Atelektase Behandling og håndtering

Lobar atelektase er et almindeligt problem, der skyldes en række forskellige mekanismer, herunder resorptionsatelektase på grund af luftvejsobstruktion, passiv atelektase på grund af hypoventilation, kompressiv atelektase på grund af abdominal distension og adhæsiv atelektase på grund af øget overfladespænding. Der mangler evidensbaserede undersøgelser af behandlingen af lobær atelektase. Vurdering af luftbronchogrammer på et røntgenbillede af brystet kan være nyttig til at afgøre, om luftvejsobstruktionen er proximal eller distal. Brystfysioterapi, dornase alfa (DNase) i nebuliseret form og eventuelt fiberoptisk bronkoskopi kan være nyttige hos patienter med tilstopning af luftvejene med slimhinder. Ved passiv og adhæsiv atelektase kan positivt ekspiratorisk tryk være et nyttigt supplement til behandlingen.

Fiberoptisk bronkoskopi kan have en rolle ledelse. I en undersøgelse gjorde bronkoskopi det muligt at diagnosticere graden af tracheobronchietræets obstruktion og årsagerne hertil i alle tilfælde. Fiberoptisk bronkoskopi med enkelt sugning førte til normalisering og tilskyndede til positiv dynamik i 76 % af alle tilfælde (57 patienter). Gentagen endoskopisk sanering i de første to dage var nødvendig for 25 patienter (25,3 %) med uløste eller tilbagevendende atelektase. Effektiviteten af anden undersøgelse var til 84 %. De fleste patienter med uløste eller tilbagevendende atelektase havde alvorlige brystskader. I disse tilfælde blev der hovedsageligt set blod gennem tracheobronchietræets lumen. Når der således antydes en mekanisk obstrueret bronkose, og hoste eller sugning ikke lykkes, bør der foretages bronkoskopi.

Nonfarmakologiske terapier til forbedring af hoste og fjernelse af sekret fra luftvejene omfatter brystfysioterapi, herunder postural dræning, brystvægspercussion og vibrationer samt en tvungen udåndingsmetode (kaldet huffing). Øget clearance af luftvejene som vurderet ved sputumkarakteristika (dvs. volumen, vægt, viskositet) og clearance af radioaerosol fra lungerne viser, at langtidseffekten af disse teknikker sammenlignet med uassisteret hoste alene er ukendt.

Behandlingen af atelektase afhænger af den underliggende ætiologi. Behandling af akut atelektase, herunder postoperativ lungekollaps, kræver fjernelse af den underliggende årsag.

For postoperativ atelektase er forebyggelse den bedste fremgangsmåde. Anæstesimidler, der er forbundet med postanæstesiologisk narkose, bør undgås. Narkotika bør anvendes sparsomt, da de nedtrykker hostrefleksen. Tidlig gang og brug af incitaments-spirometri er vigtige. Opmuntre patienten til at hoste og til at trække vejret dybt. Forstøvede bronkodilatatorer og luftfugtighed kan hjælpe med at gøre sekretet flydende og fremme dets nemme fjernelse. I tilfælde af lobær atelektase hjælper kraftig brystfysioterapi ofte med at udvide den sammenklappede lunge igen. Når disse bestræbelser ikke lykkes inden for 24 timer, kan der udføres fleksibel fiberoptisk bronkoskopi.

Forebyggelse af yderligere atelektase indebærer (1) at placere patienten i en sådan stilling, at den ikke-involverede side er afhængig for at fremme øget dræning af det berørte område, (2) at give kraftig brystfysioterapi og (3) at tilskynde patienten til at hoste og trække vejret dybt.

Patienter kan have behov for nasotracheal sugning, hvis atelektase gentager sig. Dette gælder især hos patienter med neuromuskulær sygdom og dårlig hoste.

Terapi med et bredspektret antibiotikum påbegyndes og modificeres hensigtsmæssigt, hvis der isoleres et specifikt patogen fra sputumprøver eller bronkiesekret.

Postoperativ atelektase behandles med tilstrækkelig iltning og reekspansion af lungesegmenterne. Supplerende ilt bør titreres for at opnå en arteriel iltsaturation på mere end 90 %.

Svær hypoxæmi i forbindelse med alvorlig åndedrætsnød bør føre til intubation og mekanisk støtte. Intubation giver ikke kun iltning og respiratorisk støtte, men giver også adgang til sugning af luftvejene og gør det lettere at udføre bronkoskopi, hvis det er nødvendigt. Ventilation med positivt tryk og større tidalvolumener kan bidrage til at reekspandere kollapserede lungesegmenter.

Kontinuerligt positivt luftvejstryk, der gives via en næsekanyle eller en ansigtsmaske, kan også være effektivt til at forbedre iltningen og reekspandere den kollapserede lunge.

Bredspektret antibiotika bør ordineres, hvis der er tegn på infektion, såsom feber, nattesved eller leukocytose, fordi sekundær atelektase normalt bliver inficeret uanset årsagen til obstruktionen. Obstruktion af en større bronkus kan forårsage alvorlig hakken eller hoste. Antitussiv behandling reducerer hosterefleksen og kan medføre yderligere obstruktion. Derfor bør den undgås.

Fiberoptisk bronkoskopi er almindeligvis nødvendig for at stille diagnosen, især hvis der antydes en endobronchial læsion. Denne procedure har en begrænset rolle i behandlingen af postoperativ atelektase. Fiberoptisk bronkoskopi er ikke mere effektiv end standard brystfysioterapi, dyb vejrtrækning, hoste og sugning af patienter, der er intuberede. Derfor bør der gives enkle og standard respiratoriske terapiteknikker til patienter, der spontant ventileres, eller til patienter, der er mekanisk ventileret. Fiberoptisk bronkoskopi bør forbeholdes de situationer, hvor brystfysioterapi er kontraindiceret (f.eks. traume i brystet, immobiliseret patient), dårligt tolereret eller mislykket.

Vurderet brug af perioperativ analgesi er et vigtigt supplement, der gør det muligt for patienterne at trække vejret dybt, hoste kraftigt og deltage i brystfysioterapi-manøvrer. Hos patienter med underliggende lungesygdom er brug af epidural analgesi en meget effektiv smertekontrolforanstaltning, hvorved aggressiv brystfysioterapi fremmes.

N -acetylcystein-aerosoler administreres almindeligvis i et forsøg på at fremme rydningen af sejlivede sekreter. Effekten heraf er imidlertid ikke dokumenteret. Desuden kan N -acetylcystein forårsage akut bronchokonstriktion. Nogle klinikere anbefaler, at brugen heraf begrænses til direkte instillation på tidspunktet for fiberoptisk bronkoskopi.

I en undersøgelse af ikke-cystisk fibrose hos børn, der havde atelektase af infektiøs oprindelse, førte behandling med DNase til hurtig klinisk forbedring, der blev observeret inden for to timer, og radiologisk forbedring dokumenteret inden for 24 timer. DNase kan være en effektiv behandling af infektiøs atelektase hos pædiatriske patienter med noncystisk fibrose. Sådanne data findes ikke for voksne patienter, men DNase kunne også anvendes som et behandlingsforsøg hos voksne.

Profylaktiske manøvrer til at reducere forekomsten og omfanget af postoperativ atelektase hos højrisikopatienter bør fremmes. Disse teknikker er dybe åndedrætsøvelser, hostøvelser og incitaments-spirometri. For at opnå størst mulig gavn bør profylaktiske foranstaltninger læres og iværksættes før operationen og anvendes regelmæssigt, på timebasis, efter operationen. Tidlig ambulant træning af patienterne efter operationen er lige så effektiv som fysioterapi.

Kato et al. rapporterede om brugen af RTX-respirator ved omfattende atelektase hos ældre patienter. Patienterne blev anbragt i lateral decubitus-stilling. RTX-respiratoren blev rapporteret at være et nyttigt redskab til at fjerne tilbageholdt sputum hos ældre patienter.