Apatische thyrotoxicose met diabetes mellitus | RegTech

Discussie

Hyperthyreoïdie en diabetes kunnen naast elkaar bestaan; hyperthyreoïdie zelf kan echter hyperglycemie veroorzaken bij dergelijke patiënten. Een teveel aan schildklierhormoon kan glucose-intolerantie induceren door de leverglucoseproductie via glycogenolyse en gluconeogenese te verhogen (3) en door zowel de insulinesecretie als de perifere insulinegevoeligheid te verlagen (4). Diabetes en hyperthyreoïdie kunnen een gelijkaardige presentatie hebben, zodat thyrotoxicose kan worden gemist tenzij er specifiek op wordt gescreend. Bij een patiënt met beide aandoeningen tegelijk, moet een orale glucosetolerantietest worden gedaan na correctie van de thyrotoxicose, voordat een definitieve diagnose van diabetes wordt overwogen.

Na het overwegen van het gewichtsverlies dat kan worden toegeschreven aan hyperglykemie/diabetes, was de eerste klinische indruk bij deze patiënt hypothyreoïdie. Echter, het beeld van lethargie, traagheid, gewichtsverlies, en apathie in combinatie met een laag TSH en hoog T4 was compatibel met apathische hyperthyreoïdie. Bij deze aandoening gaat de kernpresentatie van apathie en depressie gepaard met ernstige spierafbraak en gewichtsverlies, droge huid, lichte tachycardie, aritmieën, en vaak congestief hartfalen (5). Handtrillingen en oftalmopathie, typisch voor de ziekte van Graves, zijn afwezig, en de schildklier, indien palpabel, is minimaal vergroot (5). Hoewel het lijkt op apathie, is het metabolisch effect van de ziekte door een teveel aan schildklierhormoon ernstig, zoals bij onze patiënte: hypertensie (verhoogde β-receptorsynthese, positief inotroop en chronotroop effect op het hart), hyperglykemie en hypocholesterolemie (verhoogde LDL-receptorsynthese). Pretibiaal myxoedeem ten gevolge van dermale afzetting van overtollige glycosaminoglycanen kan worden waargenomen op de onderbenen, voeten, en in het bijzonder de scheenbenen. De psychologische aspecten houden waarschijnlijk verband met het verhoogde thyroxinegehalte en het effect daarvan op het zenuwstelsel. De bejaarden zouden een verminderd vermogen kunnen hebben om te reageren op verhoogde schildklierhormonen (2).

De ziekte kan atypisch blijven gedurende haar verloop; deze patiënten lijken onder normale omstandigheden niet extreem ziek, maar kunnen onder stress rustig in coma wegzakken en een ontspannen dood sterven zonder activering, in tegenstelling tot de klassieke thyrotoxische patiënt die in crisis raakt (1, 6). De etiologie van de ziekte is onbekend. Een hogere leeftijd, een verhoogde gecorrigeerde calciumspiegel, een verlaagde TSH-spiegel, een verhoogd FT4, een verlaagde FT3/FT4-verhouding, een verhoogd botspecifiek alkalisch fosfatase en een verhoogd ALT (alanine aminotransferase) kunnen van belang zijn bij het onderscheiden van apathische thyrotoxicose van typische hyperthyreoïdie, wat kan helpen bij een accurate diagnose en behandeling (7). Vroegtijdige opsporing en behandeling kan helpen bij het verminderen van morbiditeit en mortaliteit (8).