Artunato intravenoso para tratamento de malária grave nos Estados Unidos

Como obter artesunato intravenoso do CDC (protocolo IND de uso ampliado)

Provedores de saúde que tratam pacientes com malária grave ou que não toleram medicamentos orais, e que estão em um hospital onde não seria viável obter artesunato intravenoso disponível comercialmente dentro de 24 horas devem ligar para o CDC para obter o artesunato intravenoso. A Linha Direta do CDC contra a Malária (770-488-7788) está disponível de segunda a sexta-feira, das 9h às 17h EST. Fora desse horário, os provedores devem ligar para o 770-488-7100 e pedir para falar com o clínico da Filial de Paludismo do CDC em caso de plantão.

Please have the following information ready to provide to the CDC Malaria Branch clinician:

1. Informação do paciente (nome, data de nascimento, sexo, peso, número do registro médico)
2. Informação clínica e laboratorial detalhada do paciente
3. Nome e endereço do hospital
4. Informação de contato do médico de tratamento (nome, número de telefone, endereço de e-mail)
5. Informações de contato do farmacêutico (nome, número de telefone, endereço de e-mail)

IV artesunate será preposicionado em determinados pontos de distribuição do CDC pelos Estados Unidos. Se, após consulta a um médico do CDC Malaria Branch, for determinado que o artesunato IV é indicado, então o CDC liberará o artesunato IV gratuitamente dos pontos de distribuição para o maior aeroporto comercial mais próximo do hospital solicitante ou via courier. Quando o artesunato intravenoso for liberado, o hospital solicitante receberá informações sobre a procedência do artesunato e, quando aplicável, a hora de chegada ao aeroporto de destino.

Tempo de entrega variará dependendo da proximidade do hospital solicitante a um dos pontos de distribuição. O hospital solicitante é responsável por providenciar a coleta no aeroporto ou ponto de distribuição de destino. O hospital é responsável por estes custos. Uma lista de ícones de courierspdf que operam perto das estações de quarentena do CDC é fornecida por conveniência como referência e não pretende ser uma lista inclusiva, nem constitui qualquer endosso ou recomendação do CDC.

Regime de tratamento da malária grave

A malária grave pode progredir rapidamente, portanto seu tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível. Enquanto a entrega atempada do artesunato intravenoso é antecipada, os profissionais de saúde devem considerar tratar o paciente com um tratamento oral enquanto aguardam a chegada do artesunato intravenoso.

Artemeter/lumefantrina (Coartem ®) é o antipalúdico preferido para tratamento provisório, devido ao seu rápido início de acção. Outras opções orais incluem atovaquone-proguanil (Malarone ®), quinina, ou mefloquina. Devido ao maior risco de eventos adversos neuropsíquicos graves em doses de tratamento, a mefloquina só deve ser usada se os outros antimaláricos não estiverem disponíveis.

Nota, o uso exclusivo de clindamicina IV ou clindamicina oral e tetraciclinas, como a doxiciclina, não é recomendado. Estes medicamentos são antipalúdicos de acção lenta que só produziriam efeito após 24 horas e não são eficazes no tratamento da malária grave quando usados isoladamente.

Os prestadores de cuidados de saúde terão de decidir qual a alternativa mais viável para administrar medicamentos orais enquanto aguardam o artesunato intravenoso. Por exemplo, se esta intolerância for devida a náuseas e vômitos, um anti-emético anterior ao antimalárico pode ajudar, e, para pacientes comatosos, uma sonda nasogástrica pode ser considerada.

Quando o artesunato intravenoso chegar, descontinue a medicação oral. De acordo com as directrizes da OMS, 3 doses de artesunato intravenoso, administradas por via intravenosa durante 1-2 minutos, a intervalos de 12 horas (0, 12 e 24 horas), é recomendado para o tratamento da malária grave. A dosagem do artesunato intravenoso é:

• 2,4 mg/kg a 0, 12 e 24 horas e pode ser continuado diariamente até um total de 7 dias, se necessário.

Patientes devem ter um conjunto de esfregaços de sangue (esfregaço grosso e fino) tomados a cada 12 ou 24 horas até que um resultado negativo (0% de densidade parasitária) seja relatado.

Após a conclusão do curso do artesunato intravenoso, e a densidade do parasita assexual é de ≤1% (avaliada em um esfregaço de sangue coletado 4 horas após a última dose do artesunato) e o paciente pode tolerar o tratamento oral, deve ser administrado um curso completo de tratamento com um medicamento de seguimento. As opções incluem artemeter-lumefantrina (Coartem™) (de preferência), atovaquone/proguanil (Malarone™), quinina mais doxiciclina ou clindamicina, ou mefloquina. Devido ao risco de eventos adversos neuropsiquiátricos graves em doses de tratamento, a mefloquina só deve ser usada se outras opções não estiverem disponíveis. A dosagem destes medicamentos pode ser encontrada no ícone do tablepdf de tratamento. Mesmo que o paciente tenha recebido doses orais de tratamento provisório, uma destas alternativas é necessária como tratamento de seguimento.

Se após a terceira dose de artesunato intravenoso, a densidade parasitária do paciente for >1% (avaliada em um esfregaço de sangue coletado 4 horas após a última dose de artesunato), o tratamento intravenoso com artesunato deve continuar com a dose diária recomendada por um máximo de 7 dias. As doses dadas às 0, 12, e 24 horas contam como um dia, o que significa até seis dias adicionais. Os profissionais de saúde devem prosseguir com o tratamento de seguimento oral em dose completa, conforme acima, assim que a parasitemia ≤1% e o paciente for capaz de tolerar a medicação oral. Os médicos do CDC Malaria Branch devem ser consultados para orientação clínica específica.

Patientes com densidade de parasitas ≤1%, mas que ainda não podem tolerar medicamentos orais depois de completar três doses de tratamento artesanal intravenoso podem continuar o tratamento artesanal intravenoso, na mesma dose, diariamente por até 6 dias adicionais até que o paciente seja capaz de tomar a terapia oral.

A partir do momento em que o paciente possa tolerar os medicamentos orais, mude para um tratamento de seguimento oral. A colocação de uma sonda nasogástrica ou uso de antieméticos deve ser considerada para facilitar a administração de tratamento oral.

Utilizar em crianças e mulheres grávidas

O artesunato IV é seguro em lactentes, crianças e mulheres grávidas no segundo e terceiro trimestres. Existem dados clínicos limitados sobre mulheres que tomam artesunato intravenoso no primeiro trimestre de gravidez, mas não foram observados efeitos nocivos. Dado que o paludismo grave é uma ameaça à vida para mulheres grávidas e seus fetos, e a falta de outras opções de tratamento para o paludismo grave nos Estados Unidos, os benefícios do tratamento com artesunato intravenoso superam os riscos e o artesunato intravenoso não deve ser retido.

Contraindicações e possíveis eventos adversos

A única contra-indicação ao artesunato intravenoso é a alergia conhecida às artemisininas intravenosas. Além disso, o artesunato intravenoso é bem tolerado. Embora rara, a anemia hemolítica pós-artemisinina retardada tenha sido observada em relatos de casos publicados após tratamento da malária grave com artesunato intravenoso. Pessoas com maior densidade parasitária parecem ter uma maior probabilidade de anemia hemolítica tardia após o tratamento com artesunato intravenoso. Pessoas tratadas de malária grave com artesunato intravenoso devem ser monitorizadas semanalmente durante até quatro semanas após o tratamento para detectar evidência de anemia hemolítica. A avaliação laboratorial semanal deve incluir hemoglobina, contagem de reticulócitos, haptoglobina, desidrogenase láctica (LDH) e bilirrubina total. Dependendo da quantidade de hemólise, pode ser necessária transfusão de sangue.

Documentação e acompanhamento

Relançamento do artesunato intravenoso do CDC ocorre o mais rápido possível e não depende de nenhum documento enviado ao CDC.

Prior à administração do IV artesunato, são necessários os seguintes dois documentos com assinaturas: formulário de consentimento assinado (Anexo V do protocolo do artesunato), e formulário de participante investigador assinado (ícone do FDA Form 1572pdf). Se o paciente estiver incapacitado, e os parentes mais próximos não estiverem disponíveis para fornecer o consentimento, o clínico pode assinar o formulário declarando a necessidade médica de administrar o medicamento. Como este medicamento está sendo disponibilizado sob um protocolo IND e é necessário que a FDA informe sobre seu uso e segurança, detalhes adicionais do curso hospitalar do paciente, incluindo eventos e resultados adversos, devem ser informados ao CDC usando o formulário de relato de caso (Apêndices I a III e VI, se aplicável).

Revisão ética

CDC’ Institutional Review Board (IRB) serve como o IRB central para revisão dos protocolos IND para ajudar a reduzir a carga administrativa sobre os IRBs locais e permitir o uso oportuno do artesunato intravenoso; portanto, os hospitais podem contar com a aprovação desses protocolos pelo CDC IRB. A implementação do protocolo pode prosseguir imediatamente, e nenhuma aprovação do IRB local é necessária, a menos que os hospitais sejam impedidos por leis locais ou políticas institucionais de confiar em outro IRB ou decidam realizar sua própria revisão do IRB. Observe que o IRB da CDC determinou que o objetivo deste protocolo do IND é fornecer artesunato intravenoso para fins de tratamento, e não de pesquisa; portanto, não é necessária a Garantia Federal de Todo o País.

CDC O IRB determinou que o uso do artesunato intravenoso, conforme descrito, não constitui pesquisa com seres humanos, pois é fornecido apenas para fins de tratamento. A revisão do CRI para o cumprimento do 45 CFR 46 não é necessária (45 CFR 46.102(d)). A seguir, um resumo da revisão da CDC da IRB:

• O Escritório de Proteção à Pesquisa em Humanos da CDC determinou que a administração de drogas investigativas que a CDC fornece apenas para fins de tratamento, sem fins de pesquisa, devido à falta de alternativas comparáveis aprovadas pelo FDA, não requer uma Garantia Federal (FWA). Portanto, a implementação do protocolo pode proceder imediatamente.
• Cada hospital que receba artesunato intravenoso para tratamento de malária grave sob o FDA IND #76.725 pode usar a aprovação do CDC IRB para atender às exigências regulatórias do FDA para revisão IRB.
• Devido ao volume dos hospitais que podem estar envolvidos na administração de artesunato intravenoso para uso compassivo, tratamento sob o FDA IND #76.725, não é viável para o CDC IRB fornecer acordos formais de autorização IRB.
• Hospitais que optam por realizar sua própria revisão IRB ao invés de utilizar o mecanismo central de revisão IRB devem estar cientes de que o CDC é incapaz de acomodar pedidos de alterações ao protocolo IND.

Instruções de preenchimento do formulário 1572 da FDA

O médico assistente servirá como o “Investigador” no hospital para fins de protocolo de tratamento intravenoso artesunal. Os itens 1 e 3 dizem respeito às informações sobre o médico assistente e seu respectivo hospital. O médico deve preencher os itens 1 e 3, depois assinar e datar (itens 10 e 11). Os campos 2, 5, 7, e 8 foram preenchidos (ou serão preenchidos) pelo CDC. Os itens 4 e 6 podem ser deixados em branco. Uma cópia do currículo do médico assistente também deve ser encaminhada ao CDC juntamente com a documentação do protocolo.