Forhindret nedstigning gik forud for 747’s nedstyrtning på falsk glidebane

Undersøgere har givet større indsigt i den indledende højdeafvigelse af et Boeing 747-400 fragtfly på vej nedad, som gik forud for flyets indfangning af en falsk glidebane og dets dødelige nedstyrtning i Bishkek.

Undersøgelsen af ulykken om natten den 16. januar 2017 havde allerede fastslået, at flyet havde været for højt under indflyvningen, hvilket gjorde det modtageligt for at støde på den falske glidehøjde.

Men den havde ikke forklaret, hvorfor ACT Airlines-flyet var forblevet så højt, efter at det havde forladt sin marchhøjde og indledt sin nedstigning mod den kirgisiske hovedstad.

Flyet havde holdt sig 18 000 fod over waypointet RAXAT og havde fået tilladelse til at gå ned til 6 000 fod for at krydse TOPKA.

Disse to waypoints var kun 27 nm fra hinanden, og flyselskabets standarddykningsprocedure ville kun have gjort det muligt for 747’eren at tabe 9.000 fod i stedet for de krævede 12.000 fod på så kort afstand.

“De efterlod os højt igen”, bemærkede kaptajnen, en af flere kommentarer, der viste, at besætningen havde håbet på tidligere clearance til en lavere højde.

Flyet opererede i “flight level change”-tilstand, og besætningen valgte 6.000 fod med en flyvehastighed på 262kt.

Trods kravet om et mere aggressivt tab af højde blev den indledende nedstigning ifølge undersøgelsen gennemført uden brug af speedbrakes og med stigende lufthastighed – lufthastigheden blev justeret til 270kt, derefter til 280kt og igen til 290kt, da flyet passerede gennem skyerne ved 16.000 ft.

Omkring 1min 40s inde i nedstigningen skiftede besætningen til ‘vertical speed’-tilstand og øgede nedstigningshastigheden til 2.400ft/min. Flyvehastigheden fortsatte med at stige og nåede et maksimum på 317kt.

Speedbrakes blev udfoldet manuelt ved 12.200 ft – først til 30° og derefter til 36° – og ‘flight level change’-tilstanden blev genindkoblet. Flyet fortsatte med at gå nedad, men nåede kun op på 9.200 fod, da det passerede TOPKA. Det fløj også med 270kt, hvilket er over den grænse på 250kt, som ACT foreskriver for flyvning under 10.000 fod.

“Kortkravene blev ikke formelt overtrådt”, hedder det i undersøgelsen. “Men flyet var for højt til at fortsætte indflyvningen i overensstemmelse med søkortet uden yderligere manøvrer for at mindske højden.”

Undersøgere søgte yderligere analyse af flyets flyvevej hos et flyselskab, der opererer 747’ere, og konkluderede, at – i betragtning af den korte afstand til at tabe højde – var den manglende udfoldelse af speedbrake i begyndelsen af nedstigningen “ukorrekt”.

For at kunne gå ned fra 18.000 fod ved RAXAT og nå 6.000 fod ved TOPKA skulle fartbremserne have været trukket ud fra starten, siger undersøgelsen, og den “betydelige stigning” i flyvehastigheden “skulle have været forhindret”.

Der tilføjes, at besætningen også burde have trukket landingsgearet ud ca. 5-8 nm før TOPKA og udfoldet 5° flap, mens speedbrakes blev holdt udtrukket, og reduceret hastigheden til 210kt for at opnå en stejlere nedstigning.

Flyet forblev over indflyvningsprofilen, da det nærmede sig Bishkek, og fangede uforvarende en falsk 9° glidebane fra ILS til bane 26.

Da 747’eren havde for stor højde, fulgte den automatisk en nedstigningsbane, der førte den over lufthavnen, og den landede uden for banen i et boligområde, hvilket resulterede i tab af alle fire besætningsmedlemmer samt 35 dødsfald på jorden.