Apatisk thyreotoksicose med diabetes mellitus | RegTech

Diskussion

Hyperthyroidisme og diabetes kan eksistere samtidig; hyperthyroidisme kan dog i sig selv forårsage hyperglykæmi hos sådanne patienter. Overskud af thyreoideahormon kan inducere glukoseintolerance ved at øge den hepatiske glukoseproduktion via glykogenolyse og glukoneogenese (3) og ved at sænke både insulinsekretion og perifer insulinsensitivitet (4). Diabetes og hyperthyreoidisme kan have ret ens præsentation, så thyrotoksicose kan overses, hvis der ikke screenes specifikt for den. Hos en patient med begge tilstande samtidig bør der foretages en oral glukosetolerancetest efter korrektion af thyrotoksicose, før man overvejer en endelig diagnose af diabetes.

Efter at have overvejet vægttabet, der kan tilskrives hyperglykæmi/diabetes, var det første kliniske indtryk hos denne patient hypothyreose. Imidlertid var billedet af sløvhed, langsomhed, vægttab og apati kombineret med lavt TSH og højt T4 foreneligt med apatisk hyperthyreose. I denne tilstand er kernepræsentationen af apati og depression forbundet med alvorlig muskelsvind og vægttab, tør hud, let takykardi, arytmier og ofte kongestivt hjertesvigt (5). Håndtremor og oftalmopati, som er typiske for Graves’ sygdom, er fraværende, og skjoldbruskkirtlen er minimalt forstørret, hvis den kan palperes (5). Selv om sygdommen giver alle indtryk af apati, er sygdommens metaboliske virkning af overskydende skjoldbruskkirtelhormon alvorlig, som det ses hos vores patient: hypertension (øget β-receptorsyntese, positiv inotropisk og kronotropisk virkning på hjertet), hyperglykæmi og hypokolesterolemi (øget LDL-receptorsyntese). Prætibial myxødem på grund af dermal aflejring af overskydende glykosaminoglykaner kan ses på underben, fødder og især på skinneben. De psykologiske aspekter er sandsynligvis relateret til forhøjede niveauer af thyroxin og dets virkning på nervesystemet. De ældre kan have en nedsat evne til at reagere på forhøjede thyroideahormoner (2).

Sygdommen kan forblive atypisk i hele forløbet; disse patienter virker under normale forhold ikke ekstremt syge, men kan under stress stille og roligt synke i koma og dø en afslappet død uden aktivering, i modsætning til den klassiske thyrotoksiske patient, der går i krise (1, 6). Sygdommens ætiologi er ukendt. Højere alder, forhøjet korrigeret calciumniveau, nedsat TSH-niveau, forhøjet FT4, nedsat FT3/FT4-forhold, forhøjet knoglespecifik alkalisk fosfatase og forhøjet ALT (alaninaminotransferase) kan have betydning for at skelne apatisk thyrotoksicose fra typisk hyperthyreose, hvilket kan bidrage til en præcis diagnose og behandling (7). Tidlig påvisning og behandling kan bidrage til at reducere morbiditet og mortalitet (8).