Tirotoxicosis apática que se presenta con diabetes mellitus | RegTech
Discusión
El hipertiroidismo y la diabetes pueden coexistir; sin embargo, el hipertiroidismo por sí mismo puede causar hiperglucemia en dichos pacientes. El exceso de hormona tiroidea puede inducir intolerancia a la glucosa al aumentar la producción hepática de glucosa a través de la glucogenólisis y la gluconeogénesis (3), y al disminuir tanto la secreción de insulina como la sensibilidad periférica a la misma (4). La diabetes y el hipertiroidismo pueden tener una presentación bastante similar, por lo que la tirotoxicosis puede pasar desapercibida a menos que se realice un cribado específico. En un paciente con ambas afecciones concurrentes, debe realizarse una prueba de tolerancia a la glucosa oral tras la corrección de la tirotoxicosis, antes de considerar un diagnóstico definitivo de diabetes.
Tras considerar la pérdida de peso atribuible a la hiperglucemia/diabetes, la primera impresión clínica en este paciente fue de hipotiroidismo. Sin embargo, el cuadro de letargia, lentitud, pérdida de peso y apatía combinado con TSH baja y T4 alta era compatible con hipertiroidismo apático. En esta afección, la presentación central de apatía y depresión se asocia con pérdida muscular y de peso graves, piel seca, taquicardia leve, arritmias y, a menudo, insuficiencia cardíaca congestiva (5). El temblor de manos y la oftalmopatía típicos de la enfermedad de Graves están ausentes, y la glándula tiroidea, si es palpable, está mínimamente agrandada (5). Aunque da toda la apariencia de apatía, el efecto metabólico de la enfermedad por el exceso de hormona tiroidea es grave como se observa en nuestra paciente: hipertensión (aumento de la síntesis del receptor β, efecto inotrópico y cronotrópico positivo sobre el corazón), hiperglucemia e hipocolesterolemia (aumento de la síntesis del receptor LDL). El mixedema pretibial debido a la deposición dérmica de un exceso de glicosaminoglicanos puede observarse en la parte inferior de las piernas, los pies y, en particular, las espinillas. Los aspectos psicológicos están probablemente relacionados con el aumento de los niveles de tiroxina y su efecto sobre el sistema nervioso. Los ancianos podrían tener una capacidad reducida para reaccionar a las hormonas tiroideas elevadas (2).
La enfermedad puede permanecer atípica a lo largo de su curso; estos pacientes en condiciones habituales no parecen extremadamente enfermos, pero bajo estrés pueden hundirse tranquilamente en el coma y morir de forma relajada sin activación, a diferencia del clásico paciente tirotóxico que entra en crisis (1, 6). La etiología de la enfermedad es desconocida. La mayor edad, el aumento del nivel de calcio corregido, la disminución del nivel de TSH, el aumento de la FT4, la disminución de la relación FT3/FT4, el aumento de la fosfatasa alcalina específica del hueso y el aumento de la ALT (alanina aminotransferasa) pueden ser significativos para diferenciar la tirotoxicosis apática del hipertiroidismo típico, lo que puede ayudar a un diagnóstico y tratamiento precisos (7). La detección y el tratamiento tempranos pueden ayudar a reducir la morbilidad y la mortalidad (8).