Atelectasis Treatment & Management

Jelektaza zrazikowa jest częstym problemem spowodowanym przez różne mechanizmy, w tym niedodmę resorpcyjną spowodowaną niedrożnością dróg oddechowych, niedodmę bierną spowodowaną hipowentylacją, niedodmę kompresyjną spowodowaną rozdęciem brzucha oraz niedodmę adhezyjną spowodowaną zwiększonym napięciem powierzchniowym. Brakuje badań opartych na dowodach naukowych dotyczących postępowania w niedodmie płatowej. Ocena bronchogramów powietrznych na radiogramie klatki piersiowej może być pomocna w określeniu, czy niedrożność dróg oddechowych jest proksymalna czy dystalna. Fizjoterapia klatki piersiowej, nebulizowana dornase alfa (DNase) i ewentualnie bronchoskopia fiberoskopowa mogą być pomocne u chorych z zatkaniem dróg oddechowych śluzem. W niedodmie biernej i adhezyjnej, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe może być użytecznym uzupełnieniem leczenia.

Fiberoskopia bronchoskopowa może mieć znaczenie w zarządzaniu. W jednym z badań bronchoskopia umożliwiła rozpoznanie stopnia obturacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego i jej przyczyn we wszystkich przypadkach. Pojedyncza bronchoskopia fiberoskopowa ssąca prowadziła do normalizacji i sprzyjała dodatniej dynamice w 76% wszystkich przypadków (57 chorych). Powtórna sanacja endoskopowa w pierwszych dwóch dobach była konieczna u 25 chorych (25,3%) z nierozwiązaną lub nawracającą niedodmą. Skuteczność drugich badań wyniosła do 84%. Większość pacjentów z nierozwiązaną lub nawracającą niedodmą miała poważny uraz klatki piersiowej. W tych przypadkach krew była widoczna głównie przez światło drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Dlatego, gdy sugeruje się mechanicznie niedrożne oskrzele, a kaszel lub odsysanie nie przynoszą rezultatu, należy wykonać bronchoskopię.

Niefarmakologiczne metody leczenia poprawiające kaszel i usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych obejmują fizjoterapię klatki piersiowej, w tym drenaż ułożeniowy, wstrząsanie i wibrację ścian klatki piersiowej oraz technikę wymuszonego wydechu (tzw. huffing). Zwiększone oczyszczenie dróg oddechowych oceniane na podstawie charakterystyki plwociny (tj. objętości, masy, lepkości) oraz oczyszczenie płuc z radioaerozolu wskazują, że długoterminowa skuteczność tych technik w porównaniu z samym kaszlem bez wspomagania nie jest znana.

Leczenie niedodmy zależy od etiologii leżącej u jej podłoża. Leczenie ostrej niedodmy, w tym pooperacyjnego zapadania się płuc, wymaga usunięcia przyczyny.

W przypadku niedodmy pooperacyjnej najlepszym podejściem jest zapobieganie. Należy unikać środków anestetycznych związanych z narkozą po znieczuleniu. Leki narkotyczne powinny być stosowane oszczędnie, ponieważ osłabiają one odruch kaszlowy. Ważne jest wczesne poruszanie się i stosowanie spirometrii bodźcowej. Należy zachęcać pacjenta do kaszlu i głębokiego oddychania. Nebulizowane leki rozszerzające oskrzela i wilgoć mogą pomóc w upłynnieniu wydzieliny i ułatwić jej usunięcie. W przypadku niedodmy zrazikowej energiczna fizjoterapia klatki piersiowej często pomaga w ponownym rozprężeniu zapadniętego płuca. Jeśli te wysiłki nie przyniosą rezultatu w ciągu 24 godzin, można wykonać giętką bronchoskopię fiberoskopową.

Zapobieganie dalszej niedodmie polega na (1) ułożeniu pacjenta w takiej pozycji, aby strona nieobjęta niedodmą była zależna, co sprzyja zwiększonemu drenażowi obszaru dotkniętego niedodmą, (2) stosowaniu energicznej fizjoterapii klatki piersiowej oraz (3) zachęcaniu pacjenta do kaszlu i głębokiego oddychania.

Pacjenci mogą wymagać odsysania nosowo-tchawiczego w przypadku nawrotu niedodmy. Dotyczy to szczególnie pacjentów z chorobą nerwowo-mięśniową i słabym kaszlem.

Podejmuje się leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum działania i odpowiednio je modyfikuje, jeśli z próbek plwociny lub wydzieliny oskrzelowej zostanie wyizolowany określony patogen.

Pooperacyjną niedodmę leczy się odpowiednim natlenianiem i ponownym rozprężaniem segmentów płuc. Uzupełniający tlen należy miareczkować tak, aby osiągnąć nasycenie krwi tętniczej tlenem większe niż 90%.

Szerokie niedotlenienie związane z ciężką niewydolnością oddechową powinno prowadzić do intubacji i mechanicznego wsparcia. Intubacja nie tylko zapewnia utlenowanie i wsparcie wentylacyjne, ale także umożliwia dostęp do dróg oddechowych w celu ich odessania i ułatwia wykonanie bronchoskopii, jeśli jest to konieczne. Wentylacja pod dodatnim ciśnieniem i większe objętości oddechowe mogą pomóc w ponownym rozprężeniu zapadniętych segmentów płuc.

Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych dostarczane przez kaniulę nosową lub maskę twarzową może być również skuteczne w poprawie utlenowania i ponownym rozprężeniu zapadniętego płuca.

Antybiotyki o szerokim spektrum działania powinny być przepisane, jeśli obecne są dowody zakażenia, takie jak gorączka, nocne poty lub leukocytoza, ponieważ wtórna niedodma zwykle ulega zakażeniu niezależnie od przyczyny obturacji. Obturacja głównego oskrzela może powodować silne świsty lub kaszel. Leczenie przeciwkaszlowe zmniejsza odruch kaszlowy i może powodować dalszą obturację. Dlatego też należy jej unikać.

Do rozpoznania często wymagana jest bronchoskopia fiberoskopowa, szczególnie jeśli sugeruje się obecność zmian wewnątrzoskrzelowych. Procedura ta ma ograniczoną rolę w leczeniu niedodmy pooperacyjnej. Bronchoskopia fiberoskopowa nie jest bardziej skuteczna niż standardowa fizjoterapia klatki piersiowej, głębokie oddychanie, kaszel i odsysanie u pacjentów, którzy są zaintubowani. Dlatego proste i standardowe techniki terapii oddechowej powinny być stosowane u chorych, którzy wentylują się spontanicznie lub u chorych poddanych wentylacji mechanicznej. Bronchoskopia fiberoskopowa powinna być zarezerwowana dla sytuacji, w których fizjoterapia klatki piersiowej jest przeciwwskazana (np. uraz klatki piersiowej, unieruchomiony pacjent), źle tolerowana lub nieskuteczna.

Rozsądne stosowanie analgezji okołooperacyjnej jest istotnym uzupełnieniem, pozwalającym pacjentom na głębokie oddychanie, silny kaszel i udział w manewrach fizjoterapii klatki piersiowej. U pacjentów z chorobą płuc zastosowanie analgezji zewnątrzoponowej jest bardzo skutecznym środkiem kontroli bólu, wspomagającym agresywną fizjoterapię klatki piersiowej.

Aerozole N -acetylocysteiny są powszechnie podawane w celu ułatwienia usuwania zalegającej wydzieliny. Jednak ich skuteczność nie została udokumentowana. Ponadto, N -acetylocysteina może powodować ostre zwężenie oskrzeli. Niektórzy klinicyści zalecają ograniczenie jej stosowania do bezpośredniego podawania w czasie bronchoskopii fiberoptycznej.

W badaniu dotyczącym włóknienia niecystycznego u dzieci, które miały niedodmę pochodzenia infekcyjnego, leczenie DNazą prowadziło do szybkiej poprawy klinicznej obserwowanej w ciągu dwóch godzin i poprawy radiologicznej udokumentowanej w ciągu 24 godzin. DNaza może być skutecznym lekiem w leczeniu niedodmy infekcyjnej u dzieci z włóknieniem niecystycznym. Takie dane nie istnieją dla pacjentów dorosłych, ale DNaza mogłaby być stosowana jako próba terapii również u dorosłych.

Należy zachęcać do stosowania profilaktycznych manewrów zmniejszających częstość występowania i wielkość niedodmy pooperacyjnej u chorych z grupy wysokiego ryzyka. Do technik tych należą ćwiczenia głębokiego oddychania, ćwiczenia kaszlu oraz spirometria bodźcowa. Aby uzyskać maksymalne korzyści, należy nauczyć i wdrożyć działania profilaktyczne przed operacją, a po operacji stosować je regularnie, co godzinę. Wczesne poruszanie się pacjentów po operacji jest równie skuteczne jak fizykoterapia.

Kato i wsp. opisali zastosowanie respiratora RTX w przypadku rozległej niedodmy u pacjentów w podeszłym wieku. Pacjenci zostali ułożeni w pozycji bocznej odleżynowej. Respirator RTX uznano za przydatne narzędzie do usuwania zatrzymanej plwociny u pacjentów w podeszłym wieku.