Apatická tyreotoxikóza s diabetes mellitus | RegTech

Diskuse

Hypertyreóza a diabetes mohou existovat současně, avšak hypertyreóza sama o sobě může u těchto pacientů způsobit hyperglykémii. Nadbytek hormonů štítné žlázy může vyvolat intoleranci glukózy zvýšením jaterního výdeje glukózy prostřednictvím glykogenolýzy a glukoneogeneze (3) a snížením sekrece inzulinu i periferní citlivosti na inzulin (4). Diabetes a hypertyreóza mohou mít dosti podobný obraz, takže tyreotoxikóza může být přehlédnuta, pokud není specificky vyšetřena. U pacienta s oběma stavy současně by měl být po úpravě tyreotoxikózy proveden orální glukózový toleranční test, než se začne uvažovat o definitivní diagnóze diabetu.

Po zvážení úbytku hmotnosti, který lze přičíst hyperglykémii/diabetu, byl první klinický dojem u tohoto pacienta hypotyreóza. Nicméně obraz letargie, pomalosti, úbytku hmotnosti a apatie v kombinaci s nízkým TSH a vysokým T4 byl kompatibilní s apatickou hypertyreózou. U tohoto stavu je základní projev apatie a deprese spojen s těžkým ochabováním svalstva a úbytkem hmotnosti, suchou kůží, mírnou tachykardií, arytmiemi a často městnavým srdečním selháním (5). Chybí třes rukou a oftalmopatie typické pro Gravesovu chorobu a štítná žláza, pokud je hmatná, je minimálně zvětšená (5). Přestože nemoc budí zdání apatie, metabolický efekt nadbytku hormonů štítné žlázy je závažný, jak jsme viděli u našeho pacienta: hypertenze (zvýšená syntéza β receptorů, pozitivně inotropní a chronotropní účinek na srdce), hyperglykémie a hypocholesterolemie (zvýšená syntéza LDL receptorů). Pretibiální myxedém způsobený kožním ukládáním nadbytečných glykosaminoglykanů se může projevit na dolních končetinách, chodidlech a zejména na bércích. Psychologické aspekty pravděpodobně souvisejí se zvýšenou hladinou tyroxinu a jeho účinkem na nervový systém. Starší lidé mohou mít sníženou schopnost reagovat na zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy (2).

Onemocnění může zůstat atypické v celém svém průběhu; tito pacienti za běžných podmínek nevypadají extrémně nemocní, ale při stresu mohou klidně upadnout do kómatu a zemřít klidnou smrtí bez aktivace, na rozdíl od klasického tyreotoxického pacienta, který upadá do krize (1, 6). Etiologie onemocnění není známa. Pro odlišení apatické tyreotoxikózy od typické hypertyreózy může být významný vyšší věk, zvýšená korigovaná hladina vápníku, snížená hladina TSH, zvýšený FT4, snížený poměr FT3/FT4, zvýšená kostně specifická alkalická fosfatáza a zvýšená ALT (alaninaminotransferáza), což může pomoci při přesné diagnostice a léčbě (7). Včasné odhalení a léčba mohou přispět ke snížení morbidity a mortality (8).

.