Trattamento e gestione dell’atelettasia

L’atelettasia lobare è un problema comune causato da una varietà di meccanismi tra cui l’atelettasia da riassorbimento dovuta all’ostruzione delle vie aeree, l’atelettasia passiva da ipoventilazione, l’atelettasia compressiva da distensione addominale e l’atelettasia adesiva dovuta all’aumento della tensione superficiale. Mancano studi basati sull’evidenza sulla gestione dell’atelettasia lobare. La valutazione dei broncogrammi dell’aria su una radiografia del torace può essere utile per determinare se l’ostruzione delle vie aeree è prossimale o distale. La fisioterapia toracica, il dornase alfa nebulizzato (DNase) e, possibilmente, la broncoscopia a fibre ottiche potrebbero essere utili nei pazienti con intasamento mucoso delle vie aeree. Nell’atelettasia passiva e adesiva, la pressione positiva di fine espirazione potrebbe essere un utile complemento al trattamento.

La broncoscopia a fibre ottiche può avere un ruolo nella gestione. In uno studio, la broncoscopia ha permesso di diagnosticare il grado di ostruzione dell’albero tracheobronchiale e le sue cause in tutti i casi. La broncoscopia a fibre ottiche ad aspirazione singola ha portato alla normalizzazione e ha favorito una dinamica positiva nel 76% dei casi (57 pazienti). La sanificazione endoscopica ripetuta nei primi due giorni è stata necessaria per 25 pazienti (25,3%) con atelettasia irrisolta o ricorrente. L’efficacia della seconda ricerca era dell’84%. La maggior parte dei pazienti con atelettasia irrisolta o ricorrente aveva gravi lesioni al petto. In questi casi, il sangue era principalmente visto attraverso il lume dell’albero tracheobronchiale. Quindi, quando viene suggerito un bronco meccanicamente ostruito e la tosse o l’aspirazione non hanno successo, la broncoscopia dovrebbe essere eseguita.

Le terapie non farmacologiche per migliorare la tosse e la clearance delle secrezioni dalle vie aeree includono la fisioterapia toracica, compreso il drenaggio posturale, la percussione e la vibrazione della parete toracica, e una tecnica di espirazione forzata (chiamata huffing). L’aumento della clearance delle vie aeree valutato dalle caratteristiche dell’espettorato (cioè, volume, peso, viscosità) e la clearance del radioaerosol dal polmone mostrano che l’efficacia a lungo termine di queste tecniche rispetto alla sola tosse non assistita è sconosciuta.

Il trattamento dell’atelettasia dipende dall’eziologia sottostante. Il trattamento dell’atelettasia acuta, compreso il collasso polmonare postoperatorio, richiede la rimozione della causa sottostante.

Per l’atelettasia postoperatoria, la prevenzione è l’approccio migliore. Gli agenti anestetici associati alla narcosi post-anestesia dovrebbero essere evitati. I narcotici devono essere usati con parsimonia perché deprimono il riflesso della tosse. La deambulazione precoce e l’uso della spirometria a incentivo sono importanti. Incoraggiare il paziente a tossire e a respirare profondamente. I broncodilatatori nebulizzati e l’umidità possono aiutare a liquefare le secrezioni e promuovere la loro facile rimozione. In caso di atelettasia lobare, una vigorosa fisioterapia toracica aiuta spesso a riespandere il polmone collassato. Quando questi sforzi non hanno successo entro 24 ore, può essere eseguita una broncoscopia flessibile a fibre ottiche.

La prevenzione di ulteriori atelettasie implica (1) mettere il paziente in una posizione tale che il lato non coinvolto sia dipendente per promuovere un maggiore drenaggio dell’area interessata, (2) dare una vigorosa fisioterapia toracica, e (3) incoraggiare il paziente a tossire e a respirare profondamente.

I pazienti possono richiedere un’aspirazione nasotracheale se l’atelettasia si ripete. Questo è particolarmente vero nei pazienti con malattia neuromuscolare e scarsa tosse.

La terapia con un antibiotico ad ampio spettro è iniziata e modificata in modo appropriato se un patogeno specifico è isolato da campioni di espettorato o secrezioni bronchiali.

L’atelettasia postoperatoria è trattata con adeguata ossigenazione e riespansione dei segmenti di polmone. L’ossigeno supplementare dovrebbe essere titolato per raggiungere una saturazione di ossigeno arterioso superiore al 90%.

L’ipossiemia grave associata a una grave sofferenza respiratoria dovrebbe portare all’intubazione e al supporto meccanico. L’intubazione non solo fornisce ossigenazione e supporto ventilatorio, ma fornisce anche un accesso per l’aspirazione delle vie aeree e facilita l’esecuzione di una broncoscopia, se necessario. La ventilazione a pressione positiva e i volumi correnti maggiori possono aiutare a riespandere i segmenti di polmone collassati.

La pressione positiva continua delle vie aeree erogata tramite una cannula nasale o una maschera facciale può anche essere efficace per migliorare l’ossigenazione e riespandere il polmone collassato.

Gli antibiotici a largo spettro dovrebbero essere prescritti se sono presenti prove di infezione, come febbre, sudorazione notturna o leucocitosi, perché l’atelettasia secondaria di solito si infetta indipendentemente dalla causa dell’ostruzione. L’ostruzione di un bronco principale può causare gravi attacchi di tosse. La terapia antitussiva riduce il riflesso della tosse e può produrre ulteriore ostruzione. Pertanto, dovrebbe essere evitata.

La broncoscopia a fibre ottiche è comunemente richiesta per la diagnosi, in particolare se viene suggerita una lesione endobronchiale. Questa procedura ha un ruolo limitato nella gestione dell’atelettasia post-operatoria. La broncoscopia a fibre ottiche non è più efficace della fisioterapia toracica standard, della respirazione profonda, della tosse e dell’aspirazione dei pazienti intubati. Pertanto, le tecniche di terapia respiratoria semplici e standard dovrebbero essere somministrate ai pazienti che ventilano spontaneamente o ai pazienti in ventilazione meccanica. La broncoscopia a fibre ottiche dovrebbe essere riservata a quelle situazioni in cui la fisioterapia toracica è controindicata (per esempio, trauma toracico, paziente immobilizzato), mal tollerata o senza successo.

L’uso giudizioso dell’analgesia perioperatoria è un complemento essenziale, permettendo ai pazienti di respirare profondamente, tossire con forza e partecipare alle manovre di fisioterapia toracica. Nei pazienti con malattia polmonare sottostante, l’uso dell’analgesia epidurale è una misura di controllo del dolore molto efficace, aiutando così la fisioterapia toracica aggressiva.

N -acetilcisteina aerosol sono comunemente somministrati nel tentativo di promuovere la rimozione delle secrezioni tenaci. Tuttavia, la loro efficacia non è stata documentata. Inoltre, la N-acetilcisteina può causare una broncocostrizione acuta. Alcuni clinici raccomandano che il suo uso sia limitato all’instillazione diretta al momento della broncoscopia a fibre ottiche.

In uno studio sulla fibrosi non cistica in bambini che avevano atelettasia di origine infettiva, il trattamento con DNase ha portato a un rapido miglioramento clinico osservato entro due ore e un miglioramento radiologico documentato entro 24 ore. La DNasi può essere un trattamento efficace per l’atelettasia infettiva nei pazienti pediatrici con fibrosi non cistica. Tali dati non esistono per i pazienti adulti, ma il DNase potrebbe essere utilizzato come prova di terapia anche negli adulti.

Vanno incoraggiate le manovre profilattiche per ridurre l’incidenza e l’entità dell’atelettasia postoperatoria nei pazienti ad alto rischio. Queste tecniche sono esercizi di respirazione profonda, esercizi di tosse e spirometria incentivante. Per ottenere il massimo beneficio, le misure profilattiche dovrebbero essere insegnate e istituite prima dell’intervento e utilizzate regolarmente, su base oraria, dopo l’intervento. La deambulazione precoce dei pazienti dopo l’intervento è efficace quanto la terapia fisica.

Kato et al hanno riportato l’uso del respiratore RTX per atelettasie estese in pazienti anziani. I pazienti sono stati posti in posizione di decubito laterale. Il respiratore RTX è stato segnalato come uno strumento utile per eliminare l’espettorato trattenuto nei pazienti anziani.