Atelectasis Behandeling & Management
Lobaire atelectase is een veel voorkomend probleem veroorzaakt door een verscheidenheid van mechanismen, waaronder resorptie atelectase als gevolg van luchtwegobstructie, passieve atelectase door hypoventilatie, compressie atelectase door abdominale distensie, en adhesieve atelectase door verhoogde oppervlaktespanning. Evidence-based studies over de behandeling van lobaire atelectase ontbreken. Beoordeling van luchtbronchogrammen op een röntgenfoto van de borstkas kan nuttig zijn om te bepalen of de luchtwegobstructie proximaal of distaal is. Borstfysiotherapie, vernevelde dornase alfa (DNase) en eventueel vezeloptische bronchoscopie kunnen nuttig zijn bij patiënten met slijmpropvorming in de luchtwegen. Bij passieve en adhesieve atelectase zou positieve end-expiratoire druk een nuttige aanvulling op de behandeling kunnen zijn.
Fiberoptische bronchoscopie kan een rol spelen bij het management. In één studie kon met bronchoscopie de mate van obstructie van de tracheobronchiale boom en de oorzaken daarvan in alle gevallen worden vastgesteld. Enkelvoudige zuigende fiberoptische bronchoscopie leidde tot normalisatie en bevorderde een positieve dynamiek in 76% van alle gevallen (57 patiënten). Herhaalde endoscopische sanering in de eerste twee dagen was noodzakelijk bij 25 patiënten (25,3%) met onopgeloste of recidiverende atelectase. De effectiviteit van het tweede onderzoek was tot 84%. De meeste patiënten met onopgeloste of recidiverende atelectase hadden ernstig borstletsel. In deze gevallen werd bloed voornamelijk gezien via het lumen van de tracheobronchiale boom. Wanneer dus een mechanisch verstopte bronchus wordt gesuggereerd en hoesten of afzuigen niet succesvol is, moet bronchoscopie worden uitgevoerd.
Nonfarmacologische therapieën voor het verbeteren van hoesten en het opruimen van secreet uit de luchtwegen omvatten fysiotherapie van de borstkas, met inbegrip van houdingsdrainage, percussie en vibratie van de borstwand, en een techniek van geforceerde uitademing (huffing genoemd). Verhoogde luchtwegklaring zoals beoordeeld aan de hand van sputumkarakteristieken (d.w.z. volume, gewicht, viscositeit) en klaring van het radioaerosol uit de long tonen aan dat de werkzaamheid op lange termijn van deze technieken in vergelijking met hoesten zonder hulp alleen onbekend is.
De behandeling van atelectase hangt af van de onderliggende etiologie. Behandeling van acute atelectase, inclusief postoperatieve longcollaps, vereist verwijdering van de onderliggende oorzaak.
Voor postoperatieve atelectase is preventie de beste aanpak. Narcose veroorzakende narcose veroorzakende narcosemiddelen moeten worden vermeden. Narcotica moeten spaarzaam worden gebruikt omdat zij de hoestreflex onderdrukken. Vroege ambulantie en het gebruik van stimulerende spirometrie zijn belangrijk. Moedig de patiënt aan om te hoesten en diep te ademen. Vernevelde bronchusverwijders en vochtigheid kunnen helpen secreties vloeibaar te maken en de verwijdering ervan te vergemakkelijken. In het geval van lobaire atelectase helpt krachtige fysiotherapie van de borstkas vaak om de ingeklapte long weer uit te zetten. Wanneer deze pogingen niet binnen 24 uur succes hebben, kan een flexibele vezeloptische bronchoscopie worden uitgevoerd.
Voorkomen van verdere atelectase houdt in (1) de patiënt in een zodanige houding te plaatsen dat de niet-aangedane zijde afhankelijk is om een verhoogde drainage van het getroffen gebied te bevorderen, (2) krachtige fysiotherapie voor de borstkas te geven, en (3) de patiënt aan te moedigen te hoesten en diep te ademen.
Patiënten kunnen nasotracheale afzuiging nodig hebben als atelectase terugkomt. Dit geldt met name voor patiënten met neuromusculaire aandoeningen en een slechte hoest.
Therapie met een breedspectrumantibioticum wordt gestart en aangepast indien een specifiek pathogeen uit sputummonsters of bronchiale afscheidingen wordt geïsoleerd.
Postoperatieve atelectase wordt behandeld met adequate zuurstoftoediening en re-expansie van de longsegmenten. Aanvullende zuurstof moet worden getitreerd om een arteriële zuurstofsaturatie van meer dan 90% te bereiken.
Een ernstige hypoxemie die gepaard gaat met ernstige ademnood moet leiden tot intubatie en mechanische ondersteuning. Intubatie zorgt niet alleen voor oxygenatie en ondersteuning van de beademing, maar biedt ook toegang voor het uitzuigen van de luchtwegen en vergemakkelijkt het uitvoeren van bronchoscopie, indien nodig. De positieve drukventilatie en de grotere getijdevolumes kunnen helpen om ingeklapte longsegmenten weer uit te zetten.
Continue positieve luchtwegdruk die via een neuscanule of facemasker wordt toegediend, kan ook doeltreffend zijn om de oxygenatie te verbeteren en de ingeklapte long weer uit te zetten.
Breedspectrumantibiotica moeten worden voorgeschreven als er aanwijzingen zijn voor infectie, zoals koorts, nachtelijk zweten of leukocytose, omdat secundaire atelectase gewoonlijk geïnfecteerd raakt, ongeacht de oorzaak van de obstructie. Obstructie van een belangrijke bronchus kan hevig hoesten of puffen veroorzaken. Antitussieve therapie vermindert de hoestreflex en kan verdere obstructie veroorzaken. Daarom moet het worden vermeden.
Fiberoptische bronchoscopie is vaak nodig voor de diagnose, vooral als een endobronchiale laesie wordt gesuggereerd. Deze procedure heeft een beperkte rol in de behandeling van postoperatieve atelectase. Fiberoptische bronchoscopie is niet effectiever dan standaard thoraxfysiotherapie, diep ademhalen, hoesten en uitzuigen van patiënten die geïntubeerd zijn. Daarom moeten eenvoudige en standaard beademingstherapietechnieken worden toegediend aan patiënten die spontaan beademd worden of patiënten aan mechanische beademing. Fiberoptische bronchoscopie moet worden gereserveerd voor die situaties waarin fysiotherapie van de borstkas gecontra-indiceerd is (b.v. trauma van de borstkas, geïmmobiliseerde patiënt), slecht wordt verdragen, of niet succesvol is.
Gewiekte toepassing van perioperatieve analgesie is een essentiële aanvulling, die patiënten in staat stelt diep te ademen, krachtig te hoesten, en deel te nemen aan fysiotherapie manoeuvres van de borstkas. Bij patiënten met een onderliggende longaandoening is het gebruik van epidurale analgesie een zeer effectieve pijnbestrijdingsmaatregel, die een agressieve thoraxfysiotherapie bevordert.
N -acetylcysteïne-aërosolen worden gewoonlijk toegediend in een poging om het opruimen van hardnekkige afscheidingen te bevorderen. Hun doeltreffendheid is echter niet gedocumenteerd. Bovendien kan N -acetylcysteïne acute bronchoconstrictie veroorzaken. Sommige clinici bevelen aan het gebruik ervan te beperken tot directe instillatie op het moment van fiberoptische bronchoscopie.
In een studie van niet-cysteuze fibrose bij kinderen die atelectase van infectieuze oorsprong hadden, leidde behandeling met DNase tot een snelle klinische verbetering die binnen twee uur werd waargenomen en een radiologische verbetering die binnen 24 uur werd gedocumenteerd. DNase kan een effectieve behandeling zijn voor infectieuze atelectase bij pediatrische patiënten met niet-cysteuze fibrose. Dergelijke gegevens bestaan niet voor volwassen patiënten, maar DNase zou ook bij volwassenen als therapieproef kunnen worden gebruikt.
Profylactische manoeuvres om de incidentie en de omvang van postoperatieve atelectase bij hoogrisicopatiënten te verminderen, moeten worden aangemoedigd. Deze technieken zijn diepe ademhalingsoefeningen, hoestoefeningen en stimulerende spirometrie. Voor een maximaal voordeel moeten profylactische maatregelen vóór de operatie worden aangeleerd en ingesteld en na de operatie regelmatig, om het uur, worden toegepast. Vroegtijdig ambuleren van patiënten na de operatie is even effectief als fysiotherapie.
Kato et al rapporteerden over het gebruik van de RTX-ademhalingsmachine voor uitgebreide atelectase bij oudere patiënten. De patiënten werden in de laterale decubituspositie geplaatst. De RTX-ademhalingsmachine bleek een nuttig hulpmiddel te zijn om achtergebleven sputum bij oudere patiënten op te ruimen.