Syömishäiriöiden määritelmät

Syömishäiriö määritellään tilaksi, joka estää yksilöä käyttämästä ruokaa hyvän fyysisen ja emotionaalisen terveyden edellyttämällä tavalla. Nämä häiriöt johtuvat erilaisista fyysisistä, psyykkisistä ja psykologisista syistä, joista monia ei vieläkään ymmärretä hyvin. Syömishäiriöt ilmenevät monin eri tavoin. Joissakin syömishäiriöissä esiintyy selviä fyysisiä merkkejä, kun taas toisissa ei välttämättä ole mitään ulkoisia fyysisiä piirteitä.

Syömishäiriöiden tyypit

Mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan viides painos (DSM-V) on mielenterveydenhäiriöitä luokitteleva julkaisu, joka on laajalti terveydenhuollon ammattihenkilöiden käytössä. DSM-V:ssä kuvataan useita syömishäiriöitä:

• Anorexia Nervosa – sisältää 2 alatyyppiä:
  -Restriktiivinen tyyppi
  -Binge/Purging-tyyppi
• Bulimia Nervosa
• Binge-…Syömishäiriö (BED)
• Muu spesifinen syömis- tai ruokailuhäiriö (OSFED)
• Avoidant/Restriktiivinen ruuanottohäiriö (ARFID)
• Ruminaatiohäiriö
• Pica
• Epäspesifinen syömishäiriö tai ruokailuhäiriö

DSM-V kuvaa näitä syömishäiriöitä siten, että ne voidaan määritellä yksinomaan. Tämä tarkoittaa, että syömishäiriöt voidaan erottaa toisistaan ja että yksilön voidaan kuvata sairastavan vain yhtä häiriötä tiettynä ajankohtana. Tämä yksinoikeus mahdollistaa sen, että henkilö voi saada tukea ja hoitoa, joka sopii parhaiten kyseiseen syömishäiriöön. Poikkeuksena tähän sääntöön on pica, joka voi esiintyä samanaikaisesti toisen syömishäiriön kanssa.

Anorexia nervosa

Termin anorexia nervosa, keksi ensimmäisen kerran vuonna 1873 lääkäri Sir William Gull kuvaamaan tilaa, jonka hän havaitsi joillakin potilaistaan. Se tulee kreikan kielestä ja tarkoittaa ”hermostunutta ruokahaluttomuutta.”

Tälle häiriölle on ominaista:

1. Toimintaa ja käyttäytymistä, jotka rajoittavat kalorien kulutusta ja edistävät kalorien käyttöä,tavalla, joka on ristiriidassa kyvyn kanssa ylläpitää hyväksyttävää painoa, joka on tarpeen asianmukaisen terveyden kannalta.

Tyypillisiä käyttäytymismuotoja ovat ruuan rajoittaminen, intensiivinen ja pitkäkestoinen liikunta sekä puhdistautuminen itseaiheutetulla oksentamisella ja/tai sellaisten aineiden, kuten laksatiivien, diureettien ja peräruiskeiden, käyttämisellä. Anoreksiassa ilmenevä rajoituskäyttäytyminen voi olla äärimmäistä, ja se voi ilmetä tiukkana laihduttamisena tai paastoamisena.

Anorexia nervosan alatyypit erotetaan toisistaan sen mukaan, esiintyykö puhdistautumista itseaiheutetun oksentelun avulla vai ei ja/tai käytetäänkö väärin aineita, kuten laksatiiveja tai diureetteja. Tätä käyttäytymistä esiintyy binge/purge-alatyypissä, mutta ei restriktiivisessä alatyypissä. Molemmille alatyypeille on ominaista rajoittaminen ja liiallinen liikunta pyrkimyksenä kompensoida kulutetut kalorit.

2. Painonnousuun liittyvä ylivoimainen ja usein pakkomielteinen ahdistus ja pelko.

Henkilö on voimakkaasti huolissaan siitä, ettei hänestä tule lihavaa, niin että hän tarkkailee tiukasti painoaan ja ruuan saantiaan, usein minuuttiasteikolla. Yksikin ylimääräinen suupala ruokaa tai pienikin havaittu painonnousu voi aiheuttaa äärimmäistä ahdistusta. Useimmissa tilanteissa, vaikka henkilö olisi onnistunut pitämään painonsa alhaisena tai jopa laihduttamaan, hän on edelleen ahdistunut ja kokee olevansa liian lihava ja tarvitsevansa laihduttaa vielä enemmän. Yksi anoreksian tunnusmerkeistä on vääristynyt tunne siitä, ettei henkilö ole koskaan ”tarpeeksi laiha”. Tästä häiriöstä kärsivä henkilö tarkistaa usein painonsa ja vartalonsa koon, usein useita kertoja päivässä, käyttäen vaa’alla, valokuvia, mittanauhoja ja jopa tarkistamalla vartalon rasvaa nipistelemällä vartalon eri osista ihon poimuja. Anoreksiaa sairastavien henkilöiden kuvataan olevan alle normaalin ruumiinpainon, mikä johtuu yksilön kyvyttömyydestä nauttia riittävästi kaloreita.

3. Vääristynyt käsitys ruumiinkoosta ja laihuuden liiallinen korostaminen.

Yksilön kyky hahmottaa tarkasti omaa ruumiinkokoa ja mittasuhteita sekä toisten ruumiinkokoa ja mittasuhteita näyttää heikentyneen. Heidän vaatteensa saattavat pudota pois heidän laihtumisensa vuoksi ja heidän luunsa saattavat näkyä selvästi, mutta silti he katsovat itseään peilistä ja julistavat itsensä ”lihaviksi”. Henkilö saattaa vertailla itseään normaalipainoisiin henkilöihin esimerkiksi juhlissa ja julistaa olevansa huoneen suurin. Toinen osa kehonkuvan vääristymää on käsitys, että niin kauan kuin henkilö on hoikka, hän on kaunis, vaikka hän näyttäisi kuinka kauhealta tahansa. Anoreksiasta kärsivä henkilö menettää kiinnostuksensa muihin fyysisiin ominaisuuksiinsa, kuten hiuksiinsa tai hampaisiinsa, koska hän ajattelee, että millään ei ole väliä, kunhan hän on laiha. Tätä vääristynyttä ajattelua voidaan pitää häiriön jatkumisen edellytyksenä, sillä kun keho alkaa kärsiä nälänhädän vaikutuksista, hampaat, hiukset, kynnet, rasvakudos rinnoissa ja poskissa heikkenevät. Toisin kuin terve ihminen, anoreksiaa sairastava henkilö ei siis välitä näistä seurauksista tai joissakin tapauksissa nauttii niistä merkkeinä onnistumisesta pyrkimyksessään olla mahdollisimman laiha.

4. Anoreksiaa sairastava henkilö ei ota huomioon käyttäytymisensä vakavia seurauksia.

Vaikka anoreksiaa sairastavalle henkilölle saatetaan kertoa ja häntä saatetaan toistuvasti varoittaa siitä, että vähäinen kalorimäärän saanti voi johtaa vammautumiseen ja/tai kuolemaan, yksilön toiminta ei pysähdy. Yksilön ajattelutapa on niin keskittynyt kehon kokoon, että mikään ei ole tärkeämpää kuin absoluuttisen laihuuden tavoite. Tämä halu on niin voimakas, että usein heikentävien fyysisten seurausten tai jopa kuoleman uhka ei riitä vakuuttamaan anoreksiaa sairastavaa henkilöä muuttamaan itsetuhoista käyttäytymistään.

Bulimia nervosa

Nimeä bulimia nervosa, joka kreikan kielestä käännettynä tarkoittaa ”hermostunutta ahmimishalua”, käytti ensimmäisen kerran brittiläinen mielenterveyspsykiatri Gerald Russell vuonna 1979.

Nimitys bulimia nervosa, joka tarkoittaa kreikan kielestä käännettynä ”hermostunutta ahmimishalua”,

1. Toistuvat rajoitusjaksot, joita seuraa ahmiminen.

Ahmimiskohtausta kuvataan poikkeuksellisen suuren ruokamäärän kuluttamisena kerralla. Tämä ruokamäärä on huomattavasti suurempi kuin terve ihminen pitäisi kohtuullisena kuluttaa lyhyessä ajassa. Ahmimiskohtauksen aikana henkilö kokee tunteen siitä, että hän menettää kontrollin syömänsä ruoan tyyppiin ja määrään.

2. Toistuvat käyttäytymisjaksot, joiden tarkoituksena on vapauttaa keho ahmimiskohtauksen aikana nautituista kaloreista.

Nämä käyttäytymisjaksot tunnetaan nimellä puhdistautuminen. Puhdistustoimet voivat koostua voimakkaasta tai äärimmäisestä liikunnasta, itseaiheutetusta oksentamisesta, laksatiivien, peräruiskeiden, diureettien väärinkäytöstä tai väärinkäytöstä, äärimmäisestä liikunnasta, paastosta tai tiukasta ruokavalion rajoittamisesta. Nämä käyttäytymistavat eivät ole ainoastaan äärimmäisen vaarallisia bulimiaa sairastavalle henkilölle, vaan ne eivät myöskään ole tehokkaita karkottamaan ahmimiskohtauksen aikana kulutettuja ylimääräisiä kaloreita.

3. Negatiivinen minäkuva vartalon koosta ja muodosta.

Bulimiaa sairastavat henkilöt ovat tyytymättömiä painoonsa ja vartalonsa muotoon. Rajoitetun syömisen ja sitä seuraavan ahmimisen ja puhdistautumisen syklinen käyttäytyminen on yritys laihtua, jotta henkilön ruumiinmuoto muuttuisi. Kuten anoreksiaa sairastavat, myös bulimiaa sairastavat kokevat, että heidän ruumiinkuvansa on äärimmäisen tärkeä. Tämä käsitys antaa heille mahdollisuuden osallistua tuhoisaan ahmimisen ja puhdistautumisen sykliin sen riskeistä huolimatta. Toisin kuin anoreksiaa sairastavalla henkilöllä, bulimiaa sairastavalla henkilöllä paino on usein normaalialueella.

4. Rajoittamisen, ahmimisen ja puhdistautumisen jaksoja esiintyy vähintään kerran viikossa kolmen kuukauden aikana.

Jatkuva ruumiinkuvaan keskittyminen johtaa usein bulimiajaksoihin. Kun noidankehä yleistyy, yksilön on yhä vaikeampi katkaista kierre. Tämä tilanne lisää henkilön riskiä kuivumiseen, kemialliseen epätasapainoon ja vatsan, ruokatorven ja suuontelon vaurioihin. Bulimiaa sairastavat kokevat usein syvää häpeän tunnetta syömiskäyttäytymisestään ja pyrkivät siksi kovasti salaamaan tekonsa muilta. Hampaiden kiilteen kuluminen mahahapon vaikutuksesta ja kämmenselän vammat nielemisrefleksin herättämisestä voivat olla omaisille vihjeitä siitä, että heidän läheisensä kärsii bulimiasta.

Binge-Eating Disorder (BED)

Tämän häiriön kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1995 psykiatri ja tutkija Albert Stunkard, joka kutsui sitä nimellä ”yösyömisoireyhtymä”. Termi muutettiin muotoon Binge Eating Disorder (ahmimishäiriö), jotta se sisältäisi jaksot, jotka eivät ole yksinomaan yöllisiä.

Tälle häiriölle on ominaista:

1. Toistuvat ahmimishäiriöjaksot.

Ahmimishäiriöjaksoa kuvataan poikkeuksellisen suuren ruokamäärän kuluttamisena kerralla. Tämä ruokamäärä on huomattavasti suurempi kuin terve ihminen pitäisi kohtuullisena kuluttaa lyhyessä ajassa. Ahmimiskohtauksen aikana henkilö kokee menettävänsä kontrollin syömänsä ruoan tyypistä ja määrästä. Lisäksi jaksoon liittyy 3 tai useampi seuraavista ominaisuuksista:

• Erittäin nopea ruoan syöminen
• Syönnin jatkuminen, huolimatta siitä, että tunnet itsesi kylläiseksi tai et ole nälkäinen
• Syöminen niin, että se aiheuttaa voimakasta epämukavuutta tai kipua
• Halu syödä yksin, jotta kulutetun ruoan määrä ja laji voidaan peittää
• Episodin jälkeen koetaan häpeän, itseinhon ja epätoivon tunteita

2. Ahmimiskohtauksia ei seuraa puhdistautuminen tai mikään tapa kompensoida nautittuja kaloreita.

Tämä piirre erottaa ahmimishäiriön bulimia nervosasta.

3. Ahmimis- ja syömishäiriöjaksoja esiintyy keskimäärin vähintään kerran viikossa vähintään kolmen kuukauden ajan.

4. Ahmimis- ja syömishäiriöjaksoja esiintyy keskimäärin vähintään kerran viikossa vähintään kolmen kuukauden ajan.

4. Ahmimiseen liittyvän vakavan ahdistuneisuuden ja ahdistuksen esiintyminen.

Muu spesifinen syömishäiriö tai syömishäiriö (OSFED)

Tämä syömishäiriöiden luokka kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1980 DSM-III:ssa, ja sitä kutsuttiin epätyypilliseksi syömishäiriöksi. DSM:n myöhemmissä painoksissa, jotka julkaistiin vuosina 1987 ja 1994, kategoria nimettiin uudelleen nimellä Syömishäiriöt, joita ei ole muuten määritelty (EDNOS), ja sitä laajennettiin kattamaan useita kliinisiä esitystapoja. DSM:n viimeisimmässä versiossa, DSM-V:ssä, joka julkaistiin vuonna 2013, häiriö määriteltiin jälleen uudelleen ja kuvattiin nimellä Muu spesifinen syömishäiriö tai syömishäiriö (Other Specified Feeding or Eating Disorder, OSFED).

Tälle häiriöluokalle on ominaista ruokailutottumusten epäsäännöllisyys siten, että henkilö kokee vaikeuksia elämänsä merkittävillä osa-alueilla, mutta se ei kuitenkaan täytä DSM-V:ssä lueteltujen muiden syömishäiriöiden täydellisiä diagnostisia kriteerejä.

Yksiä esimerkeistä muusta spesifisestä syömishäiriöstä:

1. Epätyypillinen anoreksia nervosa

Nämä henkilöt täyttävät kaikki anoreksia nervosan diagnostiset kriteerit yhtä poikkeusta lukuun ottamatta. Näillä henkilöillä paino on normaaliarvojen rajoissa tai niiden yläpuolella huolimatta merkittävästä painonpudotuksesta.

2. Bulimia nervosa (harvinainen ja/tai kestoltaan rajallinen)

Henkilöt, joilla on tämä häiriö, täyttävät kaikki bulimia nervosan diagnostiset kriteerit lukuun ottamatta sitä, että ahmimis- ja puhdistautumissyklit esiintyvät keskimäärin harvemmin kuin kerran viikossa ja/tai kestävät alle kolme kuukautta.

3. Anoreksia ja anoreksia (harvinainen). Ahmimishäiriö (harvoin esiintyvä ja/tai kestoltaan rajallinen)

Tästä häiriöstä kärsivät henkilöt täyttävät kaikki ahmimishäiriön (BED) diagnostiset kriteerit lukuun ottamatta sitä, että ahmimisjaksot esiintyvät keskimäärin harvemmin kuin kerran viikossa ja/tai ovat kestäneet alle kolme kuukautta.

4. Puhdistushäiriö

Tälle häiriölle on ominaista kehon muodon tai painon muuttamiseen tähtäävä puhdistautumistoiminta, joka tapahtuu esimerkiksi itseaiheutetun oksentelun, diureettien, laksatiivien tai muiden aineiden epäasianmukaisen käytön avulla. Vaikka henkilöt, joilla on puhdistautumishäiriö, muistuttavat tässä suhteessa bulimiaa, he eivät osallistu ahmimiskäyttäytymiseen.

5. Yösyömisoireyhtymä

Tälle häiriölle on ominaista epätavallisen suurten ruokamäärien nauttiminen ilta-aterian jälkeen tai herätessä yöunen aikana. Tästä häiriöstä kärsivä henkilö on tietoinen tapahtumasta ja voi muistaa sen. Tämä häiriintynyt syömiskäyttäytyminen aiheuttaa merkittävää ahdistusta ja/tai haittaa kykyä suoriutua normaaleista elämäntoiminnoista. Tätä syömiskäyttäytymistä ei voida selittää millään muulla syömishäiriöllä, psyykkisellä tai fyysisellä sairaudella tai lääkkeiden vaikutuksilla.

Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID)

Ennen kuin tämä syömishäiriö lisättiin omaksi kokonaisuudekseen vuoden 2013 DSM-V:ssä, se tunnettiin nimellä Imeväis- tai varhaislapsuusiän ruokailuhäiriö. Vaikka tähän häiriöön liittyvät vaikeudet alkavat usein imeväis- tai lapsuusiässä, ne voivat jatkua aikuisuuteen asti.

Tälle häiriölle on ominaista:

1. Epäonnistuminen syömään riittävästi ruokaa ylläpitääkseen energian ja/tai kasvun kaloritarpeen.

Tämä ruoan välttely voi johtua monista eri tekijöistä, kuten kiinnostuksen puutteesta syömistä kohtaan, ruokaan liittyvistä negatiivisista aistittavista ominaisuuksista, kuten koostumuksesta tai hajusta, ja pelosta tukehtua, tukehtua tai muuten sairastua ruoan nauttimisen seurauksena. Fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn häiriöt ilmenevät yhdellä tai useammalla seuraavista tavoista:

• Epäonnistuminen saavuttamaan odotettua painoa ja/tai pituutta lasten ennustettujen kasvumallien mukaisesti
• merkittävä painonpudotus
• merkittävä ravitsemuksellinen riittämättömyys
• Oraalisen tai enteraalisen lisäravinteen käyttö
• Yleisen toimintakyvyn heikkeneminen

2. Syömiskäyttäytymisen ei voida katsoa johtuvan ruoan riittämättömästä saatavuudesta, muusta sairaudesta tai ruokakohtaisista kulttuurillisista huomioista ja/tai rajoituksista.

3. Häiriintynyt syömiskäyttäytyminen esiintyy anoreksia- tai bulimia-diagnoosista riippumatta, eikä ruumiinkuvan vääristymää esiinny.

Ruminoitumishäiriö

Sana ruminoituminen (ruminaatio) tulee latinan kielen sanasta, joka tarkoittaa ”märehtimistä”. Oireyhtymää on havaittu antiikista lähtien, ja ensimmäisen kerran kliinisesti sen kuvasi vuonna 1618 italialainen anatomi Fabricus ab Aquapendende. 1800-luvulla lääkäri Charles-Édouard Brown-Séquard kehitti tämän häiriön tekemällä itselleen regurgitaatiokokeita. Regurgitaatio määritellään ”osittain sulatetun ruoan tahalliseksi tai tahattomaksi paluuksi mahalaukusta suuhun”. Tilaa ei pidetty haitallisena, mutta tuore tutkimus on kuitenkin ristiriidassa tämän ajattelun kanssa.

Tälle häiriölle on ominaista:

1. Toistuvat ruoan röyhtäilyjaksot vähintään kuukauden pituisen ajanjakson aikana.

Näiden jaksojen aikana röyhtäytetty ruoka voidaan pureskella uudelleen, niellä tai sylkeä suusta.

2. Regurgitaatiojaksojen ei voida katsoa johtuvan fyysisestä syystä, kuten ruokatorven ahtaumasta, gastropareesista tai gastroesofageaalisesta refluksitaudista.

3. Regurgitaatiokäyttäytyminen esiintyy riippumatta anoreksian, bulimian, ahmimishäiriön (BED) tai välttelevän/rajoittavan ravinnonsaannin häiriön diagnoosista. (ARFID).

4. Henkilöt, joilla on ahmimishäiriö ja samanaikainen mielenterveyssairaus, kokevat ahmimiskäyttäytymisestä niin paljon ahdistusta, että he tarvitsevat hoitoa ahmimishäiriön vuoksi samanaikaisen mielenterveyssairauden lisäksi.

PICA

Nimi pica tulee latinankielisestä sanasta, joka tarkoittaa harakkaa (harakkaa), lintua, jolla on maine, jonka sanotaan syövän melkein kaiken. Häiriöön viitattiin lääketieteellisessä kirjallisuudessa ensimmäisen kerran vuonna 1563. 1800-luvulla käytäntöä käyttivät orjat Yhdysvaltojen eteläosissa syömällä savea kompensoidakseen ravinneköyhää ruokavaliota. Käyttäytyminen jatkuu nykyäänkin joissakin kulttuureissa osana hengellisiä tai lääketieteellisiä rituaaleja.

Tälle häiriölle on ominaista:

1. Jatkuva ravitsemuksellisesti hyödyttömien muiden kuin ruoka-aineiden nauttiminen vähintään kuukauden ajan sellaisten henkilöiden toimesta, joiden kehitysvaihe ei ole sopusoinnussa tällaisen toiminnan kanssa.

Vauvoilla ja pikkulapsilla voi olla tapana syödä muita kuin ruoka-aineita, mutta niiden nauttiminen myöhemmällä iällä on sopimatonta, ja siihen tulisi puuttua. Yleisesti kulutettuja materiaaleja ovat esimerkiksi liitu, puu, multa, hiili, puuhiili, tuhka, savi, jää, tärkkelys, paperi, saippua, hiukset, narut, tekstiilit, kuten kangas tai villa, maali, purkka, metalli tai sora. Vaikka raskaana olevat naiset saattavat kokea tarvetta syödä muita kuin ruoka-aineita, kuten liitua tai jäätä, jos käyttäytyminen johtaa potentiaalisesti vaarallisten materiaalien syömiseen, tulisi pica-diagnoosia harkita.

2. Muiden kuin ruoka-aineiden syöminen ei ole osa kulttuurisesti hyväksyttyä tapaa.

3. Muiden kuin ruoka-aineiden syömiseen syyllistyneet henkilöt, joilla on samanaikaisesti mielenterveyssairaus, ovat syömiskäyttäytymisestään niin stressaantuneita, että he vaativat hoitoa syömishäiriön hoitamiseksi rinnakkaisen mielenterveyssairautensa lisäksi.

Epäspesifinen syömis- tai ruokailuhäiriö

Tälle syömishäiriölle on ominaista syömishäiriö, joka aiheuttaa yksilölle ahdistusta ja/tai haittaa kykyä osallistua normaaleihin elämäntoimintoihin, mutta ei muuten täytä DSM-V:n kuvaamia minkään edellä mainitun syömishäiriön täydellisiä diagnostisia kriteerejä.

Tätä nimitystä voidaan käyttää tapauksissa, joissa henkilöillä ei ole kaikkia edellä kuvatuille syömishäiriöille tyypillisiä käyttäytymismalleja tai oireita, tai tilanteissa, joissa ei ole riittävästi tietoa erityisen diagnoosin tekemiseksi.

Palaa syömishäiriötilastoihin

Palaa etusivulle

Tekijästä:

Kirjoittaja: Lisa S. Cline, MD.
Tohtori Cline on tavoitettavissa osoitteesta [email protected]

1. Amerikan psykiatrinen yhdistys. (2013). Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja (5. painos). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

2. Nicely TA, Lane-Loney S, Masciulli E, Hollenbeak CS, Ornstien RM: Välttävän/rajoittavan ruoanottohäiriön esiintyvyys ja ominaisuudet syömishäiriöiden päivähoidossa olevien nuorten potilaiden kohortissa. Journal of Eating Disorders 2014, 2:21.

3 ”Kliiniset määritelmät”. Kansallinen syömishäiriöiden tietokeskus, 2014. December 23, 2015.

4. Gull WW (1997). ”Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anoreksia hysterica). 1868”. Obesity Research 5 (5): 498-502. doi:10.1002/j.1550-8528.1997.tb00677.x. PMID 9385628

5. Klein DA, Walsh BT (2004). ”Syömishäiriöt: kliiniset piirteet ja patofysiologia”. Physiol. Behav. 81 (2): 359-74.doi:10.1016/j.physbeh.2004.02.009. PMID 15159176

6. Douglas Harper (marraskuu 2001). ”Online Etymology Dictionary: bulimia”.Online Etymology Dictionary. Haettu 2015-12-28

7. Russell G (1979). ”Bulimia nervosa: Anorexia nervosan pahaenteinen muunnos”. Psychological Medicine 9 (3): 429-48. doi:10.1017/S0033291700031974. PMID 482466

8. Brewerton, Timothy. ”Binge Eating: Recognition, Diagnosis, and Treatment”. Medscape Health eJournal. Haettu joulukuussa 2015

9. American Psychiatric Association. (1980). Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja (3. painos) (DSM-III). Washington, DC.

10. American Psychiatric Association. (1987). Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja (3. painos, rev.) (DSM-III-R). Washington, DC.

11. American Psychiatric Association. (2000). Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja (4th ed., text rev.). Washington, DC.

12. Brockbank, EM (1907), ”MERYCISM OR RUMINATION IN MAN”, British Medical Journal 1 (2408): 421-427, doi:10.1136/bmj.1.2408.421,PMC 2356806, PMID 20763087

13. ”Rumination” Dictionary.com, 2015

14. Thyer, Bruce A.; Wodarski, John S (2007). Sosiaalityö mielenterveystyössä: näyttöön perustuva lähestymistapa. John Wiley and Sons. s. 133. ISBN 0-471-69304-9.

15. Rose, E. A., Porcerelli, J. H., & Neale, A. V. (2000). ”Pica: Common but commonly missed”. The Journal of the American Board of Family Practice -lehti 13 (5): 353-8. PMID 11001006

16. Sidhu, Shawn S; Rick, James R (2009), ”Erosoiva eosinofiilinen esofagiitti ruminaatio-oireyhtymässä”, Jefferson Journal of Psychiatry 22 (1), ISSN 1935-0783

Kirjoitettu – 2016

.