Anomalous Origination of Right Coronary Artery from Left Sinus in Asymptomatic Young Male Presenting with Positive Ischemic Response on Treadmill Test
Abstract
Anomalous originination of coronary artery from the opposite sinus (ACAOS) is a rare coronary artery anomaly. ACAOS direita com curso interarterial é um tipo de ACAOS, que transmite um alto risco de isquemia miocárdica ou morte súbita. Relatamos um caso de ACAOS direita com curso interarterial em homens jovens saudáveis. Ele estava assintomático, até que um check-up médico obrigatório com teste na esteira mostrou um sinal de resposta isquêmica positiva. Outros exames revelaram que ele tinha o ACAOS direito com curso interarterial. Observações atentas foram aplicadas a ele, enquanto atividade física extenuante e esporte de competição foram absolutamente proibidos.
1. Introdução
A originação anômala da artéria coronária do seio oposto (ACAOS) é uma anomalia coronária pouco comum. Sua incidência é relatada como sendo em torno de 1,07%. Ela compreende a anomalia da artéria coronária direita originada do seio esquerdo (ACAOS direito) e o seu oposto ou ACAOS esquerdo. A incidência da ACAOS direita está entre 0,12% e 0,92% . Tanto a ACAOS direita como a esquerda têm conseqüência clínica significativa se a artéria ectópica tiver curso interarterial ou intussuscepção intramural . A isquemia miocárdica é sintomas e sinais clínicos frequentemente associados à ACAOS com curso interarterial. Uma relação constante é observada entre a ACAOS esquerda e a morte súbita ou isquemia durante o exercício extremo . O ACAOS direito com curso interarterial é um tipo de ACAOS que também apresenta alto risco de isquemia miocárdica ou morte súbita . No entanto, a maioria dos ACAOS não revela sinais e sintomas; portanto, o diagnóstico é frequentemente encontrado na autópsia post-mortem. Descrevemos um caso de homem jovem assintomático que se submeteu ao teste da passadeira para exame médico obrigatório e o resultado mostrou uma resposta isquêmica positiva. Investigação adicional revelou que ele sofria de ACAOS direito com curso interarterial.
2. Relato de caso
Um homem de 28 anos de idade foi encaminhado para a unidade de cardiologia do nosso hospital por um clínico geral devido à resposta isquêmica positiva no teste da esteira durante o seu check-up médico obrigatório. Ele foi submetido a um check-up médico como uma obrigação relacionada à sua carreira. O resultado do teste de Bruce-method em esteira foi resposta isquêmica positiva, boa forma física e capacidade aeróbica de 14,37 Mets (Figura 1). Durante o teste em esteira, o paciente não se queixou de dor torácica, porém seu eletrocardiograma mostrou depressão ST horizontal indicando isquemia miocárdica. A anamnese não revelou história de dor torácica, dispnéia ao esforço, dispnéia em repouso, síncope, palpitação em repouso e palpitação em atividade. O paciente não tinha antecedentes familiares de morte súbita ou anormalidade similar. O exame físico estava dentro do limite de normalidade. O exame laboratorial mostrou valor normal. O eletrocardiograma em repouso indicava ritmo sinusal sem sinais de isquemia (Figura 1).
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Encerramento não-invasivo com ecocardiograma. O ecocardiograma transtorácico mostrou dimensão normal da câmara cardíaca, espessura normal da parede do ventrículo direito e ventrículo esquerdo, função sistólica e diastólica normal dos ventrículos esquerdo e direito e movimento normal da parede segmentar e global do ventrículo esquerdo. Valva mitral e valva tricúspide normais do ponto de vista anatômico e funcional. O exame da valva aórtica mostrou três cúspides com anatomia e função normais. O óstio da artéria coronária esquerda (ACS) era aparente com diâmetro de 5 mm, enquanto o óstio da artéria coronária direita (ACD) estava ausente.
Angiografia coronária foi realizada para o paciente, iniciada por canulação para o óstio da ACS com cateter Tiger 6 F via acesso radial. A A LCAgrafia por meio de agente de contraste mostrou principal esquerdo normal (LM), descendente anterior esquerdo normal (DAE) e circunflexo esquerdo (LCx). Na LCAgraph view of RAO 20 Caudal 20 and LAO 30 Cranial 15, uma RCA foi originada do seio esquerdo próximo ao LM e passou pelo aspecto direito do coração (Figura 2). O calibre da PCCR era pequeno com bifurcação normal. A artéria descendente posterior foi preenchida a partir da LCx (dominância esquerda).
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A confirmação pela tomografia computadorizada cardíaca multi-folhas (TCFCM) mostrou que a PCCR originou-se do seio de Valsalva esquerdo com curso interarterial entre a aorta ascendente e a artéria pulmonar. O calibre da PCCR era pequeno, sem sinais de estenose na PCCR (Figuras 3 e 4). A pequena PCC percorre o sulco atrioventricular direito e vasculariza a parte direita do coração. A parte proximal da PCC passou pela aorta ascendente e artéria pulmonar.
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Com base no trabalho diagnóstico, o paciente foi diagnosticado como ACAOS direito com curso interarterial. A evidência de isquemia miocárdica, como descrita pela resposta isquêmica positiva no teste da esteira, foi evidente no eletrocardiograma de exercício deste paciente, embora assintomático. O ACAOS direito com curso interarterial foi responsável pelo sinal de isquemia. Nenhuma outra anormalidade estrutural cardíaca foi encontrada no paciente; portanto, a anomalia coronária foi a etiologia mais provável do sinal de isquemia. Após consulta profunda sobre o prognóstico desta anomalia, o paciente e a família decidiram que a correção cirúrgica não seria feita na época. Portanto, neste paciente, foi empregado um tratamento conservador. A observação atenta foi aplicada ao paciente, enquanto que a atividade física extenuante e o esporte de competição eram absolutamente proibidos. O bloqueio Beta, conforme necessário, foi dado ao paciente. Durante oito meses de acompanhamento após o diagnóstico, o paciente não relatou nenhum sintoma isquêmico durante a atividade regular. Ele nunca tomou medicamento beta bloqueador, então.
3. Discussão
Relatamos um caso de um homem de 28 anos de idade que sofria de ACAOS direito com curso interarterial e o sinal de isquemia miocárdica. Foram aconselhadas observação atenta e limitação de atividade extenuante. Nem medicação nem revascularização cirúrgica foram aplicadas ao paciente. Oito meses de seguimento deste paciente foi sem intercorrências.
Anomalia arterial coronária é uma condição incomum com prevalência na angiografia coronária entre 0,61% e 5,64% . A incidência de ACAOS direita na angiografia coronária está entre 0,12% e 0,92% . O ACAOS direito com curso interarterial é um grupo de ACAOS com alto risco de desenvolver isquemia miocárdica e morte súbita . Observa-se uma relação próxima e confiável entre a ACAOS esquerda e a incidência de morte súbita e isquemia durante atividade física extenuante . O quadro clínico da ACAOS pode ser dividido em dois espectros: o primeiro é a morte súbita em jovens e após atividade física ou esportiva extenuante e o segundo é um quadro clínico atípico. A maioria dos pacientes com ACAOS são assintomáticos. O desconforto torácico atípico é o sintoma mais prevalente, incitando os pacientes a se referirem ao serviço de saúde e a realizarem a angiografia coronária para detectar a ACAOS. Alguns pacientes vêm devido ao teste de estresse positivo ou sinal de cardiopatia isquêmica no ECG . Neste caso, o paciente foi encaminhado devido ao teste de estresse positivo sem qualquer sintoma isquêmico anteriormente.
A implicação clínica da anomalia arterial coronária pode ser dividida em isquêmica e não isquêmica. A implicação isquêmica pode ser fixa ou isquêmica episódica. ACAOS direita com curso interarterial está associada com isquemia miocárdica episódica. O curso interarterial significa que a artéria coronária ectópica atravessa dois grandes vasos que surgem do ventrículo, ou seja, a aorta e a artéria pulmonar. Três mecanismos são propostos em relação à prontidão da ACAOS direita com curso interarterial para desenvolver isquemia ou morte súbita, ou seja, angulação aguda e dobra da artéria coronária ao sair do seio oposto, mecanismo do tipo valvar causando fechamento agudo no óstio da artéria coronária tipo fenda e compressão de segmento estreito da artéria coronária pela aorta ou artéria pulmonar, particularmente durante atividade extenuante. A atividade dura causa dilatação da raiz aórtica e do tronco pulmonar que comprime o óstio tipo fenda ou segmento particular da artéria coronária ectópica. Isto ocorre especialmente em indivíduos com distensibilidade aórtica suficiente, como em jovens ou desportistas . No nosso caso, o paciente era ainda jovem e sem queixas durante a actividade diária e o exercício físico regular. O sinal isquêmico apareceu no teste da esteira marcada por down-slopping e depressão ST horizontal no estágio 4 do teste da esteira pelo método Bruce. Especulamos que a compressão da RCA por grandes vasos foi responsável pelo sinal isquêmico.
No entanto, o pouco usual neste caso é que a RCA não foi um vaso dominante porque, com base no angiograma e no cMSCT, o PDA despertou a partir do LCx. Na maioria dos casos relatados com sintomas isquêmicos associados à ACAOS direita, a PCA é um vaso dominante; portanto, a obstrução deste vaso produz isquemia miocárdica significativa. O ecocardiograma do paciente não mostrou outros sinais de anormalidade cardíaca estrutural; portanto, a fonte mais provável de isquemia foi o curso intramural da anomalia da PCA. A natureza de dominância esquerda do paciente evitou, até o momento, a isquemia fatal. Além disso, o calibre da PCCR anômala, que era pequeno, também pode ser responsável pelas alterações isquêmicas significativas do ECG desenvolvidas durante o teste de esforço.
Modalidades de tratamento da PCCR direita com sinais e sintomas de isquemia são observação vigilante e drogas e angioplastia coronária com stent e cirurgia corretiva. O objetivo do tratamento com ACAOS direito é prevenir a morte súbita e melhorar a qualidade de vida . Neste paciente, após receber várias modalidades de tratamento alternativas, a observação vigilante foi selecionada pelo paciente e sua família. A restrição da atividade extenuante e do esporte de competição foi incentivada, uma vez que estes podem causar morte isquêmica miocárdica ou morte súbita. Maron e Zipes (2005) afirmaram que pacientes com ACAOS corretos sem intervenção não devem se envolver em esporte de competição e atividade física dura. O relato de observação próxima e medicação com betabloqueador dentro de 2 e 5 anos no ACAOS resulta em zero morte súbita . A diretriz do ACC/AHA em 2008 declarou que a abordagem conservadora é razoável no ACAOS correto sem evidências de isquemia . Entretanto, como neste paciente a evidência de isquemia estava presente, a revascularização coronária cirúrgica deve ser realizada (nível de evidência B) .
4. Conclusão
Em conclusão, este é um relato de caso de rara anomalia coronária, ACAOS direita com curso interarterial, com evidência de sinal isquêmico, ou seja, resposta isquêmica positiva no teste da esteira, em homens jovens assintomáticos. Observações malucas e restrição de atividade extenuante foram aplicadas neste caso.
Conflito de interesses
Não há conflito de interesses.