Léčba a management atelektáz

Lobární atelektáza je častým problémem způsobeným různými mechanismy, včetně resorpční atelektázy v důsledku obstrukce dýchacích cest, pasivní atelektázy z hypoventilace, kompresivní atelektázy z distenze břicha a adhezivní atelektázy v důsledku zvýšeného povrchového napětí. Studie založené na důkazech o léčbě lobární atelektázy chybí. Posouzení vzduchových bronchogramů na rentgenovém snímku hrudníku může pomoci určit, zda je obstrukce dýchacích cest proximální nebo distální. U pacientů s hlenovou zácpou dýchacích cest by mohla být užitečná fyzioterapie hrudníku, nebulizovaná dornáza alfa (DNáza) a případně fibrooptická bronchoskopie. U pasivní a adhezivní atelektázy může být užitečným doplňkem léčby pozitivní end-expirační tlak.

Vláknovodová bronchoskopie může mít roli managementu. V jedné studii umožnila bronchoskopie ve všech případech diagnostikovat stupeň obstrukce tracheobronchiálního stromu a její příčiny. Fibrooptická bronchoskopie s jedním odsáváním vedla k normalizaci a podpořila pozitivní dynamiku v 76 % všech případů (57 pacientů). Opakovaná endoskopická sanace v prvních dvou dnech byla nutná u 25 pacientů (25,3 %) s nevyřešenou nebo opakující se atelektázou. Účinnost druhého výzkumu byla až 84 %. Většina pacientů s neřešenou nebo opakující se atelektázou měla závažné poranění hrudníku. V těchto případech byla krev vidět hlavně přes lumen tracheobronchiálního stromu. Pokud je tedy naznačena mechanicky ucpaná průduška a vykašlávání nebo odsávání není úspěšné, měla by být provedena bronchoskopie.

Mezi nefarmakologické léčebné postupy pro zlepšení vykašlávání a odstraňování sekretu z dýchacích cest patří fyzioterapie hrudníku, včetně posturální drenáže, perkusí a vibrací hrudní stěny a techniky nuceného výdechu (tzv. huffing). Zvýšená clearance dýchacích cest hodnocená podle charakteristik sputa (tj. objem, hmotnost, viskozita) a clearance radioaerosolu z plic ukazují, že dlouhodobá účinnost těchto technik ve srovnání se samotným kašlem bez asistence není známa.

Léčba atelektázy závisí na základní etiologii. Léčba akutní atelektázy, včetně pooperačního kolapsu plic, vyžaduje odstranění základní příčiny.

U pooperační atelektázy je nejlepším přístupem prevence. Je třeba se vyhnout anestetikům spojeným s postanestetickou narkózou. Narkotika by se měla používat šetrně, protože tlumí kašlací reflex. Důležitá je časná ambulace a použití incentivní spirometrie. Povzbuzujte pacienta ke kašli a hlubokému dýchání. Nebulizované bronchodilatancia a vlhkost mohou pomoci zkapalnit sekrety a podpořit jejich snadné odstranění. V případě lobární atelektázy často pomáhá intenzivní fyzioterapie hrudníku znovu rozšířit zkolabovanou plíci. Pokud toto úsilí není do 24 hodin úspěšné, je možné provést flexibilní fibrooptickou bronchoskopii.

Prevence další atelektázy spočívá v (1) uložení pacienta do takové polohy, aby nezasažená strana byla závislá a podpořila tak zvýšenou drenáž postižené oblasti, (2) poskytnutí energické fyzioterapie hrudníku a (3) povzbuzování pacienta ke kašli a hlubokému dýchání.

Pacienti mohou vyžadovat nasotracheální odsávání, pokud se atelektáza opakuje. To platí zejména u pacientů s neuromuskulárním onemocněním a špatným kašlem.

Léčba širokospektrým antibiotikem se zahajuje a vhodně modifikuje, pokud je ze vzorků sputa nebo bronchiálního sekretu izolován specifický patogen.

Pooperační atelektáza se léčí adekvátní oxygenací a reexpanzí plicních segmentů. Doplňkový kyslík by měl být titrován tak, aby bylo dosaženo arteriální saturace kyslíkem vyšší než 90 %.

Závažná hypoxemie spojená s těžkou respirační tísní by měla vést k intubaci a mechanické podpoře. Intubace zajišťuje nejen oxygenaci a ventilační podporu, ale také přístup k odsávání dýchacích cest a v případě potřeby usnadňuje provedení bronchoskopie. Ventilace pod pozitivním tlakem a větší dechové objemy mohou pomoci znovu rozšířit zkolabované plicní segmenty.

Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách podávaný prostřednictvím nosní kanyly nebo obličejové masky může být rovněž účinný pro zlepšení okysličení a znovu rozšíření zkolabovaných plic.

Pokud jsou přítomny známky infekce, jako je horečka, noční pocení nebo leukocytóza, měla by být předepsána širokospektrá antibiotika, protože sekundární atelektáza se obvykle infikuje bez ohledu na příčinu obstrukce. Obstrukce hlavní průdušky může způsobit silné huhňání nebo kašel. Antitusická léčba snižuje kašlací reflex a může vyvolat další obstrukci. Proto je třeba se jí vyhnout.

K diagnostice je běžně nutná fibroskopie, zejména pokud se předpokládá endobronchiální léze. Tento postup má omezenou roli v léčbě pooperační atelektázy. Fiberoptická bronchoskopie není účinnější než standardní fyzioterapie hrudníku, hluboké dýchání, kašel a odsávání u pacientů, kteří jsou intubováni. Proto by měly být u pacientů, kteří spontánně ventilují, nebo u pacientů na mechanické ventilaci podávány jednoduché a standardní techniky respirační terapie. Fiberoptická bronchoskopie by měla být vyhrazena pro situace, kdy je fyzioterapie hrudníku kontraindikována (např. trauma hrudníku, imobilizovaný pacient), špatně tolerována nebo neúspěšná.

Podstatným doplňkem je uvážlivé použití perioperační analgezie, která umožňuje pacientům zhluboka dýchat, silně kašlat a účastnit se manévrů fyzioterapie hrudníku. U pacientů se základním plicním onemocněním je použití epidurální analgezie velmi účinným opatřením k tlumení bolesti, čímž napomáhá agresivní fyzioterapii hrudníku.

Ve snaze podpořit vylučování houževnatého sekretu se běžně podávají aerosoly N -acetylcysteinu. Jejich účinnost však nebyla doložena. Kromě toho může N -acetylcystein způsobit akutní bronchokonstrikci. Někteří kliničtí lékaři doporučují omezit jeho použití na přímou instilaci při fibrooptické bronchoskopii.

Ve studii necystické fibrózy u dětí, které měly atelektázu infekčního původu, vedla léčba DNázou k rychlému klinickému zlepšení pozorovanému do dvou hodin a radiologickému zlepšení dokumentovanému do 24 hodin. DNáza může být účinnou léčbou infekční atelektázy u dětských pacientů s necystickou fibrózou. Takové údaje pro dospělé pacienty neexistují, ale DNáza by mohla být použita jako zkušební terapie i u dospělých.

Měly by být podporovány profylaktické manévry ke snížení výskytu a rozsahu pooperační atelektázy u vysoce rizikových pacientů. Těmito technikami jsou cvičení hlubokého dýchání, cvičení kašle a incentivní spirometrie. Pro dosažení maximálního přínosu by měla být profylaktická opatření naučena a zavedena před operací a po operaci by měla být používána pravidelně, každou hodinu. Časná ambulace pacientů po operaci je stejně účinná jako fyzikální terapie.

Kato et al referovali o použití respirátoru RTX u rozsáhlých atelektáz u starších pacientů. Pacienti byli umístěni do laterální dekubitální polohy. Bylo hlášeno, že respirátor RTX je užitečným nástrojem k odstranění zadrženého sputa u starších pacientů.