Artesunat intravenos pentru tratamentul malariei severe în Statele Unite ale Americii

Cum se obține artesunat intravenos de la CDC (protocol IND cu utilizare extinsă)

Prestatorii de servicii medicale care tratează pacienți cu malarie severă sau care nu tolerează medicamente orale și care se află într-un spital unde nu ar fi fezabil să obțină artesunat intravenos disponibil în comerț în termen de 24 de ore trebuie să sune la CDC pentru a obține artesunat intravenos. Linia de asistență telefonică pentru malarie a CDC (770-488-7788) este disponibilă de luni până vineri, de la 9.00 la 17.00, ora României. În afara acestor ore, furnizorii ar trebui să sune la 770-488-7100 și să ceară să vorbească cu medicul de gardă din cadrul CDC Malaria Branch.

Vă rugăm să aveți la îndemână următoarele informații pe care să le furnizați clinicianului CDC Malaria Branch:

1. Informațiile pacientului (numele, data nașterii, sexul, greutatea, numărul dosarului medical)
2. Informațiile clinice și de laborator detaliate ale pacientului
3. Numele și adresa spitalului
4. Informațiile de contact ale medicului curant (nume, număr de telefon, adresă de e-mail)
5. Informațiile de contact ale farmacistului (nume, număr de telefon, adresă de e-mail)

Artesunatul IV va fi prepoziționat în anumite puncte de distribuție ale CDC din Statele Unite. Dacă, în urma consultării cu un clinician de la CDC Malaria Branch, se stabilește că artesunatul IV este indicat, atunci CDC va elibera artesunatul IV gratuit de la punctele de distribuție la aeroportul comercial principal cel mai apropiat de spitalul solicitant sau prin curier. Atunci când artesunatul IV este eliberat, spitalul solicitant va primi informații cu privire la locul de proveniență al artesunatului și, dacă este cazul, ora de sosire la aeroportul de destinație.

Timpurile de livrare vor varia în funcție de proximitatea spitalului solicitant față de unul dintre punctele de distribuție. Spitalul solicitant este responsabil pentru organizarea preluării de la aeroportul de destinație sau de la punctul de distribuție. Spitalul este responsabil pentru aceste costuri. O listă de curieripdf icon care operează în apropierea stațiilor de carantină CDC este furnizată pentru comoditate ca referință și nu se dorește a fi o listă exhaustivă și nici nu constituie vreo aprobare sau recomandare din partea CDC.

Regim de tratament pentru malaria severă

Malaria severă poate progresa rapid, astfel încât tratamentul acesteia trebuie inițiat cât mai curând posibil. În timp ce se anticipează livrarea la timp a artesunatului IV, furnizorii de asistență medicală trebuie să ia în considerare tratarea pacientului cu un tratament oral în timp ce așteaptă sosirea artesunatului IV.

Artemeter/lumefantrina (Coartem ®) este antimalarie preferat pentru tratamentul intermediar datorită debutului său rapid de acțiune. Alte opțiuni orale includ atovaquone-proguanil (Malarone ®), chinină sau meflochină. Din cauza unui risc mai mare de evenimente adverse neuropsihice severe la dozele de tratament, meflochina trebuie utilizată numai dacă celelalte antimalarice nu sunt disponibile.

De reținut, nu se recomandă utilizarea exclusivă a clindamicinei și tetraciclinelor intravenoase sau orale, cum ar fi doxiciclina. Aceste medicamente sunt antimalarice cu acțiune lentă care nu și-ar face efectul decât mult după 24 de ore și nu sunt antimalarice eficiente pentru tratamentul malariei severe atunci când sunt utilizate singure.

Profesorii de asistență medicală vor trebui să decidă care este cea mai fezabilă alternativă de administrare a medicamentelor orale în așteptarea artesunatului intravenos. De exemplu, dacă această intoleranță se datorează grețurilor și vărsăturilor, poate fi de ajutor un antiemetic care precede antimalaricele și, pentru pacienții aflați în comă, se poate lua în considerare o sondă nazogastrică.

Când ajunge artesunatul IV, întrerupeți medicația orală. Conform ghidurilor OMS, pentru tratamentul malariei severe se recomandă 3 doze de artesunat IV, administrate intravenos în 1-2 minute, la intervale de 12 ore (0, 12 și 24 de ore). Doza de artesunat intravenos este:

• 2,4 mg/kg la 0, 12 și 24 de ore și poate fi continuată zilnic până la un total de 7 zile, dacă este necesar.

Pacienților trebuie să li se efectueze un set de frotiuri de sânge (frotiu gros și subțire) la fiecare 12 sau 24 de ore până când se raportează un rezultat negativ (0% densitate parazitară).

După ce se termină tratamentul cu artesunat intravenos și densitatea parazitară asexuată este ≤1% (evaluată pe un frotiu de sânge recoltat la 4 ore după ultima doză de artesunat) și pacientul poate tolera tratamentul oral, trebuie administrată o cură completă de tratament cu un medicament de continuare. Opțiunile includ artemeter-lumefantrină (Coartem™) (preferabil), atovaquone/proguanil (Malarone™), chinină plus doxiciclină sau clindamicină, sau meflochină. Din cauza riscului de evenimente adverse neuropsihice severe la dozele de tratament, meflochina trebuie utilizată numai dacă nu sunt disponibile alte opțiuni. Dozajul acestor medicamente poate fi găsit în tabelul de tratamenticonsiliu pdf. Chiar dacă pacientul a primit doze intermediare de tratament pe cale orală, este necesară o cură completă a uneia dintre aceste alternative ca tratament de continuare.

Dacă după a treia doză IV de artesunat, densitatea parazitară a pacientului este >1% (evaluată pe un frotiu de sânge recoltat la 4 ore după ultima doză de artesunat), tratamentul IV cu artesunat trebuie continuat cu doza zilnică recomandată timp de maximum 7 zile. Dozele administrate la 0, 12 și 24 de ore contează ca o zi, ceea ce înseamnă până la șase zile suplimentare. Furnizorii de servicii medicale trebuie să procedeze la tratamentul de continuare cu doze orale complete, așa cum s-a menționat mai sus, de îndată ce parazitemia ≤1% și pacientul este capabil să tolereze medicamentele orale. Clinicienii CDC Malaria Branch trebuie consultați pentru îndrumări clinice specifice.

Pacienții cu o densitate a paraziților ≤1%, dar care încă nu pot tolera medicamentele orale după ce au completat trei doze de tratament cu artesunat intravenos pot continua tratamentul cu artesunat intravenos, în aceeași doză, zilnic, timp de încă până la 6 zile, până când pacientul este capabil să ia tratament oral.

După ce pacientul poate tolera medicamentele orale, treceți la un tratament de continuare oral. Trebuie avută în vedere plasarea unei sonde nazogastrice sau utilizarea de antiemetice pentru a facilita administrarea tratamentului oral.

Utilizarea la copii și femei gravide

Artesunatul IV este sigur la sugari, copii și femei gravide în al doilea și al treilea trimestru. Există date clinice limitate privind femeile care iau artesunat IV în primul trimestru de sarcină, dar nu au fost observate efecte nocive. Având în vedere că malaria severă pune în pericol viața femeilor gravide și a fetușilor acestora, precum și lipsa altor opțiuni de tratament pentru malaria severă în Statele Unite, beneficiile tratamentului cu artesunat IV depășesc riscurile și nu trebuie să se refuze administrarea de artesunat IV.

Contraindicații și posibile reacții adverse

Una singură contraindicație pentru artesunat IV este alergia cunoscută la artemisininele IV. În plus, artesunatul IV este bine tolerat. Deși rară, anemia hemolitică post-artemisininică întârziată a fost observată în rapoartele de caz publicate în urma tratamentului malariei severe cu artesunat IV. Persoanele cu o densitate mai mare de paraziți parcă au o probabilitate mai mare de anemie hemolitică întârziată după tratamentul cu artesunat IV. Persoanele tratate pentru malarie severă cu artesunat IV trebuie monitorizate săptămânal, timp de până la patru săptămâni după acest tratament, pentru depistarea dovezilor de anemie hemolitică. Evaluarea săptămânală de laborator trebuie să includă hemoglobina, numărul de reticulocite, haptoglobina, lactat dehidrogenază (LDH) și bilirubina totală. În funcție de gradul de hemoliză, poate fi necesară o transfuzie de sânge.

Documentare și urmărire

Liberarea artesunatului intravenos de la CDC are loc cât mai curând posibil și nu depinde de trimiterea vreunui document la CDC.

Înainte de administrarea artesunatului intravenos, sunt necesare următoarele două documente cu semnături: formularul de consimțământ semnat (Anexa V a protocolului pentru artesunat) și formularul participantului investigator semnat (FDA Formular 1572pdf icon). În cazul în care pacientul este incapabil, iar ruda cea mai apropiată nu este disponibilă pentru a oferi consimțământul, medicul curant poate semna formularul care atestă necesitatea medicală a administrării medicamentului. Deoarece acest medicament este pus la dispoziție în cadrul unui protocol IND și este necesară raportarea către FDA cu privire la utilizarea și siguranța acestuia, trebuie raportate la CDC detalii suplimentare privind evoluția pacientului în spital, inclusiv evenimentele și rezultatele adverse, utilizând formularul de raportare a cazului (apendicele I-III și VI, dacă este cazul).

Revizuirea etică

Comitetul de evaluare instituțională (IRB) al CDC servește ca IRB central pentru revizuirea protocoalelor IND pentru a contribui la reducerea sarcinii administrative pentru IRB-urile locale și pentru a permite utilizarea în timp util a artesunatului intravenos; prin urmare, spitalele se pot baza pe aprobarea acestor protocoale de către IRB al CDC. Punerea în aplicare a protocolului poate continua imediat și nu este necesară aprobarea IRB locale, cu excepția cazului în care spitalele sunt împiedicate de legile locale sau de politica instituțională să se bazeze pe un alt IRB sau să decidă să efectueze propria lor revizuire IRB. Rețineți că IRB al CDC a stabilit că scopul acestui protocol IND este de a furniza artesunat intravenos pentru tratament, nu în scopuri de cercetare; prin urmare, nu este necesară asigurarea la nivel federal.

CDC IRB a stabilit că utilizarea artesunatului intravenos, așa cum este descris, nu constituie o cercetare pe subiecți umani, deoarece este furnizat doar în scopuri de tratament. Revizuirea IRB pentru conformitatea cu 45 CFR 46 nu este necesară [45 CFR 46.102(d)]. În continuare este prezentat un rezumat al revizuirii IRB a CDC:

• Oficiul pentru protecția cercetării pe subiecți umani al CDC a stabilit că administrarea medicamentelor experimentale pe care CDC le furnizează exclusiv în scopuri de tratament, în afara cercetării, din cauza lipsei unor alternative comparabile aprobate de FDA, nu necesită o asigurare la nivel federal (FWA). Prin urmare, punerea în aplicare a protocolului poate continua imediat.
• Care spital care primește artesunat intravenos pentru tratamentul malariei severe în conformitate cu FDA IND #76,725 poate utiliza aprobarea CDC IRB pentru a îndeplini cerințele de reglementare ale FDA pentru revizuirea IRB.
• Datorită volumului de spitale care pot fi implicate în administrarea de artesunat intravenos pentru uz compasional, pentru tratament, în conformitate cu FDA IND #76,725, nu este fezabil ca CDC IRB să furnizeze acorduri formale de autorizare IRB.
• Spitalele care aleg să efectueze propria revizuire IRB în loc să utilizeze mecanismul central de revizuire IRB trebuie să știe că CDC nu este în măsură să satisfacă cererile de modificare a protocolului IND.

FDA Formularul 1572 instrucțiuni de completare

Medicul curant va servi drept „Investigator” la spital în scopul protocolului de tratament cu artesunat IV. Punctele 1 și 3 se referă la informații privind medicul curant și spitalul respectiv. Medicul trebuie să completeze rubricile 1 și 3, apoi să semneze și să dateze (rubricile 10 și 11). Rubricile 2, 5, 7 și 8 au fost completate (sau vor fi completate) de către CDC. Rubricile 4 și 6 pot fi lăsate libere. O copie a CV-ului medicului curant trebuie, de asemenea, transmisă la CDC împreună cu documentația de protocol.

.