpha-1,3-Galactose sIgE blodprøve
Immunoassay blodprøver er blevet udviklet til at søge efter alfa-gal specifikke immunoglobulin E (sIgE) antistoffer af flere laboratorier, og en sådan prøve er et godt valg til nyligt erhvervede tilfælde, hvor flåtbidshistorien er uklar.4 Resultaterne af denne test alene er imidlertid ikke nok til at stille diagnosen, da yderligere omstændigheder ændrer testens nøjagtighed dramatisk, herunder tid siden udbruddet, medicinering, nuværende kost og endda blodtype. I stedet anvendes den bedst i kombination med yderligere oplysninger, og i nogle tilfælde er det måske ikke værd at gå videre med den. Det er især for nylig blevet klart, at denne blodprøve kun er effektiv til at fastslå, om en person for nylig er blevet bidt af en flåt4 , snarere end om vedkommende har alfa-galsyndrom, fordi modne B-celler hos personer, der for nylig er blevet bidt, tilsyneladende gennemgår et klasseskift og pludselig producerer sIgE i stedet for det normale sIgG, som findes hos raske mennesker5 . Det er dette sIgE, som testen måler, men det er faktisk en ændring, der er induceret i basofile celler og deres slægtninge, som bestemmer reaktiviteten.8
Personer, der blev bidt for lang tid siden, kan få en negativ test, selv om de har alfa-galsyndrom, fordi alle de ændrede B-celler kan være døde, og der er kun lavet få eller ingen erstatninger. Dette gælder især for personer med B+ blod (og i mindre grad B-, AB+ og AB-), som har selvtolerancesystemer, der forsøger at standse produktionen af nye alfa-gal sIgE-producerende B-celler.6 Oprindeligt troede man, at dette gjorde personer med B+ blod resistente, men man ved nu, at det blot forstyrrer testen med kun mindre ændringer i sygdommens præsentation. At have en B-blodtype forhindrer ikke nogen i at udvikle alfa-gal-syndrom, selv om det fulde omfang af immunforandringer kan være lidt anderledes.6 Desuden producerer B-cellerne kun sIgE, hvis det pågældende antigen påvises, hvilket betyder, at personer, der har en streng undgåelse af alfa-gal-holdige produkter, også kan teste negativt, mens de stadig er reaktive. Dette problem er ikke unikt for alfa-galallergi, men findes i alle fødevareallergitests af denne art. Det bedste tidspunkt at teste er inden for få dage efter en større reaktion, efter at alle lægemidler, der er brugt til at behandle reaktionen, er ude af systemet, og alle antigener i systemet, der kan æde antistofferne, er forsvundet, så de stadig aktive B-celler kan oversvømme blodet med de antistoffer, som testen leder efter.
I mellemtiden vil næsten alle mennesker, der ikke har alfa-galsyndrom, men som for nylig er blevet bidt af en flåt, også teste positivt, selv om de er helt asymptomatiske; dette er et falsk positivt resultat.4 Disse resultater stammer fra en undersøgelse, der evaluerede australske personer i højrisikoregioner mellem 2013 og 2016. Jo længere tid det er siden, at sådanne personer er blevet bidt, jo mindre sandsynligt er det, at de viser sig som positive, og det er sandsynligt, at deres antal falder hurtigere end ægte positive tilfælde (bortset fra B+ blodtype).
De fleste laboratorier rapporterer ikke, hvilken form for alfa-gal-molekyler der anvendes som antigen i deres test, hvilket er problematisk i betragtning af nylige kollektive resultater, der viser vidt forskellige præstationer mellem forskellige antigenkilder i forskellige undersøgelser, hvor denne faktor blev offentliggjort. Det ser ud til, at den mere almindeligt anvendte biotinbaserede alpha-gal er betydeligt mindre pålidelig end bovin thyroglobulin (bTG), som er et molekyle, der er stærkt prydet med alpha-gal.12 Hvis du får foretaget denne test, kan det være værd at kontakte laboratoriet i forvejen og kontrollere, at de bruger bTG og ikke biotin, da disse resultater er nye i 2017. Man ved nu, at basofilaktivering er den bedste forudsigelse af alfa-galsyndrom, og at alfa-gal sIgE er noget tilfældigt,8 men sIgE-blodprøven kan stadig bruges til at overvåge et kendt tilfælde.
Nogle mennesker kommer sig fra alfa-galsyndrom, når deres sIgE-niveau er faldet til nul, så for dem, der håber på at komme sig, kan sIgE overvåges for at se, om der er mulighed for, at der er sket en bedring. Desværre er en negativ test dog ikke en garanti, så sørg for at samarbejde med din læge for sikkert at undersøge, om alfa-gal-fødevarer igen kan tolereres. Det er også vigtigt at bemærke, at af de samme grunde som nævnt ovenfor har den faktiske mængde sIgE, der påvises, ingen sammenhæng med reaktionens sværhedsgrad fra person til person.
Hvad betyder resultattallet?
Nogle laboratorier angiver stadig den generiske IgE-teststandard på en værdi på under 0.1 (ikke påviselig) som negativ, en værdi på 0,1-0,34 som tvetydig(usikker), og en værdi større end eller lig med 0,35 som positiv, men de fleste har taget de seneste resultater til sig og ændret deres intervaller til blot påviselig vs. ikke påviselig, med en værdi på mindre end 0,1 som negativ og enhver anden værdi som positiv. Denne ændring blev foretaget, efter at det blev konstateret, at alfa-gal sIgE er uvedkommende i forhold til reaktionsstyrken, for at mindske forvirringen ved fortolkning af resultaterne. Hvis en person har symptomer på AGS og testes positiv, er det mere sandsynligt, at vedkommende har AGS end nogen af de andre tilstande, som det kan forveksles med.
Alpha-gal syndrom er ikke så sjældent, som nogle synes at tro. To til fem procent af de personer, der behandles med et intravenøst lægemiddel, der indeholder alfa-gal (cetuximab), reagerer på det,10 og disse to til fem procent er koncentreret i områder, hvor flåter er endemiske, hvilket tyder på, at en endnu højere procentdel af de personer, der bliver bidt af flåter, udvikler AGS. Da flåtpopulationerne eksploderer og områderne udvides, er det meget sandsynligt, at det bliver stadig mere almindeligt, selv i områder, som man ikke ved, at der findes flåter, da de let kan spredes via transportruter.
En positiv test hos en person uden symptomer er ikke forudsigende for fremtidig udvikling af symptomer. Den har med andre ord ikke mere betydning end at finde en flåt på en person.4 Hvis en person med nyligt opståede symptomer, som ikke har blodtype B+, tester negativt i denne blodprøve, har vedkommende sandsynligvis IKKE alfa-galsyndrom. I sådanne tilfælde bør alternative diagnoser undersøges fuldt ud, før man vender tilbage til AGS som en mulighed. Hvis ingen anden diagnose viser sig, kan man prøve en kostændring for at se, om det hjælper. En negativ test hos personer, der havde symptomdebut for flere år siden, eller som har blodtype B+, bør tages med et gran salt.6 Der er ringe værdi i at teste en person, der allerede har bekræftet flåtbid inden for få måneder efter symptomdebut.4
Alpha-gal Basophil Reaction Test
Dette er en ny test under udvikling, som forventes at være mere definitiv8 end nogen af de nuværende diagnostiske metoder. Den er stadig under udvikling, men vil fungere ved at opretholde levende basofile celler, der er filtreret fra en blodprøve9 , og derefter udsætte dem for alfa-gal-holdige molekyler for at se, om de reagerer. Basofile reaktioner menes at være kernen i histaminreaktionen på pattedyrprodukter hos personer med alfa-galsyndrom.
Alpha-gal blodpanel
Dette er en test i fire dele, der er udviklet til at indsamle så mange data som muligt for at hjælpe med at diagnosticere alfa-gal syndrom. Den består af en alfa-gal sIgE-test som beskrevet ovenfor samt tre yderligere sIgE-tests, der søger efter antistoffer mod proteiner i kød fra kvæg (oksekød), svin (svinekød) og får (lam). Disse proteiner kan have eller ikke have alpha-gal inkorporeret i dem, og disse test alene indikerer ikke alpha-gal-syndrom eller mangel på alpha-gal-syndrom. I stedet giver denne test flere beviser, der tilsammen kan være med til at føre til en diagnose. Hos dem, der har reaktionsforsinkelser på mellem 30 minutter og to timer, den gråzone, kan dette panel hjælpe med at afveje proteinallergi i forhold til alfa-gal-allergi. Hvis der kun er reageret på ét kød, og den eneste positive test i panelet er på dette kød, er der en god chance for, at personen kun er allergisk over for dette kødprotein og ikke har alfa-galsyndrom. Hvis personen er positiv for 2 eller flere af testene, har vedkommende højst sandsynligt AGS, selv om hvis parret tilfældigvis er svinekød og oksekød, bør svinekattens syndrom også overvejes som en mulighed.
I personer, der kun har haft én pludselig reaktion, især dem, der har haft denne reaktion efter at have spist svinenyrer, indikerer en positiv på alpha-gal-testen, at AGS er mere sandsynligt end svinekattens syndrom. Et positivt resultat af svinekødstesten, men et negativt resultat af alpha-gal-testen tyder på, at svinekattesyndrom eller svinekødsallergi kan være mere sandsynligt. Dette gælder også, hvis okse- og svinekød er positivt, mens alpha-gal er negativt (men kun i dette scenarie).
I personer med klart forsinkede reaktioner er et positivt resultat på alpha-gal-, okse- eller svinekødstesten en god indikator for, at personen har alpha-gal-syndrom. Lam er en meget dårlig prædiktor for alfa-galsyndrom,12 så hvis det er den eneste positive test, er det mindre sandsynligt, at personen har AGS. Jo flere af disse test, der er positive, jo mere sandsynligt er det, at personen har alfa-galsyndrom, men disse test har de samme begrænsninger, som er beskrevet i solo alfa-gal sIgE-testen.
Food Challenge
Selv om det ikke anbefales, kan der foretages en mere definitiv enkelt test, kendt som en oral challenge13 . Denne udfordring med rødt kød kan under tilsyn af læger verificere alfa-gal-syndromet hos patienter, der oplever klare reaktioner, men anses for at være ekstremt risikabelt og bør undgås, medmindre det er nødvendigt på grund af den inkonsekvente tidsforsinkelse i reaktionen.
Det er en udbredt myte, at alfa-gal-reaktioner er ligesom ved enhver anden fødevareallergi, og nogle af symptomerne kan være ganske farlige; det er ekstremt vigtigt at bemærke, at denne test kun bør udføres under tilsyn af læger, der kan gribe ind og forhindre, at reaktionen bliver dødelig, hvis det er nødvendigt.
Hvis en sådan test er positiv, resulterer den i, at patienten oplever en stor tydelig reaktion omkring to til otte timer efter at have spist kødet, så vær forberedt på at tilbringe hele dagen hos din allergolog og på at få en massiv reaktion, hvis du vælger denne vej.
Orale udfordringer er guldstandarden for testning af fødevareallergi, men alfa-galsyndromet giver nogle ekstra udfordringer, da reaktionerne er forsinkede. Personer med mildt AGS reagerer måske ikke konsekvent på kød, hvilket fører til et falsk negativt resultat, hvis denne test kun udføres én gang.
Det kan være interessant at vide, at reaktioner faktisk begynder meget tidligere, end de ydre symptomer antyder. Kroppen begynder at opføre sig metabolisk atypisk under fordøjelsesprocessen, idet den tilsyneladende holder optagelsen af de ulovlige molekyler tilbage, indtil den endelig accepterer dem i en pludselig oversvømmelse. Forskningen i dette spørgsmål er kun lige begyndt, men den vil måske en dag give mulighed for en mindre risikabel oral udfordring eller en test, der kan opspore mildere tilfælde af alfa-galsyndrom. Alternativt kan denne forskning føre til forståelse af risikofaktorer for udvikling af AGS eller endog unikke måder at behandle det på.
Hudpriktest
Traditionelle hudpriktest mod kødekstrakter er meget dårlige prædiktorer for alfa-galsyndrom2 og kan ikke bruges til at hjælpe med at diagnosticere eller udelukke det, når de tages alene. En hudpriktest mod lægemidlet Cetuximab (som krydsreagerer med AGS) er dog lidt mere pålidelig, men der kan stadig forekomme falsk negative resultater. Scratch-tests, der anvender råt kød i stedet for kommercielt fremstillede testopløsninger, er også mere nøjagtige med hensyn til at give et svar.
Generelt anvendes hudpriktests ikke på grund af den hyppighed af falsk negative resultater, der forekommer, men når de er positive for mange alfa-gal-kilder, kan de give lidt mere bevismateriale til at afsløre det større billede, ligesom blodpanelets test. Det er vigtigt at bemærke, at hudpriktests kan være positive, selv når andre typer allergier er på spil, så flere positive hudpriktests til forskellige pattedyr er ikke beviser nok i sig selv.
Maddagbog
En anden noget mere sikker mulighed er at føre en detaljeret mad- og symptomdagbog for at få en klarere case-historie. Erfarne allergologer kan være i stand til at diagnosticere tilstanden med blot anamnese og kan vælge at springe enhver formel test over, hvis mønsteret er klart nok fra starten. Ofte vil de foreslå en eliminationsdiæt for at se, om symptomerne bliver lindret samtidig med, at dagbogen påbegyndes. En yderligere fordel ved fødevaredagbøger og eliminationsdiæter er, at de kan påvise årsagssammenhængen mellem forbruget af alfa-gal-holdige produkter og mindre tydelige reaktionssymptomer over en længere periode.
Det er ret nemt at oprette en fødevaredagbog, men det kræver dedikation for at være effektivt. Det er vigtigt, at hvert måltid, og selv snacks, registreres grundigt for at sikre, at alt er fuldt ud noteret og i stand til at blive sporet hen ad vejen. Symptomer, selv dem, der menes at være uvedkommende eller trivielle, skal også registreres omhyggeligt. Da alfa-gal-reaktioner typisk er forsinkede, kan det være vanskeligt at parre en specifik reaktion med en fødevarepost, men en erfaren allergolog kan gøre kort proces med at finde det karakteristiske alfa-gal-reaktionsmønster ud fra en velskrevet journal.
Eliminationsdiæt
En eliminationsdiæt13 kan ikke kun hjælpe med at identificere AGS, men kan også bruges til at bestemme individuelle tolerancetærskler. En eliminationsdiæt fungerer typisk på en af to måder:
- Additiv metode
En patient kan begynde med en diæt, der er meget restriktiv i sin natur, men langsomt tilføje fødevarer for at teste for tolerance og reaktioner efterhånden. Hvis reaktionerne fortsætter på trods af den minimalistiske diæt, bør man prøve en anden minimalistisk diæt. Når symptomerne ophører, kan nye fødevarer langsomt tilføjes. Dette giver mulighed for at starte med det, man er sikker på, og bygge videre derfra. - Subtraktiv metode
Den subtraktive metode fungerer på den stik modsatte måde som den additive metode gør. Fortalere for denne metode starter med at fjerne en enkelt fødevare ad gangen (f.eks. først pattedyrskød, så mejeriprodukter, så gelatine og så videre), indtil symptomerne ophører.
De, der oplever symptomer med højfølsomhed som f.eks. ledsmerter eller ekstrem træthed, kan være nødt til at fjerne alle sporkilder for at finde lindring, og har normalt mest gavn af den additive metode. En yderligere fordel ved den additive metode er, at den også kan afdække andre fødevareallergier og intolerancer.
Disse, der kun lider af ekstreme reaktioner, har måske en lavere følsomhed og vil finde den subtraktive metode lettere at gennemføre. De fleste læger vil af denne grund anbefale at starte med den subtraktive metode.
Toleranceniveauer
I sidste ende har nogle mennesker en meget lav tolerance, mens andre kan tåle alle kilder til alfa-gal-forurenet mad, med undtagelse af fedt kød og organer som f.eks. oksebøf og svinenyrer. Nogle mennesker er meget følsomme og vil opleve mildere symptomer ved mindre eksponeringer. Andre har lav følsomhed og får kun store tydelige reaktioner eller slet ingen, uden nogen mellemting.
Omkring halvdelen af patienterne har høj tolerance, lav følsomhed og reagerer kun på et eller flere røde kødtyper og ikke på krydsforurening, carrageenan, gelatine, mejeriprodukter eller andre sporkilder. En person, der tidligere kun var reaktiv over for oksekød, kan senere blive reaktiv over for alle kilder, og en person, der tidligere var reaktiv over for alle kilder, kan senere blive mindre reaktiv eller endda blive helt rask.
AGS er meget inkonsekvent med hensyn til, hvordan den viser sig over tid. Den eneste konsekvente faktor er, at der er en forsinkelse mellem spisning og en reaktion (bortset fra svinenyrereaktioner).